肝癌继发布加综合征漏诊一例并文献复习

柯传庆

肝癌继发布加综合征漏诊一例并文献复习

柯传庆

目的 总结肝癌相关布加综合征(Budd-Chiari syndrom， BCS)的诊治经验，减少误漏诊。方法 回顾分析1例肝癌继发BCS漏诊病例资料，并复习相关文献。结果 患者因乏力、右下胸痛就诊外院，行腹部彩色多普勒超声(彩超)检查示：下腔静脉局限性狭窄，静脉回流不畅，结合临床诊断为肝硬化、BCS，未处理后经我院腹部CT检查发现肝右叶弥漫性癌、下腔静脉癌栓形成，结合肿瘤标志物等检查确诊为肝癌继发BCS，予放化疗，出现严重不良反应死亡。结论 BCS多继发于肝癌，而肝癌又可由BCS引发，二者可互为因果；当影像学检查发现BCS时应进一步筛查肝恶性肿瘤等背景疾病，避免误漏诊。

肝肿瘤；Budd-Chiari综合征；合并症；漏诊

布加综合征(Budd-Chiari syndrom， BCS)是因肝静脉和(或)下腔静脉受阻，致静脉回流障碍和血液淤积，所引起的临床综合征。BCS多数合并其他疾病或由其他疾病引起，易漏诊。我科近期收治1例肝癌继发BCS，病初漏诊肝癌，以致延误诊断2月余，确诊后短期内死亡，现分析漏诊原因如下。

1 病例资料

男，69岁。因乏力、右下胸痛2个月入院。患者2个月前开始出现全身乏力、右下胸痛，呈持续性隐痛，无放射痛，因不影响正常生活未就诊。一个半月前在某市级医院就诊，胸部X线检查未见异常，腹部彩色多普勒超声(彩超)检查示：肝硬化征象，肝左叶增大，下腔静脉局限性狭窄，静脉回流不畅。超声报告：肝硬化，BCS。未行特殊处理，上述症状日渐加重，来我院进一步诊治。有慢性乙型病毒性肝炎病史20多年，6年前外院彩超检查示肝硬化，间断服用阿德福韦酯抗病毒治疗，定期复查肝功能、甲胎蛋白(AFP)及乙型肝炎病毒(HBV)-DNA均无异常。本次起病后无畏寒发热、心慌胸闷、恶心呕吐、腹痛腹泻等，饮食一般，体重下降1 kg，二便正常。查体：体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压124/86 mmHg，疼痛数字分级法(NRS)评分2～3分。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，未见腹壁静脉曲张，无压痛，肝右锁骨中线肋下1.5 cm可触及，质地偏硬、表面平、边缘清、轻压痛，脾肋下未触及，肝区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无凹陷性水肿。查血白细胞9.1×109/L，红细胞3.39×1012/L，血红蛋白114 g/L，血小板119×109/L；丙氨酸转氨酶41.3 U/L，天冬氨酸转氨酶75.4 U/L，总胆红素20.0 μmol/L，总蛋白75.9 g/L，白蛋白30.9 g/L，γ-谷氨酰转移酶300.4 U/L，碱性磷酸酶184.7 U/L，乳酸脱氢酶260.9 U/L；尿素2.7 mmol/L，肌酐101 μmol/L；血糖4.6 mmol/L；肝炎病毒血清标志物：HBV(+)，HBV-DNA 1.52×103U/ml；肿瘤标志物：AFP>1210 μg/L，癌胚抗原(CEA)3.4 μg/L，癌抗原(CA)199 394.6 U/ml，CA15-3 113.5 U/ml，CA125 102.5 U/ml。腹部CT检查示：肝右叶密度减低，左叶肥大呈舌状，肝表面可见新月形低密度影，增强扫描动脉期肝右叶可见多发小结节强化，静脉期及延时期肝右叶密度低，肝左叶呈快进快出表现，下腔静脉可见充盈缺损。CT报告：肝右叶弥漫性癌，下腔静脉癌栓形成，肿瘤显示静脉供血(图1)。胸部CT检查示：双肺未见异常，但疑似多个椎体骨质改变；脊柱MRI检查示：第6～7胸椎椎体骨质破坏，考虑骨转移；第2～5胸椎可疑转移。正电子X线计算机断层显像示肝硬化、原发性肝癌伴骨和腹腔淋巴结转移。经多学科会诊，临床诊断：弥漫性肝癌继发BCS，骨及腹腔淋巴结多发转移。

图1 肝癌继发布加综合征漏诊患者CT检查所示

1a.平扫见肝右叶呈弥漫性稍低密度改变，肝左叶肥大;1b.增强扫描动脉期见肝右叶呈斑片状不均匀强化，下腔静脉变窄，充盈缺损

由于CT检查提示肿瘤静脉供血，暂不考虑肝动脉化疗栓塞，故先行第6～7胸椎放疗，建议联合索拉菲尼或细胞因子诱导的杀伤细胞和生物治疗。入院后第4日开始行第6～7胸椎癌转移灶γ刀治疗，30 Gy/10 F，每日1次，疗程结束后复查血常规和肝肾功能基本正常。第16日开始行卡培他滨1000 mg每日2次化疗，连续14 d。入院后第30日1周期化疗结束，患者感剑突下持续胀痛，食欲减退，精神差，乏力，复查血白细胞3.9×109/L，血红蛋白97 g/L，血小板54×109/L，丙氨酸转氨酶89 U/L，天冬氨酸转氨酶135.6 U/L，总胆红素65.1 μmol/L，直接胆红素27.2 μmol/L，白蛋白29 g/L，尿素13.2 mmol/L，肌酐137.8 μmol/L，予对症治疗。3 d后在患者家属强烈要求下行肝脏γ刀治疗，计划39 Gy/13 F，每日1次。治疗后4 d患者剑突下疼痛加剧，NRS评分4～5分；7 d后出现恶心，巩膜黄染，腹部膨胀，全身明显乏力，复查血白细胞2.3×109/L，血红蛋白83 g/L，血小板44×109/L，丙氨酸转氨酶113 U/L，天冬氨酸转氨酶140.7 U/L，总胆红素124.9 μmol/L，直接胆红素71.6 μmol/L，间接胆红素53.4 μmol/L，白蛋白25.8 g/L。中止放疗，辅以中药调理。入院第46日患者因突发消化道大出血死亡。

2 讨论

2.1 发病机制 BCS是指肝静脉和(或)下腔静脉上段发生狭窄或闭塞，静脉回流受阻，导致淤血性门静脉高压和(或)下腔静脉高压症候群[1-2]。多数情况下BCS为肝静脉和下腔静脉病变同时存在[3]。但本病确切病因尚不明确，有研究指出先天性解剖学异常、先天性血管畸形、血管壁病变、血液高凝状态、腔内非血栓性阻塞等是主要病因[4]；还有研究指出，肝肾等腹腔恶性肿瘤直接压迫、侵犯或静脉癌栓形成是导致本病发生的重要因素[3]。本例系肝炎后肝硬化，6年后发展为肝癌，肝癌晚期静脉癌栓形成，导致BCS；而BCS患者由于肝脏长期淤血，肝细胞缺氧坏死，又增加了肝细胞癌变的敏感性[5]。因此二者可互为因果，但后者较少见。Shrestha[6]报道BCS患者中肝癌的发生率仅为4.6%～47.0%。

2.2 临床特征 BCS在我国黄河、淮河中下游地区为一种常见病，山东、河南以及农村和经济落后地区多发[7-8]。本病以青壮年多发，男性患者多于女性。BCS患者早期一般无症状，随着病情进展可出现腹胀、腹痛、肝脾增大、胸腹壁和下肢静脉曲张、门静脉高压、上消化道出血、下肢水肿、皮肤溃疡、色素沉着、肝静脉回流障碍性肝硬化及腹腔积液等[9]。本病症状和体征与肝硬化类似，易误诊[10-11]。

事实上单纯BCS较少，多继发于肝癌，以肝癌表现为特征，随着病情进展，门静脉、肝静脉或下腔静脉癌栓形成，导致后期BCS发病；临床亦可见BCS继发肝癌者，由于静脉回流受阻和肝脏淤血，肝细胞广泛坏死、充血、纤维化、肝硬化，致肝细胞增生和恶变的敏感性增加，导致肝癌形成。本例20年前患有慢性乙型病毒性肝炎，6年前外院彩超检查示肝硬化，6年后终发展为肝癌，基本符合肝病的转归。本例继发BCS系肝癌晚期静脉癌栓形成所致，但在BCS诊断明确的基础上漏诊主要疾病肝癌，应引起临床医师的重视和反思。

2.3 鉴别诊断 就肝癌和单纯的BCS而言，影像学和实验室检查特别重要，二者异同较多，要鉴别肝癌继发BCS还是BCS继发肝癌，则需详细了解病史并结合相关医技检查结果。BCS主要诊断方法有超声、CT、MRI、数字血管造影等。①彩超最为常用，可探及肝静脉和下腔静脉形态、直径、狭窄和阻塞的部位及范围，以及有无血栓形成等。BCS患者彩超检查表现为肝实质呈不均质回声，血管呈均匀或局限性狭窄，远端管腔淤血扩张，生理搏动消失，管壁僵硬，管腔内彩色血流，血流频谱形态平直，呈高速湍流，狭窄处血流速度增快，诊断正确率为90%～95%[12-13]。对于肝癌，彩超检查现仅作为初查或筛查方法。②BCS患者CT特征性表现为肝叶斑片状不规则低密度影，增强扫描肝中央出现斑片状强化，周边呈低密度，延迟期趋于均匀，整个肝脏呈等密度，下腔静脉肝段闭塞，椎旁静脉丛增粗，肝尾叶增大[14]。肝癌CT表现多样化，本例显示肝内多发结节，呈不均匀强化，下腔静脉充盈缺损，为肝癌继发BCS提供最直接的诊断依据。③数字血管造影对BCS的诊断则更为准确，在显示病变全貌的同时还可行分型诊断，对制定治疗方案有重要的参考意义，确诊率达100%。④肝穿刺活检对肝癌有重要的诊断价值，但BCS患者少用。⑤AFP、CA199等肿瘤标志物检测对BCS的诊断缺乏特异性，仅可作为合并肝癌者的早期筛选检查[15]。

2.4 临床预后 BCS预后与多种因素有关，单纯的BCS患者生存期较长，无症状者嘱长期随访即可，有症状者应早期治疗以改善预后。BCS继发肝癌是影响患者预后的重要因素，平均生存时间为58个月[16-17]；而肝癌继发BCS者生存期还要短些。本例仅生存3.5个月，短时间内死亡与抗肿瘤治疗强度过大导致骨髓抑制和肝功能损害有关。

2.5 漏诊原因 临床单纯BCS患者少见，继发者多见，且部分患者症状不典型。本例为典型的原发性肝癌，因晚期静脉癌栓形成继发BCS，胸痛是肝外表现，未引起接诊医师重视，以致延误肝癌的诊断。

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330002 南昌，解放军94医院肿瘤科

R735.7；R575

B

1002-3429(2017)01-0028-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.010

2016-09-12 修回时间：2016-11-18)