右下肺隔离症合并精神分裂症患者术后麻醉复苏期的护理

曾天裕 刘秀兰

(1.广州医科大学第一附属医院,广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 51000)



右下肺隔离症合并精神分裂症患者术后麻醉复苏期的护理

曾天裕1刘秀兰2

(1.广州医科大学第一附属医院,广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 51000)

肺隔离症； 精神分裂症； 术后麻醉复苏期； 护理

Pulmonary sequestration; Schizophrenia; Postoperative anesthesia recovery; Nursing

肺隔离症是一种非常罕见的肺先天性发育异常疾病，为胚胎时期一部分肺组织与正常肺主体分离，单独发育并接受体循环动脉的异常动脉供血而形成无呼吸功能囊性包块，发病率占先天性肺发育畸形的0.15%～6.4%，容易漏诊[1-2]。精神分裂症是一组病因未明，多在青壮年缓慢或亚急性起病，慢性的、功能逐渐丧失的精神障碍，人群患病风险为1%[3]。临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调[4]。伴有精神分裂症患者的手术麻醉和复苏风险高，在麻醉复苏过程中必须考虑抗精神病药物对患者本身及麻醉药物的影响，还要时刻预防精神疾病的突然发作，麻醉和复苏都具有较大的挑战性。我院2016年4月收治1例右下肺隔离症合并精神分裂症患者，在双腔支气管导管插管全身麻醉下完成胸腔镜下右下肺叶切除术并平稳复苏。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，53岁，已婚，自由职业，有精神分裂症10+年，经系统治疗，现病情稳定，长期服用利培酮0.5 mg，1次/d。患者2015年3月开始反复咳嗽，痰清，无发热胸痛等不适，于当地医院抗炎补液治疗。症状无明显改善遂到我院门诊就医，CT提示肺隔离症并感染，未于处理。2016年4月18日为进一步诊疗入住我院。入院时患者自诉咳嗽。查体无发热，无气促，食欲正常，二便正常，睡眠可，目光表情少许呆滞，实验室检查未见异常。2016年4月24日在双腔支气管插管全麻下行VATS右下肺叶切除术，手术顺利，手术时间5 h，麻醉时间6.5 h，麻醉过程平稳，麻醉期间用药主要有枸橼酸舒芬太尼、盐酸瑞芬太尼、顺式阿曲库胺、丙泊酚中长链脂肪乳、右旋美托咪定、阿托品、甲强龙、潘妥洛克和乌司他丁。补液入量共2 000 mL，胶体1 500 mL，晶体500 mL，尿量700 mL，出血200 mL。患者手术结束后，带双腔气管插管进入麻醉复苏室。进入复苏室后，予呼吸机SIMV模式辅助通气，心电监护，固定各种管道，予约束带适当约束，暖风机保暖。患者进入复苏室15 min后出现呛咳反应，潮气量不足100 mL，呼之不应，不能自主睁眼，出现寒战；遵医嘱给予丙泊酚30 mg和盐酸曲马多30 mg静脉注射后继续呼吸机辅助通气，并调高暖风机温度进行保温。10 min后患者再次出现呛咳反应，麻醉机调至自主呼吸模式，潮气量200～500 mL，呼吸频率15次/min，呼吸平稳，未出现烦躁不安；持续10 min自主呼吸，患者血氧100%，血压123/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80次/min；患者仍不能自主睁眼，无法听医务人员指令，但生命体征平稳，呼吸平顺，遂请示麻醉医生，经麻醉医生评估，为减少患者的气道刺激而避免诱发精神疾患，决定吸痰后拔除气管导管。拔管过程平稳，患者未出现明显不适，未出现躁动，给予鼻导管4 L/min吸氧，生命体征平稳。拔除气管导管15 min后患者清醒，能够准确听从指令并清晰回答问题，但声音较小，又出现寒战；遵医嘱再次给予盐酸曲马多30 mg静脉注射，10 min后寒战消失；继续观察30 min后患者未出现其他不适，Steward评分6分，遂通知外科医生送患者去ICU，复苏完成，用时90 min。

2 麻醉复苏期护理

2.1 复苏室环境设备及人员准备 麻醉复苏室是对麻醉苏醒期的患者进行连续性监测和护理，直到患者生理功能恢复的场所[5]。麻醉复苏室的特点：具有洁净手术室的合理布局，安全无菌的护理环境，配备齐全的监测仪器，完善的抢救器械和药品，全面到位的护理措施和严格细致的管理制度[6]。复苏室的设立，能有效保障患者安全，加快外科手术进度，充分提高手术室利用率和工作效率。全麻患者意识清楚、生命体征平稳，减轻了外科病房的工作压力[7]。复苏室必须配备麻醉机或者呼吸机、心电监护仪、各类静脉泵、保温设备、动脉血压及中心静脉压监测设备、输液加压袋及各种抢救设备，有条件的还应配备BIS监测和肌松监测。复苏室配备一名经验丰富的麻醉医生和数名综合能力较强的麻醉护士；麻醉护士不仅要掌握通科护理的内容，还必须掌握不同麻醉患者的复苏特点，掌握麻醉药物的使用，能够熟练使用麻醉科的各种医疗设备，可以灵活应对麻醉复苏过程中出现的问题。

2.2 做好术前、术后访视，加强心理护理 术前访视能够帮助医生护士充分了解患者心理、身理及疾病的情况，增加双方的信任感，利于麻醉工作的开展。对于精神疾患者，麻醉医生及麻醉护士术前应到病房探视患者，充分了解患者的诊断、既往史及目前状况，尤其要注重抗精神病用药史；对于稳定期恢复意识合作的患者，要向患者说明手术并无痛苦，解除其思想压力并取得信任，争取患者主动配合手术。对发病期难以配合手术麻醉的患者，应在病房内加大镇静剂用药量，必要时采取妥善的保护措施，以防意外[8]。此例患者通过术前访视，了解到其多年前发病，一直进行系统治疗，目前病情平稳，能够很好的配合医疗工作。在交流过程中，患者和家属都很理解麻醉风险并愿意配合，术前访视的效果较好。在术后访视中，患者对麻醉工作比较满意，没有出现明显的疼痛。患者术后第2天转回普通病房，术后1周康复出院。

2.3 加强双腔气管导管插管的气道管理 在进行胸腔内手术的过程中，为获得平静的手术术野，常需要采用单侧肺通气，而双腔支气管插管(Double lumen tuber-intubation，DLT)的应用是保证单侧肺通气的重要方法之一，通过双腔支气管插管，达到双肺隔离和单肺通气的目的[9-10]。双腔支气管导管的缺点是：有效管腔小，气道阻力大，容易被分泌物堵塞；材质较硬，对气道刺激大，患者术后不易耐受和容易走位[11]。患者带双腔气管导管进入复苏室后，立刻连接好呼吸机管道和心电监护，设置好呼吸机参数，与麻醉医生作好交接工作，确认手术名称和手术方式，是否有困难气道和基础疾病，麻醉程中有无特殊情况。与手术室护士确认补液通道是否通畅，引流管数量及部位，患者皮肤情况及所带物品数量。因双腔气管导管容易移位，必须与麻醉医生确认并固定好导管位置，抽空导管小气囊的气体，用听诊器听双侧呼吸音的情况。为减轻患者气道刺激，最好在患者未清醒前进行吸痰。吸痰前给予纯氧3 min，先吸净健侧后再吸净患侧痰液，最后再吸净口腔的痰液。注意观察双侧痰液的量、颜色及性质，在吸痰过程中注意观察患者生命体征。吸完痰后用听诊器患者前胸部，评估是否还有痰液。在复苏的过程中加强观察，注意患者生命体征的变化，若心率变快、血压升高、呼吸出现对抗，则应把呼吸机模式调至自主呼吸模式，评估患者的呼吸恢复情况并通知麻醉医生。经麻醉医生评估后静脉给予肌松拮抗，新斯的明1 mg加阿托品0.5 mg的混合液。若患者潮气量不足100 mL，遵医嘱静脉注射丙泊酚30 mg后继续SIMV模式通气。在复苏过程中，持续评估患者生命体征及呼吸情况，当患者呼吸恢复潮气量达到5 mL/kg，患者又能睁眼,不烦躁,能够听从指示，则可在麻醉医生同意后拔除气管导管。再一次吸净双侧肺及口腔痰液后抽空大气囊的气体，快速拔除气管导管，并迅速给予双鼻导管中流量吸氧。在复苏双腔气管插管的患者时，因患者肺部手术本身影响，应该清楚患者的手术情况，严格掌握患者的拔管指证，避免再次插管。

2.4 加强管道护理 患者入复苏室连接好呼吸机及心电监护后必须与手术室护士做好交班，确认各类管道的位置和数量，快速整理补液通道、尿管和胸腔闭式引流瓶，确认全部管道都有标签指示。注意患者的补液是否通畅，留意外周静脉穿刺口有无红肿，清楚深静脉导管的穿刺位置和留置深度。患者做完右下肺叶切除术，留置了右胸上下胸腔闭式引流瓶。胸腔闭式引流是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法；以重力引流为原理，重建或维持胸腔负压、引流胸腔内积气积液，促进肺扩张。目的是为了更好地改善胸腔负压，使气体血液从胸膜腔内排出，并预防其返流，促进肺复张、胸膜腔闭合，平衡压力，预防纵隔移位及肺受压[12]。在确认胸腔引流管的植入深度后将引流瓶置于离患者腋中线水平面下60～100 cm，防止瓶内液体逆流致胸腔。观察两个引流瓶内液体的性质和量，若颜色较暗红，每小时多于150 mL需注意是否有出血倾向。观察水柱波动及是否有气泡，如果无水柱波动则嘱患者咳嗽，若双侧仍无波动则可用传统方法上下挤压引流管。邢玲莉等[13]研究表明导管阻塞的常见原因有：引流管扭曲、受压，引流管被血块阻塞，膈肌上升顶住引流管管口，引流管滑出胸腔，引流装置不密封，负压不足和管道太短等。我们应再次检查引流瓶的负压及密闭性，留意管道是否扭曲受压。若引流瓶无水柱波动，大量气体溢出，患者双侧胸廓不对称和皮下气肿明显则应通知外科医生查看导管位置。

2.5 麻醉用药的护理 麻醉护士必须清楚麻醉药物的基本知识，了解不同药物的主要作用和不良反应。患者在麻醉期间用药主要有枸橼酸舒芬太尼、盐酸瑞芬太尼、顺式阿曲库胺、丙泊酚中长链脂肪乳、右旋美托咪定、阿托品、甲强龙、潘妥洛克和乌司他丁。舒芬太尼和瑞芬太尼都是剧麻药，按照精神一类药物专人、专锁、专柜、专册和专处方严格管理。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ-阿片受体激动剂,具有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应，有呼吸抑制、胸部肌肉僵硬、心动过缓等不良反应[14]。瑞芬太尼也是阿片类μ型阿片受体激动剂，在人体内1 min左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，持续时间仅5～10 min，有降低患者血压，减缓心动，恶心、呕吐等不良反应[15]。丙泊酚中长链脂肪乳为亲脂性镇静药，有呼吸抑制、注射痛、降低血压和恶心、呕吐等副作用。右旋美托咪啶为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还有镇痛、抑制交感活性，无呼吸抑制、稳定血流动力学，抑制应激反应，减少麻醉剂及阿片类药物用量，抗寒颤和器官保护等作用。主要副作用是减慢心率[16]。顺式阿曲库胺为肌松药，手术结束后必要时给予肌松拮抗剂。阿托品在麻醉的应用主要是抑制腺分泌和升高心率。甲强龙为糖皮质激素类药，主要是抑制炎症及机体应急反应。潘妥洛克有保护胃黏膜，减轻甲强龙对胃黏膜的损伤等优点。乌司他丁主要是有器官保护作用。在复苏过程中，我们要清楚不同药物的代谢及效用特点，注意观察患者是否有呼吸抑制和心动过缓等不良反应并及时处理。

2.6 主要并发症的预防及处理 患者麻醉术后进入复苏室出现寒战，其主要原因是手术过程中没有做好保暖措施，麻醉药物的使用及术中液体冲洗导致患者热量丢失过多所致。处理方式是使用加温毯保温，根据患者体质量遵医嘱给予曲马多或者丙泊酚静脉注射。在复苏过程中要预防患者出现烦躁，必要时给予镇静镇痛药物，保证患者安静舒适的复苏。拔除气管导管后，要评估患者是否有气道损伤，观察患者是否有心动过缓，呼吸抑制和血压异常等情况，注意患者是否有术后出血倾向。因患者为精神疾患者，须特别注意患者的疼痛评分，当患者出现中度及以上疼痛时，则应请示麻醉医生给予适当镇痛药物，以减轻术后疼痛应激，避免诱发精神疾病。

3 体会

精神分裂症患者在双腔气管插管全麻下行右下肺叶切除的患者比较少见，在麻醉复苏过程中须考虑抗精神病药物对患者本身及麻醉药物的影响，还要时刻预防精神疾患的突然发作，麻醉和复苏都具有较大的挑战性。复苏室要配备优质的医疗设备和能力较强的医务人员，以应对复苏过程中，的难题。在此例患者的复苏过程中我们严密观察患者的生命体征，根据患者的的生命体征及呼吸变化准确用药，及时调整呼吸模式，掌握好患者的拔管指征，未出现烦躁或诱发其精神疾患的发生，未出现其他的并发症，复苏平稳有效。

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曾天裕(1990-),男，广东，本科，护师,从事麻醉护理工作

R473.6，R473.74，R749.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.11.025

2017-02-12)