急诊经皮冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死36例临床策略分析

王展，孙怀波，刘红军，周海涛



·论著·

急诊经皮冠状动脉介入术治疗急性ST段抬高型心肌梗死36例临床策略分析

王展，孙怀波，刘红军，周海涛

目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗策略选择。方法：纳入36例急性ST段抬高型心肌梗死患者，所有患者均行急诊PCI术，观察术后冠状动脉梗死相关血管(IRA)心肌梗死溶栓实验(TIMI)血流分级、住院期间死亡并发症、近期(30 d)预后，对PCI术的不同策略进行分析。结果：1例患者行球囊扩张术后串联植入2枚长支架，术后IRA血流TIMI1级；1例在临时起搏器支持下行球囊扩张术后植入1枚支架，术后IRA血流TIMI2级，2例患者均因顽固性休克不能纠正，放弃治疗，术后第2天死亡。34例经采用不同PCI治疗策略，术后IRA血流TIMI 3级，均于术后好转出院，随访30 d生存良好。结论：急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI术时应根据IRA病变特点采取不同治疗策略，突出快速、简洁原则。术后即刻IRA血流TIMI 3级者预后良好。

ST段抬高型心肌梗死； 经皮冠状动脉介入术； 心肌梗死溶栓实验血流分级

急性ST段抬高型心肌梗死是目前威胁我国广大人民群众生命安全的主要疾病之一，尽早恢复缺血心肌再灌注是治疗急性ST段抬高型心肌梗死最主要、最有效的手段。急性ST段抬高型心肌梗死起病迅猛，要求首次医疗接触到直接PCI(D-to- B)时间≤90 min。而梗死相关血管(IRA)病变特点复杂、多样，PCI术中病情瞬息万变，因此PCI手术应突出快速、简洁原则。现将我科收治的36例急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI术的策略分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例均为2015年1月-2016年9月我科收治的急性ST段抬高型心肌梗死住院患者，其中男25例，女11例；年龄37～88岁，平均年龄(65.3±1.2)岁。急性ST段抬高型心肌梗死定义为有胸部不适或有其他缺血症状同时有2个连续导联ST段抬高。ST段抬高指两个相邻导联J点开始新出现的ST段抬高；V2-V3导联以外所有导联J点开始≥0.1 mV；在≥40岁的男性，≥0.2 mV；在<40岁男性，≥0.25 mV，或在女性，≥0.15 mV[1]。

1.2 临床特点 全部病例均表现有胸骨后闷痛感，伴呕吐14例，黑矇2例，阿-斯综合征2例。

1.3 心电图表现 心电图提示为下壁梗死14例；下壁合并右室梗死2例；下、后壁梗死2例；前壁梗死14例；前侧壁梗死1例；前间壁梗死3例。有2例前壁心肌梗死合并频发室性期前收缩；1例下、后壁心肌梗死合并三度房室传导阻滞。

1.4 冠状动脉造影(CAG)结果 Yip与Hara等[2-3]研究将IRA冠脉造影影像学分型分为9型。本组CAG术显示IRA为右冠状动脉13例，前降支17例，回旋支5例，第一对角支1例。其中Ⅰ型病变1例，Ⅱ型病变4例， Tapered病变1例， Tapered-cutoff病变9例， Cut-off病变10例， Fade-out病变2例， Floating-thrombus病变4例， Dye-Stasis病变5例。Fade-out病变、Floating-thrombus病变，Dye-stasis病变为大血栓负荷病变或软斑块病变。

1.5 手术方法 本组36例患者均在阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷600 mg顿服后行急诊PCI术，D-to-B时间均控制在90 min内。根据CAG术所示病变分型、术中病情变化、术中TIMI血流恢复情况来决定具体手术方法与策略：本组36例均于冠脉内注射替罗非班，其中24例经抽吸导管于IRA内全程注射，11例经指引导管注射，1例经造影导管注射；11例行血栓抽吸+球囊扩张+支架植入；10例行血栓抽吸+支架植入；7例球囊扩张+支架植入；1例球囊扩张；3例血栓抽吸；3例直接支架植入；1例单纯冠脉内注射替罗非班。

2 结果

本组36例患者中，1例经替罗非班冠脉注射+血栓抽吸+球囊扩张+支架植入术治疗，串联植入2枚长支架，术后即刻IRA血流TIMI1级；1例在临时起搏器支持下行球囊扩张术后植入1枚支架，术后即刻IRA血流TIMI 2级，2例患者均因顽固性休克不能纠正，放弃治疗，于术后第2天死亡。余34例患者经采用不同PCI治疗策略，术后IRA血流TIMI 3级，均于术后好转出院，随访30 d生存良好。

3 讨论

3.1 替罗非班的应用 急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脉内粥样斑块破裂出血致血小板激活、聚集；植入金属支架也会作为异物刺激、活化血小板。活化的血小板通过其表面的GP Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原α链上的RGD(精氨酸-甘氨酸-天门冬氨酸)序列结合而聚集在一起形成血栓，引发血栓事件，所以抗血小板治疗十分重要。本组36例患者尽管在入院时均立即给予阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷600 mg顿服，但其抗血小板起效时间及抑制强度仍存在局限性。比如服用氯吡格雷600 mg，起效时间为2～3 h。另外Nicoline J Breet 等研究[4]显示口服阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗的PCI患者62.9%血小板未得到充分抑制。而本组32例D-to-B时间均在90 min内，所以所有病例均经冠脉内注射替罗非班以进行桥接和强化抗血小板治疗。替罗非班是一种非肽类酪氨酸衍生物，能特异性识别GP Ⅱb/Ⅲa受体的RGD序列。替罗非班注射途径分为2种:在24例经血栓抽吸治疗的患者均经抽吸导管在IRA内近-中-远段全程注射，这样IRA内药物浓度更高，药物与病损血液、病变斑块及血栓接触更充分；另外12例未行血栓抽吸的患者经指引导管或造影导管冠脉内注射。注射剂量为10 μg·kg-1·次-1，如有需要可重复1次或多次注射。在经指引导管冠脉内注射的病例中1例在行球囊扩张术后发生慢血流；1例在球囊扩张、支架植入后发生慢血流，经指引导管冠脉内重复注射1次上述剂量替罗非班后血流即刻恢复TIMI 3级。还有1例经球囊扩张、串联植入2枚长支架后发生无复流，经指引导管冠脉内重复注射2次上述剂量替罗非班后血流即刻恢复TIMI 1级。而经抽吸导管在IRA内近-中-远段全程注射的病例中无1例发生慢血流或无复流。

3.2 血栓抽吸 本组36例病例中，2例Ⅱ型病变，5例Cut-off病变，6例Taperet-cutoff病变，2例Fade-out病变，4例Floating-thrombus病变，5例Dye-stasis病变，造影显示血栓负荷重，给予血栓抽吸治疗；1例Ⅰ型病变，2例Ⅱ型病变，1例Tapered病变，5例Cut-off病变，3例Taperet-cutoff病变，造影显示血栓负荷较轻而未行血栓抽吸治疗。血栓抽吸导管在抽吸前均试图将其通过血管闭塞处到达血管远端以判断闭塞病变狭窄程度，并在抽吸前先经抽吸导管给予替罗非班注射，以防抽吸导管将血栓推送至血管远端增加慢血流、无复流发生几率。使用的6F Thrombuster Ⅱ抽吸导管直径1.7 mm，约相当于2.0 mm预扩张球囊扩张后外径，如可顺利通过闭塞病变，则提示支架可顺利通过病变，在行血栓抽吸后如血管病变残余狭窄<80%，即可行直接支架术而无需再予球囊扩张以减少手术时间、手术费用、及由于预扩张所致的慢血流或无复流发生几率。目前血栓抽吸治疗在急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术时的应用价值仍存在争议。早期的EXPORT,VAMPIRE等研究认为对于急性ST段抬高型心肌梗死患者在行PCI术时联合应用血栓抽吸可提高心肌灌注分级，改善预后[5-6]；但2013年的TASTE研究及2015年4月发表的TOIAL研究则表明未能降低急性ST段抬高型心肌梗死患者30 d及180 d心血管死亡率[7-8]。本组24例经血栓抽吸的患者均存在血栓负荷较重的病变，经血栓抽吸后即刻血流均能达到TIMI 3级。其中21例在血栓抽吸后植入支架；另3例因血栓负荷重，远端血流已恢复TIMI 3级而未植入支架。

3.3 球囊扩张及支架植入 对于急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽量避免不必要的球囊扩张或减少球囊扩张次数。因为急性ST段抬高型心肌梗死患者血管病变多为不稳定斑块或高血栓负荷病变，球囊扩张可能使斑块碎片或血栓流向血管远端造成微循环阻塞；另外球囊扩张也会刺激血管造成血管痉挛。这些都可能引起慢血流或无复流的发生，影响心肌再灌注。本组病例有19例在行替罗非班注射或(和)血栓抽吸治疗后病变残余狭窄仍≥80%，予行球囊扩张。其中2例发生慢血流，重复给予替罗非班注射后血流恢复TIMI 3级。

对于急性ST段抬高型心肌梗死支架选择应避免长支架、多支架植入，释放压力以8～12 atm为宜，避免高压力(>12 atm)释放以防止血管破裂、慢血流、无复流发生。对于可能存在的支架膨胀不全、贴壁不良等，可考虑在以后的造影复查中再行非顺应性球囊高压扩张整形。对于未经球囊扩张而行直接支架术，可能造成支架定位困难，可在支架即将推送到达病变部位时边推注造影剂边推送支架以帮助支架精确定位；另外也可利用指引导丝前端标志点帮助定位。本组病例有31例选择了支架植入术。其中1例支架植入患者术前即存在心源性休克，CAG术显示为LAD弥漫性长病变，采取2枚长支架串联植入后发生无复流，室颤发作，经除颤、气管插管抢救，反复血栓抽吸、替罗非班冠脉内注射治疗后血流TIMI 1级，术后休克加重放弃治疗死亡。3例行血栓抽吸后发现血栓负荷仍较重，远端血流已恢复TIMI 3级故未植入支架；1例球囊扩张后病变残余狭窄<30%而未植入支架；1例CAG术后发现大量血栓悬浮影，血流TIMI 2级，经造影导管注射替罗非班后血流TIMI 3级，血栓负荷仍较重，未植入支架。

综上所述，对于急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI术应根据IRA病变特点采取不同治疗策略，突出快速、简洁原则，力争术后即刻血流恢复至TIMI 3级。通过冠脉内注射替罗非班、血栓抽吸、球囊扩张成形、支架植入等技术的灵活组合应用，可提高手术效率，收到良好的临床效果。

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，38(8)：380-393.

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Treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction by percutaneous coronary intervention: an analysis of 36 cases

WANGZhan,SUNHuai-bo,LIUHong-jun,etal.

(TheSecondPeople'sHospitalofHuaiyuanCounty,Bengbu,Anhui233400,China)

Objective:To explore and analyze the suitable strategy for treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction by percutaneous coronary intervention (PCI).Methods:36 cases of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction were included in this study.All the patients undergoing PCI were observed in terms of the postoperative coronary infarction-related artery (IRA),TIMI grading, death complications during hospitalization and recent prognosis (30 days), and different PCI operation strategies were compared and analyzed.Results:One case was implanted with 2 long stents in series after undergoing balloon expansion, postoperative IRA TIMI blood flow being grade I. Another case underwent balloon expansion with temporary pacemaker support and was inserted with one stent, the postoperative blood flow of IRA TIMI being grade II. These 2 cases died the following day from intractable shock and giving up treatment. The other 34 cases were treated with different PCI strategies, postoperative IRA TIMI blood flow being grade III. All left the hospital when they got improved, and survived well after 30 days of follow-up.Conclusion:Treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction by PCI should take different strategies based on characteristics of IRA. The rapid and simple principle should be stressed. Postoperative immediate blood flow of IRA TIMI grade III may indicate a favorable prognosis.

ST segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; TIMI grading

安徽省怀远县第二人民医院 心内科，233400

王展(1975-)，男，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.009

R 542.22

A

1008-7044(2017)01-0024-03

2016-09-01)