预防老年人跌倒康复综合干预专家共识

中国康复医学会老年康复专业委员会专家共识组

上海市康复医学会专家共识组

跌倒是老年人最常见的问题[1-2]。老年人跌倒会产生严重的不良后果[1-3]，如软组织损伤、骨折、心理创伤及损伤后长期卧床导致的一系列并发症等，跌倒入院增加了社会和家庭的负担[2-4]。老年人跌倒与增龄、疾病、认知障碍和不良环境等多种风险因素有关[5-6]。根据跌倒的风险因素进行针对性的预防跌倒训练，有利于降低跌倒发生的几率及跌倒后损伤的严重程度。为了进一步规范对跌倒的科学认识，我们总结10年来预防跌倒的国内外成就和最新科学成果，达成以下共识。

1 跌倒是多种风险因素共同作用的结果

跌倒的风险因素有多种，包括内在风险因素和外在风险因素。明确跌倒的风险因素并对其进行评估有助于制定跌倒预防方案。

1.1 跌倒的内在风险因素 跌倒的内在风险因素包括生物学因素、疾病因素、功能水平和行为因素。

生物学因素即个体特有的基本特征，如年龄、性别和种族。年龄越大，跌倒风险越大[5]。随着增龄衰老，老年人的生理功能会出现一系列的衰退。整体表现为身高下降、脊柱弯曲、视力减弱、听力下降、肌力降低、认知障碍、行动缓慢和反应迟钝等。而这些功能改变降低了老年人的姿势控制能力，容易造成老年人失衡跌倒。在性别方面，与男性相比女性更容易发生跌倒[4]。老年女性身体活动较少，肌肉力量薄弱，常伴有下肢功能障碍及认知功能障碍。此外，女性更年期后骨质疏松也同跌倒密切相关。而男性的跌倒死亡率更高，因为男性会更多地从事危险活动和行为，另外男性抽烟和酗酒等不良行为也增加了跌倒后的死亡率。

疾病因素也是导致老年人跌倒不可忽视的因素之一。人体正常的平衡功能有赖于精确的身体信息输入、正常的中枢神经系统信息加工与整合以及准确而快速的运动系统反应。其中任何一个环节出现异常均可能导致跌倒。神经系统疾病者[7]尤其当中枢神经系统受到损伤时，认知功能、平衡功能和协调功能障碍，易导致跌倒。骨骼肌肉系统疾病[8]主要通过改变本体感觉、肌肉力量和姿势控制等增加跌倒风险。骨质疏松导致的跌倒较常见，且跌倒后多有骨折。心血管疾病[9-11]患者由于心脏及血管功能障碍，脑部血流灌注减少，氧气供应不足，导致老年人头晕和体力不支，进而引起跌倒。其他如泌尿系统疾病和视力相关疾病[12]均有可能导致跌倒。

功能水平如认知功能、身体功能与情感功能会直接影响患者失衡跌倒。认知障碍常见有记忆障碍、注意力障碍、执行功能障碍和空间位置觉障碍等。存在认知障碍的老年人，其注意力资源的分配下降，无法对危险做出准确应对，同时将抽象思维化为具体行动的能力下降，影响正常的运动输出。而执行功能缺失也是影响正常步行及姿势控制的一个重要因素[13-14]。身体功能如肌力、平衡功能和步态功能等异常也是老年人跌倒的重要危险因素[8]。下肢肌肉力量对未知站立姿势及保持运动过程中姿势的稳定性起着重要作用。老年人行走时小步幅、慢步速、不连续及不平稳等特征与跌倒风险的增高存在着高相关性[2]。其心理功能障碍也是不容忽视的跌倒风险因素[15]，如沮丧、抑郁、焦虑及情绪不佳。沮丧可能会削弱老年人的注意力，导致老年人对环境危险因素的感知和反应能力下降。老年人害怕跌倒或自尊心强，拒绝寻求帮助使得活动减少，降低了生活质量，长此以往其肌力和平衡功能不断下降，更容易增加跌倒的风险。

行为因素是指增加跌倒风险的不恰当行为，是可以调整和改变的。常见的有老年人的危险行为、服用药物、使用辅具和着不恰当的鞋子。老年人的危险行为习惯增加了跌倒的风险，如爬到高处搬重物、挂窗帘和着急接电话等。而服用药物一直与跌倒风险的增加有关[16]。老年人服用药物种类多[17]，有跌倒风险的药物包括抗焦虑药、催眠药、抗精神病药[18]、抗抑郁药和抗高血压药物[3]。抗精神类药物阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统多巴胺受体，其中肌张力、肌肉的协调运动与平衡的调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡。因而长期服用药物容易引起老年人警觉性改变、判断力及协调能力下降、头晕、识别能力下降、躯体过于僵硬或虚弱。能否恰当使用轮椅和拐杖等辅助器具是衡量老年人功能水平的方式之一[2]，若不能恰当使用，则有较大跌倒风险。穿着不合适的鞋子、有磨损的鞋底及鞋跟过高亦会增加行走过程中的跌倒风险[4]。

1.2 跌倒的外在风险因素 跌倒的外在风险因素指周边事物影响导致跌倒发生的频率或严重程度增加的因素，包括环境因素和社会因素。

环境因素根据老年人居住场所分为家庭环境因素、社区公共环境因素及医疗机构环境因素[2]。环境因素与个体的体能状态相互影响。跌倒的发生并不是由单一因素造成的，而是由许多危险因素与环境因素互作用造成的。目前环境适老化尚未广泛应用于居家、社区及医疗环境中。常见的环境危险因素包括不均匀的台阶高度、台阶过窄、台阶表面过于光滑、昏暗的灯光、湿滑的地面与障碍物等。有时危险环境缺乏警示标识都有可能导致跌倒的发生。

人所处的社会环境及拥有的社会资源也是跌倒的重要影响因素之一。社会地位和社会资源越弱，收入及教育水平越低，跌倒风险越大。

生物学风险因素与行为和环境风险因素之间的相互作用增加了跌倒的风险。例如，肌肉力量下降会导致身体功能降低和躯体虚弱，这会加剧因不良环境而导致跌倒发生的几率增加。

2 多因素跌倒风险评估十分重要

老年人进行跌倒风险评估时推荐首先进行初步筛查，采用以下简易问题：（1）在过去的1年里是否发生2次及以上的跌倒；（2）是否有步行或平衡困难；（3）是否存在明显的急性跌倒。如有一项回答为是，则对老年人进行多因素跌倒风险评估。若回答全部为否，再询问其过去1年里是否发生过1次跌倒，若发生过跌倒，则应进行步态和平衡能力测试。

多因素跌倒风险评估包括病史评估、体格检查、功能评估和环境评估。病史是老年人跌倒风险的重要部分，详细评估老年人的跌倒史、药物史和疾病史等相关危险因素，从而全面了解老年人的身体状态。体格检查包括运用影像学方法进行的中枢神经与周围神经功能检查、肌肉骨骼系统检查、心血管系统检查[5]及视觉系统检查。功能评估主要包括肌力、平衡功能、步态功能、认知功能、日常生活活动能力及心理功能。环境评估主要评估居家环境、社区环境与住院环境中是否存在不合理的楼梯、扶手、照明或台阶等设计。

3 跌倒预防康复综合干预是预防老年人跌倒的重要对策

跌倒预防康复综合干预需要多学科团队合作。团队需完成老年人疾病诊疗如神经系统疾病、骨科疾病和心血管系统疾病等，同时进行全面详实的康复干预工作。

3.1 认知训练 老年人认知注意力功能衰退与失衡跌倒直接相关[13]。生理学研究表明，60岁以后认知能力明显衰退，但是人可以通过不断的学习和锻炼来延缓和改变认知的衰退过程。对医疗机构及社区老年人都推荐进行认知功能训练，包括注意力警觉、注意力维持、注意力分配训练、记忆力训练、执行功能及进一步的认知-平衡双重任务训练和手脑功能结合训练等。

认知-平衡双重任务训练[14]是指人体同时执行认知任务和平衡任务。老年人通过平衡功能训练仪，选择认知注意力维持训练、认知注意力警觉训练、认知注意力转移训练、认知注意力选择训练和记忆力训练等，在训练过程中通过显示屏向患者提供身体重心变化，并利用实时的视觉和听觉反馈不断修正姿势，进行重心转移，提高患者站立对称性及静态、动态稳定性[13]。此时，平衡功能训练需要在观察、注意的基础上，不断增加短时记忆内容，提高形象思维和抽象思维能力，从而在观察-注意-记忆-思维的动态学习过程中发展自己的认知能力，促进大脑中枢对信息的传入接受、加工处理以及信息的正确输出，不仅改善了平衡功能，也可以有效延缓认知能力衰退。训练项目中涵盖了注意、记忆、知觉及判断等方面的内容，平衡能力训练的过程是认知能力不断提高和发展的过程，也是人体平衡功能提高的过程。条件有限的社区居家老年人推荐采用简单可行的双重或多重任务训练如在平衡训练的同时进行“100—7”的心算训练。

3.2 肌力训练 2010年美国老年医学会和英国老年医学会的《老年人跌倒预防临床实践指南》指出，肌力、步态及平衡功能训练可以减少老年人跌倒几率。适宜的力量训练可以缓解老年人的肌流失，改善肌肉功能，提高平衡能力，进而对预防和缓解骨质疏松及老年人跌倒有很大作用[19]。常见的肌力训练包括有氧耐力训练、等速肌力训练和抗阻肌力训练。

3.3 平衡、步态功能训练 平衡训练主要训练重心维持和重心转移。同时需进行躯体本体感觉训练、视本体训练、视觉补偿训练及前庭功能训练，可以借助医疗设备进行。步态训练时推荐进行纠正异常步态的训练，同时借助三维运动解析系统进行分析评估及指导。

3.4 运动锻炼 运动锻炼以增强平衡功能的有氧运动为主，例如太极拳[20]。可在社区专业康复人员的指导下进行一些简单的肌力及本体感觉功能训练。运动锻炼能降低因年老引起的肌肉僵硬，增强身体的柔韧性和平衡能力。掌握运动强度，劳逸结合。运动靶心率为170—年龄。运动锻炼应循序渐进，持之以恒。训练时间于下午和傍晚为宜。

3.5 维生素D的补充均衡饮食、加强膳食营养是不可或缺的因素。具有高跌倒风险的老年人每天至少需要补充维生素D 800 IU。

3.6 药物的合理应用 老年人大多患有多种疾病，可能复合服用多种药物[3]，应按医嘱正确服药，严禁随意用药，更要避免同时服用多种药物，尽可能减少用药的剂量。《老年人跌倒预防临床实践指南》指出精神类药物、抗精神病药或4种以上处方药应适当减量或停用。老年人服用的药物均需要重新评估，尽量减少个人用药的数量和剂量。

3.7 改善家庭、社区及医疗机构居住环境[6]居住环境保持行走过程中过道通畅无障碍，地面干燥无水渍，设置“小心地滑”提示。浴室地面铺设防滑垫，浴室和洗手台设置扶手。室内光照充足，设置夜灯。安装座椅和座厕，检查设施的安全性能，保持其功能状态完好。病房内将病床的高度设置为最低位，并固定脚轮的刹车，床头安装壁灯和呼叫信号灯。病房光线明亮，无障碍物。意识不清或躁动不安者，应加床栏，并有家属陪伴。

3.8 其他 建议老年人步行时穿舒适的平底鞋，步行或者走楼梯时，不要戴多焦镜片。康复专业人员指导有需要的老年人正确使用辅助器具。并针对老年人、家属及康复从业人员开展跌倒预防健康教育，增强大众对跌倒的预防意识。

4 呼吁政策重视和支持老年人跌倒预防

老年人跌倒预防需由多方位共同努力，政府主导，相关部门参与。不仅需要建立跌倒预防工作制度，更要树立老年人及家属对跌倒预防康复综合干预重要性的认识。随着新技术的应用及相关政策的完善，促进老年人跌倒预防研究和实践工作的健康发展尤为重要。后记

老年人跌倒常见、多发，并发症重，致死率高。本次由中国康复医学会老年康复专业委员会和上海市康复医学会组织全国13个省市地区35位专家学者组成共识编写小组。编写小组于2015年进行文献检索，筛选出高循证医学证据的文献，并参考国内外已发布的指南及主要研究成果，结合国内的实际情况形成初稿。2016年，召开《老年人跌倒预防专家共识》第二次编写工作组会议，由主编写单位复旦大学附属华东医院作《老年人跌倒预防专家共识》编写工作汇报。通过认真细致的讨论研究，对共识再次修改。2016年11月，本共识在上海召开的“第十届泛太平洋康复会议”上首次公开，经专家评审及意见征询会议，最终由中国康复医学会老年康复专业委员会专家组和上海市康复医学会专家组通过。旨在制定更适合于我国国情的跌倒评估与康复综合干预方案，为康复从业人员、老年人及其家属制定恰当的康复综合干预决策提供依据，以减少跌倒发生的几率及其造成的危害。

参与讨论专家名单：

郑洁皎（复旦大学附属华东医院）；

俞卓伟（复旦大学附属华东医院）；

王玉龙（深圳市第二人民医院）；

张 通（中国康复研究中心北京博爱医院）；

汪 昕（复旦大学附属中山医院）；

陈世益（复旦大学附属华山医院）；

白跃宏（上海交通大学附属第六人民医院）；

保志军（复旦大学附属华东医院）；

刘学源（同济大学附属第十人民医院）；

宋为群（首都医科大学附属宣武医院）；

吴 毅（复旦大学附属华山医院）；

王 颖（上海交通大学附属仁济医院）；

桑德春（中国康复研究中心北京博爱医院）；

赵 杰（上海交通大学医学院附属第九人民医院）；

姜贵云（承德医学院附属医院南区）；

孙强三（山东大学第二医院）；

商晓英（黑龙江省医院）；

杜 平（齐齐哈尔医学院附属第三医院）；

周明成（上海市第一康复医院）；

李济宇（同济大学附属第十人民医院）；

邵印麟（同济大学附属普陀人民医院（筹））；

曾晓颖（上海市静安老年医院）；

胡志俊（上海中医药大学附属龙华医院）；

党英杰（无锡市康复医院）；

华英汇（复旦大学附属华山医院）；

刘邦忠（复旦大学附属中山医院）；

蔡 斌（上海交通大学医学院附属第九人民医院）；

徐晓云（同济大学医学院）；

朱 洁（复旦大学附属金山医院）；

王雪强（上海上体伤骨科医院）；

叶 斌（云南圣约翰医院）；

倪 隽（南通大学附属医院）；

梁天佳（广西医科大学第二附属医院）；

游国清（广东省中山市人民医院）；

邵秀芹（南昌大学第一附属医院）；

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