腿痹的源流及相关历史文献复习

2017-02-19 11:03李满意娄玉钤
风湿病与关节炎 2017年1期
关键词:腰腿痛风湿病下肢

李满意+娄玉钤

【摘 要】 腿痹为肢体痹之一,是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。历史上对于腿痹相关论述较为凌乱,通过对腿痹文献的整理和研究,包括腿痹的病名、腿痹的病因病机、历代医家对腿痹的论述及腿痹的治疗等,以便能更清晰地认识腿痹,更好地应用于临床。

【关键词】 腿痹;下肢骨关节炎;不宁腿综合征;肢体痹;风湿病(痹病);虚邪瘀;三级痹病;文献

腿痹是以腿部疼痛、肿胀、酸困麻木,甚则肌萎畸形、不能行走为主要表现的风湿病。多因正虚邪侵,或勞损外伤而致瘀血阻络,筋骨失养所致。有些腿痹可连及髋、足[1]。腿痹为肢体痹之一[2],是风湿病的三级痹病[3-4]。历代文献对腿痹有丰富的记载。本文通过对腿痹的文献进行研究和系统梳理,以便能使腿痹理论更好地运用于临床。

1 腿痹的病名

古代文献中关于腿痹的论述多以症状出现于各论著中,对本病多以“腰腿痛”“腿肿疼”等表现进行描述。唐宋之前,多以“股”“胫”对“腿”进行论述;之后以腿论述较多,如宋·陈言《三因极一病证方论》所论“腿痹,缓纵不随”,元·朱丹溪所论“腰腿痛”“肩腿痛”等。明清之后对本病的论述逐渐丰富和完善,如清·傅山《傅青主男科》及张璐《张氏医通》专门论有“腿痛”。现代娄玉钤《中国风湿病学》首次完善“腿痹”理法方药。临床上依其发病特点,腿痹还有不同称谓。

1.1 股 痛 股,特指大腿。古代文献中的“股痛”就是指大腿疼痛,是本病主要表现之一。早在《阴阳十一脉灸经》中就论有“鱼股痛”。《黄帝内经》论有“腰股痛”。明·楼英《医学纲目》曰:“经云:肝有邪,其气留于两股。”孙文胤《丹台玉案》列有“股痛门”。《张氏医通》论有“大股痛”。股痛以临床表现为病名,应包含在本病之内。

1.2 胫痹(胫痛) 胫,指小腿。古代文献中的“胫痹”“胫痛”多指小腿部的痹痛,也是本病主要表现之一。魏晋·皇甫谧《针灸甲乙经》最早论有“胫痹”“胫痛”,曰:“膝外廉痛,不可屈伸,胫痹不仁。”《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》等也论有“胫痹不仁”“胫痛”等。胫痹作为病名,应包含在腿痹概念之内。

1.3 腿 痹 首见于《三因极一病证方论》,曰:“足少阳经为风寒暑湿流注,……腿痹,缓纵不随。”《立斋外科发挥》《古今医统大全》等也随其说提及“腿痹缓纵不随”;另外,《立斋外科发挥》《续名医类案》则论及“腿痹不仁”等;《证治准绳》提出“肩背腿痹,腰腿不随”。以上“腿痹”多作为症状和病机论述。娄多峰首次将“腿痹”作为病名提出,在《娄多峰论治痹病精华》中论有腿痹,并列有腿痹医案11例[5]。娄玉钤《风湿病诊断治疗学》首次把腿痹作为肢体痹之一进行论述[6];随后《中国风湿病学》最早独立章节对腿痹的定义、病因病机、辨证论治、调护预防等进行论述,完备其理法方药[7]。其后被多书所采用[1,8]。

1.4 腿 痛 腿痛是本病的最主要症状,文献中多以此症状来称呼本病。《傅青主男科》《张氏医通》专门论有腿痛。《神应经》《针灸聚英》《立斋外科发挥》《本草纲目》《针灸大成》《续名医类案》《类证治裁》《杂病广要》等也论有腿痛。根据疼痛的具体部位不同,腿痛又有不同的称谓:腿痛伴有腰痛,称为“腿腰痛”或“腰腿痛”,《诸病源候论》《普济本事方》《普济方》等论有腿腰痛;而《普济本事方》《丹溪心法》《景岳全书》《医宗金鉴》等论有腰腿痛。腿痛伴有膝痛,称为“腿膝痛”,如《古今医鉴》《不居集》等论有腿膝痛。腿痛连及足部,称为腿足痛(腿脚痛),如《临证指南医案》《经历杂论》论有腿足痛;《嵩崖尊生全书》论有腿脚痛。另外,《丹溪心法》《医学入门》等也论有“肩腿痛”等。因为腿痛是本病最主要的症状,故也成为历代文献对腿痹最常用的称呼,甚至相互通用。其实两者是有所不同的,腿痹虽然以腿痛为最主要症状,但还包括腿肿、重着、麻木等多种临床表现,因此有待进一步规范。

1.5 下肢痹 因为腿是指整个下肢,即髋以下、踝以上的部位,因此腿痹又称下肢痹。娄多峰最早在《痹证治验》中把痹病着于下肢部(腿部)者称之为“下肢部痹证”[9]。娄玉钤《中国痹病大全》把腿痛归为“下肢痹痛”论治[10]。《娄多峰论治痹病精华》则把腿痹归为“下肢痹病”论述。

2 腿痹的病因病机

本病早期以邪实为主,多由感受外邪,或劳损外伤等所致。日久病邪入里,甚或涉及脏腑,或年老体虚,筋骨失养,表现为虚证,或虚实夹杂之证。

2.1 感受外邪 久居冷湿之地,或涉水冒雨,身劳汗出等,感受寒湿之邪,寒凝湿滞,致经脉受阻;或因长夏湿热交蒸,感受其邪,湿热下注,阻遏经脉,痹阻于下肢,而发本病。如《三因极一病证方论》曰:“坐卧湿地,或为雨露所袭,……腿膝或肿。”“足少阳经为风寒暑湿流注,……腿痹,缓纵不随。”宋·杨倓《杨氏家藏方》曰:“经络寒湿,腿臂作痛,屈伸不能。”“风湿相搏,……手足冷痹,腰腿沉重。”明·解缙《永乐大典》引《风科集验方》曰:“风寒湿三气合而成痹,腿脚沉重。”董宿《奇效良方》曰:“风寒暑湿流注足三阳经,……两腿顽麻。”清·傅山《傅青主男科》曰:“腿痛,身不离床褥,伛偻之状可掬,乃寒湿之气侵也。”陈士铎《石室秘录》曰:“两腿酸痛……此湿气入于骨中。”李用粹《证治汇补》曰:“寒湿多侵于下,脚腿木重,足膝疼酸。”叶天士《临证指南医案》曰:“夫腿足痛,外感者,惟寒湿热风湿之流经入络。经云:伤于湿者,下先受之。”日·丹波元坚《杂病广要》曰:“寒湿所伤,身重体痛,……腰脚酸疼,腿膝浮肿。”

2.2 正气亏虚 先天禀赋不足,或房事不节,或年老体虚,致肝肾不足;或平素体虚,或产后久病等,致气血亏虚;或饮食内伤,脾运失健,气血生化乏源,精血不能濡养下肢腿部筋脉、关节,而发腿痹。《三因极一病证方论》曰:“肝肾脏虚,风湿进袭,流注腿膝,行步艰难。”“肝肾虚,为风寒湿毒所中,流注腿膝,历节疼痛,如锥刀锻刺,不可名状。”《杨氏家藏方》曰:“精血不足,腰脚缓弱,行步艰难,腿膝无力。”清·吴澄《不居集》曰:“三阴亏损而腿膝痛,此皆非外邪有余,实由肝肾不足所致也。”《临证指南医案》曰:“夫腿足痛,……内伤则不外肝脾肾三者之虚。”林佩琴《类证治裁》曰:“凡腰脊痠痿,绵绵作痛,并腿足痠软者,肾虚也。”凌绶曾《饲鹤亭集方》曰:“酒色所伤,寒湿所袭,肝肾两亏,腰腿疼痛,步履艰难。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰:“脾虚可令人腿疼,……至肝虚可令人腿疼。”

2.3 痰瘀气滞 跌仆外伤,慢性劳损,或久行久站,而致气血运行不畅,瘀血留滞而发腿肿痛;或情志不畅,气机不利,气血凝滞,而致腿痹;或产后劳损,气血不足,血行缓慢,下肢又为血脉之末,易致血脉瘀塞,而致腿痹;或痰饮内停,留滞经脉,腿部经脉闭阻,而致本病。清·许叔微《普济本事方》曰:“《病源》曰:腿腰痛者,或堕伤腰,是以痛。”宋代《太平惠民和剂局方》曰:“经络有湿痰死血,而见腿臂间有一二点作痛。”“风湿客于肾经,血脉凝滞,腰腿重疼,不能转侧。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰:“由于劳力伤损,腿骨麻疼。”《类证治裁》曰:“老人性急作劳,患腿痛。”《医学衷中参西录》曰:“当大怒之后,渐觉腿疼。”

综上所述,腿痹病因较多,但概括起来不外“虚邪瘀”[11]三个方面。本病病位在腿部,可连及髋足,与肝脾肾等脏腑关系密切。基本病机为腿部经络痹阻,筋骨失养。病性有虚有实,或虚实夹杂,实证多为寒湿、湿热、痰瘀等痹阻,虚证肝肾亏虚为主,肝郁脾虚为虚实夹杂之证。本病好发于肥胖者、久站久行者、年老者等,常因感受外邪及情志不畅、劳损外伤等而诱发加重。

3 腿痹的主要表现

“腿足伸屈不利。”(《备急千金要方》)“腰腿疼痛挛麻。”(《太平圣惠方》《普济方》)“腿紧不能久立。”(《脚气治法总要》)“腰腿肿刺痛。”(《圣济总录》)“腿并臂间发作不定。”(《普济本事方》)“足热腿冷疼,不能久立。”“腰腿手足不仁。”(《针灸资生经》《普济方》)“腰腿间寒湿作痛。”(《洪氏集验方》)“腿臂作痛,屈伸不能。”“腿膝麻痹、冷疼。”(《杨氏家藏方》)“两腿肿,行步艰难。”(《类编朱氏集验医方》《普济方》)“足胫两腿缓纵挛痛。”“腰腿脚膝痛。”“两腿肿满疼重。”“腰腿两脚疼重挛痛。”“腿膝酸疼,不可履地。”(《鸡峰普济方》)“腰背腿脚沉重,行步艰难。”(《东垣试效方》《普济方》)“两腿麻木沉重。”(《东垣试效方》)“腰脚撑腿痛。”(《永类钤方》《普济方》)“两腿痛甚,动则甚痛。”(《格致余论》《丹溪心法》《医学入门》)“风湿腰腿骨节疼痛。”(《丹溪心法》)“腰腿疼痛无力。”“腰膝髀连腿疼酸。”“腿膝连膝胫麻痹,屈伸难。”《普济方》“腿膝胫酸重。”(《神应经》《针灸聚英》《针灸大成》)“腿脚肿急筋挛。”(《奇效良方》)“腿酸痛,似痹。”(《立斋外科发挥》)“腰脊腿脚沉重。”(《医学纲目》)“两腿间忽一二点痛入骨,不可忍。”(《医学入门》)“腰腿沉重无力。”“腰脚、腿膝疼痛。”(《明医指掌》)“腰腿脚膝疼痛。”(《万病回春》)“腰腿遍身疼痛。”(《寿世保元》)“两腿痛,动则更甚。”(《古今名医荟萃》)“腰腿肩背手足疼痛。”“腰腿筋骨痛。”(《傅青主男科》)“两腿隐隐痛。”“腰腹腿胫俱痛。”(《张氏医通》)“两脚腿痛肿热如火。”(《医宗金鉴》)“两腿骨作痛。”“臀腿肉股作痛。”“产后腿痛,不能行立。”(《续名医类案》)“腋肋臂腿腰间等处,忽如火热,肿硬如石,痛不可忍。”(《毛氏梓送方》《急救广生集》)“腰胯膝腿疼痛。”(《伤科补要》)“腰脊腿足痛。”(《类证治裁》)“臂腿之间,忽一两点痛,着骨不可忍。”(《杂病广要》)

历代医家从不同角度对腿痹的表现进行了丰富而形象的描述。综合文献所述,腿痹的主要症状有:从髋关节以下两腿肿痛或一侧腿肿痛,遇寒、热或劳累后加重,甚者可见下肢痿弱等。多见于肥胖、久站久立中老年人,常因感受外邪、情志不畅、劳累外伤而诱发。根据其证候特点,西医学的不宁腿综合征、椎管狭窄症、下肢动脉硬化及慢性软组织损伤等出现腿痹表现者,可参考本病辨证

论治[1]。

4 历代医家对腿痹的论述

早在《黄帝内经》中即论有本病,如《素问·至真要大论》论有“股胫足膝中痛”等表现。《针灸甲乙经》论述本病有胫痛、胫痹不仁等症状。《针灸资生经》在“足杂病”部分论有“跟、股、胫、腿、髀枢”,与本病关系密切。《普济本事方》在“肾脏风及足膝腰腿香港脚”论有本病。朱震亨论述有“食积肩腿痛”等。明清时期,诸多医家在总结前世医家经验基础上,发展完善了本病的病证论治。明·薛己《立斋外科发挥》附有“腿痈并腿痛香港脚”论述本病;并承《三因极一病证方论》提及腿痹。王肯堂《证治准绳》也提及腿痹“肩背腿痹,腰腿不随”等。《傅青主男科》在“腰腿肩臂手足疼痛门”中列有“腰腿筋骨痛”“腿痛”等,论述本病。《张氏医通》专门列有“腿痛(大股痛)”,详细总结了其病因及辨证论治,曰:“腿痛亦属六经,……痛有血虚血寒,寒湿风湿,湿热流注,阴虚阳虚,肾虚风袭之殊。”使本病的理论得到了进一步完善。《临证指南医案》列有“腰腿足痛”论述本病。清·何其伟《医学妙谛》论有“膝腿足痛”。《医林改错》曰:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,总名曰痹证。”《类证治裁》承《张氏医通》在“腰脊腿足痛论治”中论有本病曰:“凡腰脊痠痿,绵绵作痛,并腿足痠软者,肾虚也。”“腿足为足六经所至,痛有阴虚、阳虚、血虚、血寒、肾虚、风袭、寒湿、风湿、湿热之症。”《杂病广要》收录众多前人对本病的论述。《医学衷中参西录》曰:“从来治腿疼臂疼者,多责之风寒湿痹,或血瘀、气滞、痰涎凝滞……脾虚可令人腿疼,前方已详其理,深于医学者大抵皆能知之;至肝虚可令人腿疼,方书罕言,即深入医学者,亦恒不知。”强调肝脾虚也可导致本病的发生。现代施维智根据腰椎管狭窄症的临床症状表现将其归属“腰腿痛”的范畴,认为多因肾气衰退,复受外邪侵袭或扭挫以致风寒痰湿瘀血凝结不散,气滞失畅,阻于络道,而為肿痛。焦树德认为,肾督同病,可致腰疼痛,腿髂不利,行走不便等。娄多峰认为:“下肢痹,病位在下,湿邪尤甚。”郭维淮将腰腿痛分型论治;强调肾气虚是腰腿痛的基础,无论是外力损伤于腰背,或风寒湿邪乘虚而入引起的腰腿痛都与肾虚亏损有关。吕继端认为:“腰膝足跟疼痛,此为肝脾肾三经相合之处,酸软乏力为阳虚精亏,痛甚为肾经虚热,或肾络亏虚,肾脉失养。”

5 腿痹相关问题

5.1 腿痹与髋痹 两者均可出现髋部疼痛。腿痹主要病位在整个腿部,是以腿部症状为主,有些腿痹可连及髋足;髋痹主要病位在髋部,是以髋部症状为主。两者病位不同,不难鉴别。但在部位上,髋也是腿的一部分,因而病变时易合并出现。髋痹[12]进一步发展可为腿痹。

5.2 腿痹与膝痹 两者都可表现膝部疼痛,活动不利。膝痹病位主要在膝部,可为单膝或双膝疼痛、肿胀、活动不利等,而无其他部位不适;腿痹乃为整个腿部下肢疼痛肿胀、酸困麻木,甚则肌肉萎缩,不能行走。故两者明显不同。但在部位上,膝是腿的一部分,功能相关,联系密切,因而病变时易合并出现。有时膝痹可表现为腿痹的一部分,部分膝痹[13]进一步发展可为腿痹。因此,两者应注意区分。

5.3 腿痹与足痹 两者都可表现下肢关节、肌肉、筋脉疼痛,活动不利。足痹是以足部疼痛、肿胀、麻木,甚则活动不利、畸形为主要表现,病位主要在足部,可为单足或双足疼痛、肿胀、活动不利等,而无其他部位不适;而腿痹乃为整个腿部下肢疼痛肿胀、酸困麻木甚则肌肉萎缩。故两者明显不同。但在部位上,足与腿相连,功能相关,联系密切,因而病变时易合并出现。有时部分足痹[14]进一步发展可为腿痹。因此,两者应注意区分。

5.4 腿痹与经筋痹 两者都可表现腿部疼痛。腿部经筋痹疼痛多发生在关节周围,经筋走行之上,疼痛范围局限,病变部位较腿痹少,多固定不移,有明确的压痛点,按压可有明显经筋痹阳性体征,如压痛、结节、条索、团块及局部弹响声。腿痹疼痛部位多广泛,可连及髋足,亦可伴有腿部经筋[15],两者不难鉴别。

6 腿痹的治疗

6.1 腿痹的治疗原则 本病治疗应分清虚实,辨证论治。初期以邪实为主,以温经散寒、清热利湿为原则;后期正虚为主,以健脾益气、滋养肝肾为原则,如《医学衷中参西录》言:“凡遇腿疼、臂疼,历久调治不愈者,补其元气以流通之,数载沉疴,亦可随手奏效也。”但活血化瘀贯穿始终,当扶正与祛邪兼之辨证论治。对于虚实夹杂的腿痹,权衡正邪虚实的轻重,补消兼施。对于慢性肿痛,正气受损者,切忌消而不补,遗留后患。由于本病病位在腿,故治疗时应注意加用行走下肢的引经药。另外,应重视针灸、推拿等疗法,配合功能锻炼。此外,腿痹伴发腿部经筋痹者,应兼顾治疗。

6.2 历代医家对腿痹的论治

6.2.1 秦汉晋唐时期 《内经》最早提出针刺治疗本病,首次提出了针刺的穴位、方法和禁忌,为针灸治疗本病提供了理论基础。《针灸甲乙经》承《内经》针灸治疗曰:“胫痛,不能久立……,三阴交主之。”“痹,胫重,足跗不收,跟痛,巨虚、下廉主之;胫痛,……不能久立,条口主之;胫苕苕痹,膝不能屈伸,不可以行,梁丘主之。”“胫痹不仁,阳关主之;髀痹引膝股外廉痛,不仁,筋急,阳陵泉主之。”“胫痛不可屈伸,痹不仁,环跳主之。”功能锻炼是本病康复治疗的关键,早在《诸病源候论》中已详细论述了导引的方法及作用。主张用汤熨针石、补养宣导治疗本病;特别对养生导引法尤为重视,如“卧展两胫,足十指相柱,伸两手身旁,鼻纳气七息。除两胫冷,腿骨中痛”。另外,对外治法也较为重视。如治“脾肾肝三经受于风寒湿,停于腿膝”的熏蒸方,为后世所宗,《御药院方》《普济方》《永乐大典》《奇效良方》《古今医统大全》《医部全录》等从之。唐·孙思邈《备急千金要方》用牛膝独活酒治“腿足伸屈不利,痹着不仁”;承《针灸甲乙经》针灸治疗本病,曰:“解溪、条口、丘墟、太白主膝股肿。”“合阳主膝股重。”“光明主膝痛胫热不能行。”“承山、承筋主脚胫酸。”然谷主,“胫酸不能久立;”中都主,“胫寒,不能久立。”“复溜主胫寒不能自温。”“申脉、隐白、行间主胫中寒热;太冲、涌泉主胫酸。”“至阳主胫疼。”“厉兑、条口三阴交主胫寒不得卧;内庭、环跳主胫痛不可屈伸;阳间、环跳、承筋主胫痹不仁。”《针灸资生经》从之。

6.2.2 宋金元时期 宋·王怀隐《太平圣惠方》记载了大量方剂治疗本病,如用牛膝丸治“腿膝冷麻”;玉柱杖“治腰腿疼痛”等;《普济方》从之。宋·董汲《脚气治法总要》用石楠丸治“腿紧不能久立”。宋代《圣济总录》用趁气丸治“腰腿肿刺痛”。《普济本事方》用芎附散治“腿并臂间发作不定”“药棋子治腰腿痛气滞”,《普济方》从之。《太平惠民和剂局方》用思仙续断丸治“腿膝酸疼”;四斤丸治“腿膝肿痒”;小活络丹治“经络有湿痰死血,而见腿臂间有一二点作痛”“活血应痛丸治风湿客于肾经血脉凝滞,腰腿重疼”;《普济方》从之。另外,还用换腿丸、秘方换腿丸治疗本病;《古今医统大全》《医学正传》《立斋外科发挥》从之。《针灸资生经》承《针灸甲乙经》《备急千金要方》针灸治疗本病曰:“风市疗冷痹,脚痉麻,腿膝酸痛。”“上廉治腰腿手足不仁。”“漏谷疗足热腿冷疼。”“膝以上病,宜灸环跳、风市;膝及膝下病,宜灸犊鼻、膝关、三里、阳陵泉;足踝以上病,宜灸三阴交、绝骨、昆仑……。”豐隆疗“腿膝酸痹,屈伸难”。《普济方》《神应经》《针灸大成》从之。洪遵《洪氏集验方》用沉香荜澄茄汤“治腰腿间寒湿作痛”。《三因极一病证方论》用抱龙丸治“风湿进袭,流注腿膝,行步艰难”,《证治准绳》从之;川膝煎治风寒湿毒流注腿膝,历节疼痛,如锥刀锻刺,不可名状,《普济方》从之;半夏左经汤治腿痹、缓纵不随,《医学正传》《外科理例》《立斋外科发挥》《古今医统大全》《证治准绳》等从之。《杨氏家藏方》用七宝散治腿臂作痛;蠲痹汤治腰腿沉重;健步丸治腿膝麻痹、冷疼;鹭鹚藤散治腿膝疼痛;槟榔丸治腿膝肿痛等;《普济方》从之。魏岘《魏氏家藏方》用奇应轻脚丸治腰腿疼痛。陈自明《妇人大全良方》用大防风汤治“腿膝肿痛”。杨士瀛《仁斋直指方论》用慈济丸治“腰腿疼痛”。朱佐《类编朱氏集验医方》用石膏虎骨丸治“两腿肿,行步艰难”;《普济方》从之。张锐《鸡峰普济方》用黄芪牛膝散治“腰腿脚膝痛”;薏苡汤治“两腿疼重”;独活汤治“腿膝疼痛”;海桐皮散治“两腿肿满疼重”;大牛膝丸治“腰腿两脚疼重挛痛”;思仙丸治“腿膝酸疼不可履地”等。金·李杲《东垣试效方》用导气汤“治两腿麻木沉重”,《医学入门》从之。《兰室秘藏》用除湿补气汤“治两腿麻木”。元·许国祯《御药院方》用煨肾散治“腿膝挛急”;《普济方》从之。罗天益《卫生宝鉴》用神效接骨丹治寒湿腿疼。萨迁《瑞竹堂经验方》用“复春丹治腰腿疼痛”;《普济方》从之。李仲南《永类钤方》用煨肾丸治腿膝挛急;葡萄根煎汤淋洗、猫粪烧灰等单方“治腰脚撑腿痛”,《普济方》从之。危亦林《世医得效方》用贴药芫花散“治臂腿间忽一两点痛,著痛不可忍”;《经验良方》《普济方》《医学入门》《杂病广要》从之。朱震亨用羌活苍术汤治疗膝腿无力;青义丸治疗腰腿重痛;透骨丹“治风湿腰腿骨节疼痛”;并列有四物汤加潜行散治疗本病医案。

6.2.3 明清时期 《普济方》引《出海上方》用玄胡索散“治远年近日腰腿疼痛”;引《试效方》健步丸治“腰背腿脚沉重,行步艰难”;引《济生拔萃方》防风汤治“腿膝疼痛,行履艰难”;用“六半汤治血虚,腰腿疼痛”;芎仙丸治“腿膝肿痛”。针灸治疗曰:“治腿脚拘急,足寒如水,穴肾俞。”“疗四肢肿满,腿膝酸痛,穴三里。”“疗腿膝胫酸,穴附阳。”悬钟“疗腿膝连膝胫麻痹,屈伸难,膝胫连腰痛”;京骨“疗腿膝胫痿”等。明·陈会《神应经》曰:“腰腿如水:阴市。”“腿膝酸疼:环跳、阳陵、丘墟。”“腿痛:宽骨。”《针灸聚瑛》《针灸大成》从之。《奇效良方》列有多首治疗本病的方剂,如上马丸治寒湿腿疼;神秘左经汤治“两腿顽麻”等。明代《丹溪摘玄》用秘传损腿丸治疗本病。高叔宗《丹溪治法心要》用前胡散“治湿热腰腿痛”;顺气散“治腰腿疼痛”;苍术汤“治湿热腰腿疼痛”。《立斋外科发挥》列有众多本病医案。并用交加散治“腿脚疼痛”;开结导引丸治“腿脚肿痛”。徐春甫《古今医统大全》用“(东垣)羌活胜湿汤治湿注脚腿肿痛”。《医学纲目》用健步丸治“腰脊腿脚沉重”。李梴《医学入门》单方治疗“肩腿痛者”“两腿痛者”“两腿痛甚”等。龚信《古今医鉴》用乳香定痛丸治腿膝痛;芙蓉丸治脚腿疼痛等。皇甫中《明医指掌》用“如神汤治产后余血不尽,流入入腰脚、腿膝疼痛”。龚廷贤《万病回春》用“追风丹治腰腿脚膝疼痛”“立患丹治湿气两腿作痛”;健步虎潜丸治“腰腿痠痛”;壮肾散治“腰腿遍身疼痛”。《证治准绳》用大料神秘左经汤治“髀腿顽痹,缓纵不随”。万表选《万氏家抄方》用登仙膏治“肢腿疼麻”。龚廷贤《寿世保元》曰:“两腿酸软,……以补中益气汤加入八味丸料,补其肝肾。”肾肝阴虚腿痛,“用六味丸而愈”。陈实功《外科正宗》用解毒雄黄散“治风湿流注腿脚”。清·祁坤《外科大成》用琼花膏治“一切腰腿疼痛”。《傅青主男科》曰:“腰腿筋骨痛,方用养血汤。”并列有腿痛方药。《石室秘录》用解湿仙丹、壮骨去湿丹治“两腿痠痛”。《张氏医通》详论本病的引经药:“腿痛亦属六经。前廉为阳明,白芷、升麻、干葛为引经;后廉太阳,羌活、防风;外廉少阳,柴胡、羌活;内廉厥阴,青皮、吴茱萸;内前廉太阴,苍术、白芍;内后廉少阴,独活、泽泻。痛有血虚、血寒、寒湿、风湿、湿热、流注、阴虚、阳虚、肾虚风袭之殊”,并详细论述了辨证论治,如“湿者两腿隐隐痛,……除风湿羌活汤”“腰腹腿胫俱痛……安肾丸”等。在“腿痛门”中附有治疗本病方剂。景冬阳《嵩崖尊生全书》用续骨丹“治腿脚痛”。《临证医案指南》列有本病医案,并曰:“若夫腿足痛,外感者,……当以治湿为主,其间佐温、佐清、佐散,随症以制方;内伤则……或补中,或填下,或养肝,随病以致治。”“有痛著右腿,肌肉不肿,入夜势笃者,先生断其必在筋骨,邪流于阴,用归须、地龙、山甲、细辛,以辛香苦温入络搜邪。”吴谦《医宗金鉴》用绀珠膏治“腰腿痛”。沈金鳌《妇科玉尺》用石斛牛膝汤治疗产后腿痛。《杂病源流犀烛》用生虎骨丸治“腿骨麻疼”;除湿汤“治腿股、膝膑、胫足病之因于湿者”;钱秀昌《伤科补要》用健步虎潜丸治“腰胯膝腿疼痛”。程鹏程《急救广生集》列有众多外治法治疗本病。翁藻《医钞类编》用升阳除湿汤治“膝腿肿疼”。《医林改错》用身痛逐瘀汤治气血痹阻经络所致的腿痛。《类证治裁》在“腰脊腿足痛论治”中,曰:“寒湿者,两腿隐痛……白术附子汤。”“腿转筋……宜瓜萸散。”“若膝胫痹弱重痛,多挟风湿,独活寄生汤。”并附“腰足痛脉案”。《杂病广要》用四斤丸治腰腿沉重。李文炳《仙拈集》用步利丸“治腿膝疼痛”。张朝震《揣摩有得集》用暖胃搐麻汤治“妇女一切腰腿疼痛”。《饲鹤亭集方》用虎骨四斤丸治“腰腿疼痛”。

6.2.4 近现代时期 《医学衷中参西录》主张“补其元气以流通之”治疗本病,并用振中汤、健运汤、曲直汤治疗虚证腿痛。近代康应辰《医学探骊集》用榛蘑木耳丸“治寒腿,年久不愈”。《存粹医话》论治腿痛强调“在腿则加牛膝、虎胫骨”。《中国壮药学》用藤杜仲治疗腰腿痛。王季儒强调“下肢痛加牛膝、青风藤、海风藤、松节,或加川草乌”。施维智对腰椎管狭窄症所致的腰腿痛,主张以祛邪活血,益肾和络为主。胡毓恒认为:“下半部痹痛,肾虚为主,湿邪为重,寒痰瘀为多,往往虚实夹杂,根据病性选药外,通加独活、寄生、续断、川牛膝。”周仲瑛对于痹病“痛在下肢腰臀,用独活、防己、木瓜、蚕沙、续断、牛膝”。张鸣鹤对于痹病“偏于下肢者,重用土茯芩、薏苡仁”“痛在下肢,重用独活、川牛膝、千年健、钻地风”。娄多峰创制下肢痹痛方、老寒腿方治本病;对于痹着下肢者多用牛膝、木瓜、五加皮、苍术、防己等。郭维淮治疗腰腿痛主张分型辨证施治、综合运用药物、按摩治疗及功能锻炼。吕继端主张“下肢痛加独活、桑寄生”。《慈禧光绪医方选议》外用洗药方“治腰腿痹痛”;荣筋拈痛洗腿方治腿痛。《全国中药成药处方集》用豹骨木瓜丸治腰膝腿疼、两腿麻木;神仙金不换膏治腰腿疼痛;健步虎潜丸治腰腿痠

痛。《中国膏药学》外用补骨膏、香茶膏、川楝膏治腰腿疼痛。《中国现代名医验方荟海》用通督活血汤治“急慢性腰腿疼痛”;龙蛇四物汤治“腰腿痛,沿坐骨神经走向”;伤膏药“治腰腿痛”;风伤散“治损伤后风寒入络所致腰腿痛”;腰腿痛方“治腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎骨质增生、坐骨神经痛等致腰腿痛”;消痛散“治多种原因引起的腰腿痛”;下肢活络洗方“治下肢损伤后,筋络挛缩,关节强直,冷痛酸痛”;乌头止痛煎“治下肢关节炎”。《中国中医秘方大全》用化瘀通络汤治“因外伤诱发腰腿疼痛”;疏风健步汤“治下肢宿伤劳损,风寒湿痹,肥大性、损伤性关节炎等实证为主者”。《北京市中药成方选集》外用万靈筋骨膏、舒筋续骨定痛膏治腰腿疼痛。《中国中医骨伤科百家方技精华》用热敷散治“腰腿痛”。《鳞爪集》用健步虎潜丸治“腿膝疼痛麻”。《针灸大全》曰:“腿胯疼痛,名曰腿股风,临泣……环跳二穴,委中二穴,阳陵泉二穴。”《常见病针灸治疗便览》曰:“痹,风寒湿合邪,两腿强直,行走不便,主穴:身柱(灸)、风池、环跳(均针);配穴:阳陵泉、阴陵泉(均针),浅刺。”《简易针灸疗法》曰:“腿痛,髀关、风市、阳陵泉、膝眼、足三里、地机、丰隆、悬钟、太溪、昆仑、中封、解溪、三明交、曲泉、阴谷、委阳、委中、承山、飞扬、伏兔、阴市、环跳、阳辅。在痛处附近选穴,距痛处较远的作配穴。”

7 腿痹的转归预后

腿痹病程较长,易反复发作。腿痹的转归及预后与起病原因、素体强弱等因素有关。本病初期,在实证形成的过程中,病程较短,若治疗及时,预后较好;在腿痹发展过程中,迁延反复,若失治或调摄不当,易形成虚实夹杂之证,病情缠绵,治疗缓慢,标本兼顾,也可向愈;若出现腿部肌肉萎缩、关节变形,不能行走,功能受限时,则预后较差。

8 结 语

腿痹病位在腿部,可连及髋足,与肝脾肾等脏腑关系密切。腿痹病因较多,但概括起来不外“虚邪瘀”三个方面,常因感受外邪及情志不畅、劳损外伤等而诱发加重。基本病机为腿部经络痹阻,筋骨失养。病性有虚有实,或虚实夹杂,实证多为寒湿、湿热、痰瘀等痹阻,虚证肝肾亏虚为主,肝郁脾虚为虚实夹杂之证。腿痹的治疗,当虚实辨证治疗,邪实为主者治宜温经散寒、清热利湿;正虚为主者治宜健脾益气、滋养肝肾,活血化瘀贯穿始终。另外,可配合选用引经药物,或配合针灸、中药外治等综合方法;伴发经筋痹者,可配合小针刀、针灸、埋针等局部治疗。若治疗及时,积极配合,则预后较好;若配合不当,病情迁延,出现肌肉萎缩、关节损害,功能障碍,则预后较差。因此,本病应早期积极正确治疗。腿痹作为常见风湿病之一,在临床中经常遇到,且往往与其他疾病并存,有着重要临床意义。本文通过对腿痹文献的梳理,对腿痹的认识更加系统化,便于更好地应用于临床。另外,根据规范化研究,腿痹作为一级病名(风湿病——痹病)[16]和二级病名(肢体痹)下面的三级病名,有待进一步规范。

9 参考文献

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[15] 李滿意,娄玉钤,陈传榜,等.经筋痹的源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(8):55-60,69.

[16] 娄玉钤,李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎,2013,2(1):37-41.

收稿日期:2016-11-18;修回日期:2016-12-30

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