恶性肿瘤患者术后深静脉血栓危险因素及预防措施的研究进展

李惠霞 肖珊

(1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060;2.天津中医药大学，天津 300193)



恶性肿瘤患者术后深静脉血栓危险因素及预防措施的研究进展

李惠霞1肖珊2

(1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060;2.天津中医药大学，天津 300193)

恶性肿瘤； 深静脉血栓； 危险因素； 预防措施

Malignant neoplasms; Deep venous thrombosis; Risk factors; Preventive measures

目前，深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)DVT是恶性肿瘤患者的重要死亡原因[1-2]。美国国家综合癌症网络(National comprehensive cancer network，NCCN)和美国临床肿瘤学会(American society of clinical oncology，ASCO)推荐住院恶性肿瘤患者无禁忌证，均应进行药物或物理预防治疗[3]。多项研究结果[4-5]表明，为患者采取恰当的预防措施，不但能有效减少静脉血栓的发生率，还能减轻患者的经济负担，提高患者的生活质量。因此，了解恶性肿瘤术后患者深静脉血栓的危险因素，同时给予积极的干预措施预防深静脉血栓的发生显得十分重要。现将恶性肿瘤患者术后深静脉血栓形成的危险因素及预防措施简述如下。

1 DVT概述及在癌症患者中的分布

DVT是血液在静脉血管中异常凝结而形成的血凝块，能阻塞血管，影响静脉回流，血栓脱落后可进一步导致肺栓塞，甚至出现心源性休克乃至猝死，远期造成的血栓后综合征也会影响患者的生活质量。DVT可发生在任意的深静脉内，一般下肢较为常见。临床常表现为急性的患肢肿胀、疼痛，并常在活动后情况加重，皮肤可表现为正常或轻度淤青，严重者可呈现青紫色，皮温降低。也有部分患者无任何症状[6]。在一般住院患者中，DVT的发生率为1/1 000人左右[7]，而恶性肿瘤患者发生DVT的危险性比一般患者高出4～7倍[8]，国外研究[9]报道，胰腺癌、卵巢癌和中枢神经系统恶性肿瘤DVT的发生率最高，其次是胃肠道肿瘤、肺癌和卵巢癌，皮肤癌、前列腺癌DVT的发生率最低。而国内DVT发生较高的主要是肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌等[3]。

2 危险因素

早在19世纪中期，DVT形成的三大原因就已被提出，分别是静脉内壁损伤、血流缓慢和血液的高凝状态[10]。随着医疗人员对DVT的不断认识，其发病的相关高危因素也已受到重视[11]。目前已确定，年龄、长期卧床、手术、肿瘤或血栓家庭史等是DVT的几大危险因素。有研究[12]表明，危险因素越多，发生DVT的可能性就越大。因此，对于恶性肿瘤术后的患者来说，发生DVT的风险远远高于一般患者。

2.1 肿瘤相关因素 肿瘤患者的血液流变学的改变与DVT的形成有着密切的关系[3]。肿瘤患者的血液普遍呈高凝状态[13-14]。分析其原因大致可以归纳为以下几类：肿瘤组织激活血小板，使机体的黏附、聚集和释放反应增强，血液处于高凝状态；肿瘤细胞本身，肿瘤反应性单核细胞和内皮细胞可共同激活凝血系统[15]。恶性肿瘤细胞本身可表达细胞促凝活性，同时肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶促进血栓形成；另外，由于恶性肿瘤是消耗性疾病，患者常常需要长期卧床休息，导致血流缓慢，这些也可诱发患者发生DVT[16]。

2.2 治疗相关因素 肿瘤患者多采取放疗、化疗、手术等治疗手段。放化疗在杀伤肿瘤细胞后，不仅会释放促凝物质和炎症细胞因子，促进或加重血栓的形成，也会对正常组织造成影响，使血管内皮细胞损伤。内皮细胞损伤是形成血栓的独立条件[17]。而对于接受手术的患者，手术会使患者产生焦虑、紧张等一系列心理反应，使机体处于应激状态，血液黏度增加，提供了血栓形成的条件。同时，术中时间过长[18]、术中输注库存血、使用止血剂[19]、术中应用麻醉药[20]等都是患者发生DVT的重要原因。

2.3 其它因素 另外，年龄、女性、体质量、既往血栓病史、糖尿病、下肢静脉曲张、激素药物的应用等都可改变患者的局部血流状态，使血液呈现高凝状态，促进血栓的形成[20-21]。

3 预防措施

3.1 机械性预防 机械预防方法的原理是通过增加静脉血流和减少腿部静脉血流淤滞来减少DVT的发生率[22]。使用抗血栓压力袜和间断性充气加压泵等方法可以有效地保护静脉内膜不受损伤，并促进下肢血液的有效回流，防止血液发生淤滞，预防DVT的发生。

3.1.1 抗血栓压力袜 抗血栓压力袜是一种采用特殊材料制成的弹力袜，按循序减压的原理设计，在踝部保持最高的支持压力，并顺着腿部向上逐渐递减，主要作用是促进血液循环，增强肌肉的力量，有效加速下肢的血液流动，还能减小静脉内径[23]。抗血栓压力袜有不同的规格，选择合适尺寸的弹力袜，抗血栓压力袜压力级别不合适时可引起下肢压力性溃疡、动脉阻塞和坏死。每人检查袜子的穿戴情况，若有皱褶、移位等应及时调整，最大限度地保证效果[24]。抗血栓压力袜可降低因手术引起的静脉扩张，从而减少血管内膜破损及组织静脉血栓的形成；增加血流速度，缓解血液瘀滞，减轻术后引起的血液黏稠和回流受阻；增强瓣膜功能，减少血液瘀滞，使血栓形成机会减少[25]。

3.1.2 压力抗栓泵 压力抗栓泵其作用原理主要是通过循环泵加速四肢的血流速度，促进静脉内淤血的排空。间歇式冲气压力抗栓泵还能通过加压与减压的交替使用，产生有节律的搏动性血流进人深静脉系统，促进深静脉血液的循环，有效抑制了凝血因子对血管内膜的黏附，从而抑制血栓的形成[26]。潘玲玲等[27]发现，恶性肿瘤患者于术后2 h开始使用压力抗栓泵，压力设置在40～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并根据患者主诉调节，对预防恶性肿瘤术后患者的下肢静脉血栓效果显著。

3.2 药物预防 药物是预防DVT的有效方法，但在使用过程中应密切观察有无副反应的发生，尤其是出血。近年来，低分子肝素由于分子量小、生物利用度高、出血风险低等优点，已经成为临床的首选抗凝药[28]。胡殿贺等[29]对胃肠道恶性肿瘤术后患者研究发现，术后早期应用低分子肝素可改善血液的高凝状态，在不增加出血风险的前提下，有效预防DVT的发生，与国内其他研究[30-31]结果一致。临床中也有将低分子肝素与其它药物联合使用来共同预防DVT的发生。齐典文等[32]研究发现，低分子肝素与利伐沙班的联合使用能有效降低骨转移癌术后患者术后DVT的发生，但仍然会给患者带来一定的出血风险。因此，在临床实际应用中还应慎重权衡抗栓效果与出血风险。

3.3 运动方法 运动均能促进患者静脉血液的回流，减少DVT的发生。主、被动运动相结合的方式效果最为明显。李秀芬等[33]研究发现，妇科恶性肿瘤患者术后即开始进行下肢体操的锻炼，能够迅速缓解手术过程中的静脉血液瘀滞，促进血流循环。姜雪芹等[34]认为，通过深呼吸及下肢被动与主动运动，可有效增加静脉血流速度，消除血栓形成的一大因素。下肢体操简单易学，主要是通过促进双下肢及盆腔静脉血液回流的速度，降低血液瘀滞而达到预防DVT的效果。而且患者主动参与，也能增加患者战胜疾病的信心，适合在临床推广使用。

综上所述，恶性肿瘤术后患者是发生DVT的高危人群。因此，密切观察患者病情，评估患者情况，积极采取辅助器具、药物、运动等相应措施来减少DVT危险因素，能有效预防DVT的发生。对降低此类患者的死亡率，提高生活质量意义重大。

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李惠霞(1967-)，女，天津，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.73,R543.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.013

2017-01-18)