围术期抗结核并一期病灶清除加髋关节置换术治疗髋关节结核的临床结局评价

围术期抗结核并一期病灶清除加髋关节置换术治疗髋关节结核的临床结局评价

张兴睿，丁慧勇

目的 探讨围术期抗结核并一期病灶清除加髋关节置换术治疗髋关节结核的临床效果。方法 以我院2008年1月—2014年10月收治的100例髋关节结核为研究对象，均接受围术期抗结核治疗。术前红细胞沉降率及C-反应蛋白达标后行一期病灶清除加髋关节置换术治疗，术后继续抗结核治疗12～18个月。术后平均随访18个月，观察手术情况及结核复发率，比较术前1 d及术后3个月髋关节疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)和术前1 d及末次随访时髋关节Harris评分。结果 本组手术切口均一期愈合；术后3个月及末次随访时VAS评分均较术前1 d明显下降(F=26.025，P=0.000)。末次随访时患者髋关节Harris各维度评分及总评分较术前1 d均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.01)。随访终点，髋关节功能恢复优良率90.00%，结核复发率12.00%。结论 围术期抗结核并一期病灶清除加髋关节置换术治疗髋关节结核能明显减轻患者髋关节疼痛，改善髋关节功能。

结核,骨关节；抗结核药；外科手术；关节成形术,置换,髋

髋关节结核在骨关节结核中较常见，由于早期髋关节结核临床表现、影像学表现不典型，多数患者确诊时已处于疾病晚期，表现为髋关节僵硬，致残率高[1]。目前临床对于晚期髋关节结核以抗结核治疗加病灶清除手术为主，抗结核药物干预是基础，外科手术彻底清除病灶是关键[2]。既往手术治疗晚期髋关节结核以病灶清除、髋关节融合术为主，虽能有效缓解患者症状，但对患者髋关节功能恢复效果不明显。全髋关节置换术不仅能解除患者髋关节疼痛，而且利于肢体功能恢复，故一期病灶清除加全髋关节置换术逐渐成为髋关节结核手术治疗的主要术式[3-4]。但临床仍有部分患者术后结核复发，研究发现围术期抗结核治疗对手术效果影响明显。本研究对髋关节结核患者采用围术期抗结核并一期病灶清除加髋关节置换术治疗，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①影像学、病理学等检查证实为活动性髋关节结核；②有结核中毒表现，红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)升高；③年龄18岁以上，髋关节活动受限且伴疼痛；④患者知情并同意行本研究治疗；⑤病历资料完整。排除标准：①抗结核干预无效；②肝肾功能、凝血功能严重障碍；③多关节结核，长时间应用类固醇类药物；④有其他手术禁忌证。

1.2 纳入对象 选择我院2008年1月—2014年10月收治的髋关节结核100例，其中男67例，女33例；年龄34～68(50.3±5.1)岁；病程0.5～4.0(1.2±0.3)年；发病部位：左髋42例，右髋58例；结核分期：Ⅲ期40例，Ⅳ期60例。所有患者术前均不可独立行走，其中双拐帮助下行走65例，卧床者28例，手杖帮助下行走7例。影像学检查显示股骨头坏死，部分患者伴关节积脓。合并肺结核6例,脊柱结核3例。术前ESR升高(62.16±10.47)mm/h，CRP升高(35.57±3.78)mg/L。术前低蛋白血症13例，严重贫血4例。

1.3 治疗方法

1.3.1 围术期抗结核治疗：所有患者术前接受肝肾功能、血常规、影像学等相关检查，根据检查结果评估病情并制定治疗方案。所有患者术前给予抗结核治疗2～6周，平均4周。方案：利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，异烟肼0.3 g，每日1次口服；链霉素0.75 mg每日1次肌内注射。对低蛋白血症和贫血者给予营养支持，待ESR、CRP达标，血清白蛋白≥30 g/L时手术。术后均继续予上述抗结核方案治疗4个月，第5～8个月变为吡嗪酰胺单独使用，第9～18个月则给予异烟肼+利福平，术后抗结核干预共12～18个月，期间动态观察患者肝肾功能。

1.3.2 手术治疗：所有患者术前ESR和CRP达标后行一期病灶清除加髋关节置换术。取患侧卧位，于髋关节外侧约12 cm处做一切口，经大转子后侧1/3至股骨侧；筋膜张肌显露后顺其后侧锐性分离。大粗隆、臀中肌显露后前牵阔筋膜张肌、后牵臀中肌；臀中肌、阔筋膜张肌间隙锐性分离至髋关节。利用拉钩显露解剖间隙，大转子前下剥离股外侧肌起点；关节囊行T型切口，外旋患肢将股骨头脱出髋关节；对股骨小粗隆上缘0.5～1.0 cm股骨颈截骨，切除股骨头、股骨颈、关节囊、滑膜组织，将髋臼盂唇、臼窝内软组织、炎性组织、死骨清除并送检。髋臼扩大至臼窝底以彻底清除病灶，后将髋臼假体植入(并安装假体内衬)；股骨扩髓后股骨假体、股骨头植入。切口冲洗后局部应用异烟肼注射液4 ml、链霉素注射液2 g，留置引流管后切口缝合。

1.4 观察指标 所有患者术后平均随访18个月，观察记录手术时间、术中出血量、切口一期愈合率等手术情况，术后定期复查肝功能、ESR及CRP水平。术前1 d及术后3个月行髋关节疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale， VAS)，术前1 d及末次随访时行髋关节Harris评分。髋关节Harris评分包括疼痛、关节活动度、功能、畸形四大维度，总分100分，优为90分及以上，良为80～89分，可为70～79分，差为70分以下。根据末次随访结果统计患者髋关节功能恢复优良率及髋关节结核复发率，X线检查发现有假体松动、脱位等现象视为结核复发[4]。

2 结果

2.1 手术情况 本组手术时间58～160 min，平均90.8 min；术中出血量380～2250 ml，平均750.5 ml。切口均一期愈合，术中无血管神经损伤发生。

2.2 VAS评分变化 本组术前1 d VAS评分为(7.35±1.98)分，术后3个月为(3.64±1.57)分，末次随访为(0.85±0.40)分。术后随访时VAS评分均较术前明显下降(F=26.025，P=0.000)。

2.3 Harris评分变化 末次随访时患者髋关节Harris各维度评分及总评分较术前均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。末次随访，髋关节功能恢复优者57例，良者33例，可者10例，差者0例，优良率90.00%。

2.4 结核复发情况 本组末次随访临床治愈88例(88.00%)，复发12例(12.00%)，其中术前低蛋白血症5例，严重贫血1例。12例复发患者均于术后13～16个月自行停止抗结核治疗后结核复发，其中8例及时回院复诊处理后好转，另外4例拒绝抗结核化疗及再次手术，后失访。

表1 髋关节结核100例治疗 前后髋关节Harris评分比较，分)

3 讨论

髋关节结核确诊后需早期治疗[5]。目前公认的活动期髋关节结核治疗方案为在围术期抗结核治疗基础上予一期病灶清除手术治疗，先通过利福平、异烟肼等化疗药物清除患者体内结核杆菌，控制病情进展，为手术创造条件，也为避免术后复发提供保障[6]。既往认为，一期病灶清除术需保证术前血ESR水平<40 mm/h，40～85 mm/h为手术相对禁忌证，而>85 mm/h则为手术绝对禁忌证[7]。对于晚期髋关节结核患者来说，术前应通过抗结核治疗降低血ESR、CRP水平[8-9]。本组术前予抗结核治疗后血ESR、CRP水平较治疗前明显下降，为一期病灶清除加髋关节置换术创造了条件。此外，除血ESR水平外，骨破坏严重程度、免疫功能低下与否等也关系到一期病灶清除加髋关节置换术是否可行[10]。本研究患者经围术期抗结核并一期病灶清除加髋关节置换术治疗后，切口一期愈合率高达100.00%，术后血ESR、CRP水平显著下降，无并发症发生，安全性高；末次随访VAS评分较术前明显降低，Harris各维度评分及总评分较术前均明显升高，髋关节功能恢复优良率高达90.00%。表明围术期抗结核并一期病灶清除加髋关节置换术治疗，能明显缓解患者疼痛症状及促进髋关节功能的恢复，与邓辉等[10]、黄迅悟等[11]研究结果基本一致。有研究表明，ESR水平关系到髋关节结核病情发展，但其水平对术后髋关节功能改善影响不大[12-13]。

本研究末次随访发现结核复发12例(12.00%)。结核属于慢性疾病，大部分患者就诊时会出现不同程度的贫血、低蛋白血症，机体营养状况差，免疫功能低下，增加术后结核复发的概率[14]。为此术前需通过补充蛋白质等干预措施改善机体营养状态，增强机体免疫功能，以避免或减少术后结核的复发，通常情况下术前应使血白蛋白达35 g/L以上，血红蛋白达100 g/L以上。此外，笔者认为术中彻底清除病灶是保证术后病灶无复发的关键，术后抗结核干预是保障；若手术操作人员对解剖相关知识不了解，术前患者病情评估不佳，可能增加术中病灶清除不彻底的发生率，导致术后结核复发[15-16]。髋关节结核患者的抗结核治疗需贯穿始终[17]，但临床实际中受患者依从性等的影响，术后抗结核干预不规范，进而导致结核复发。

综上，围术期抗结核并一期病灶清除加髋关节置换术治疗髋关节结核安全有效，能明显减轻患者髋关节疼痛及改善髋关节功能。本研究不足之处在于未设置对照组，随访时间短，尚需进一步研究。

[1] 邓海源.24例髋关节结核的诊断及治疗体会[J].中国医师杂志,2011,13(4):526-527.

[2] 王永清,毕红宾,赵志辉,等.晚期活动性全髋关节结核一期病灶清除全髋关节置换术的中远期疗效[J].中华骨科杂志,2013,33(9):895-900.

[3] 张晓岗,任姜栋,曹力,等.一期全髋关节置换术治疗晚期活动性髋关节结核[J].中华骨科杂志,2013,33(1):8-13.

[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学[M].3版．北京：人民军医出版社，2005:1294-1299.

[5] 张磊,黎昕,朱文丰,等.髋关节结核的CT、MRI诊断[J].中国CT和MRI杂志,2009,7(4):61-63.

[6] 李长军,吴邦耀,周续祥,等.全髋关节置换术重建晚期髋关节结核功能13例[J].武警医学,2012,23(2):161-162.

[7] 张春浩,邢叔星.髋关节结核手术治疗12例[J].解剖与临床,2011,16(5):440,封3.

[8] 缪晓刚,吴超,赵巍,等.全髋关节置换术在活动期髋关节结核治疗中的近期疗效观察[J].中华关节外科杂志(电子版),2013,7(5):627-630.

[9] 沈灏,王俏杰,张先龙,等.晚期髋关节结核的非骨水泥全髋关节置换[J].中华医学杂志,2012,92(35):2456-2459.

[10]邓辉,梁大伟,杨毅,等.Ⅰ期全髋关节置换术治疗晚期髋关节结核的疗效分析[J].中华骨与关节外科杂志,2015,8(5):408-411.

[11]黄迅悟,冯会成,孙继桐,等.活动性髋关节结核一期病灶清除全髋关节置换28例报告[J].中华骨科杂志,2013,33(5):495-500.

[12]Wang Y, Wang J, Xu Z,etal. Total hip arthroplasty for active tuberculosis of the hip[J].Int Orthop, 2010,34(8)：1111-1114.

[13]高建国,李硕,岳世元,等.红细胞沉降率对髋关节结核手术愈后的影响[J].河北医科大学学报,2015,36(7):783-786.

[14]Rajsekaran S, Vijay K, Shetty A P. Single-stage closing-opening wedge osteotomy of spine to correct severe post-tubercular kyphotic deformities of the spine: a 3-year follow-up of 17 patients[J].Eur Spine J, 2010,19(4):582-592.

[15]谭钢,罗磊,杨静,等.3664例全髋关节置换术相关危险因素分析[J].中国矫形外科杂志,2011,19(17):1431-1434.

[16]陈建明,庄颖,张成程,等.颈胸交界处椎体结核的个性化手术治疗策略[J].解放军医药杂志,2013,25(10):70-72.

[17]鲁中荣,汪静,王高阳,等.右髋关节结核全髋置换术后随访五年一例[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(22):6853-6854.

Evaluation of the Clinical Outcomes of Hip Joint Tuberculosis Treated by Peroperative Period Antituberculous Therapy Combined with One-stage Debridement and Total Hip Replacement

ZHANG Xing-rui1, DING Hui-yong2

(1. Department of Orthopedic Surgery, the First People's Hospital of Yi Autonomous Prefecture of Liangshan, Yi Autonomous, Sichuan 615000, China; 2. Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830001, China)

Objective To investigate clinical effect of peroperative period antituberculous therapy combined with one-stage debridement and total hip replacement in treatment of hip joint tuberculosis. Methods A total of 100 patients with hip joint tuberculosis admitted between January 2008 and October 2014 were recruited in this study, and were treated with peroperative period antituberculous therapy. One-stage debridement and total hip replacement were given after preoperative levels of erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) were up to the standard. All patients received antituberculous therapy continuously for 12-18 months, and were followed up for average 18 months after the operation. Operative conditions and recurrence rate of tuberculosis were observed, visual analogue scale (VAS) scores of hip joint pain on preoperative 1 d and postoperative 3 months, and Harris scores of hip joint on preoperative 1 d and at the last follow-up were compared. Results All operative incisions were primary healing. VAS scores in postoperative 3 months and at the last follow-up were significantly lower than those on preoperative 1 d (F=26.025,P=0.000). At last follow-up, the Harris score of hip joint and the total score were significantly higher than those on preoperative 1d (P<0.01). At the end of follow-up, the excellent and good rate of hip functional recovery was 90.00%, and the recurrence rate of tuberculosis was 12.00%. Conclusion Peroperative period antituberculous therapy combined with one-stage debridement and total hip replacement in treatment of hip joint tuberculosis can significantly decrease hip pain and improve the hip function.

Tuberculosis, osteoarticular; Antituberculous drugs; Surgery; Arthroplasty, replacement, hip

四川省卫生厅科研资助项目(120391)

615000 四川 凉山彝族自治州，凉山彝族自治州第一人民医院骨外科(张兴睿);830001 乌鲁木齐，新疆医科大学第二附属医院骨科(丁慧勇)

R529.2

A

1002-3429(2017)01-0013-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.005

2016-08-19 修回时间：2016-10-11)