老年内分泌代谢性疾病的诊疗策略

梅芳芸，曲伸

同济大学附属第十人民医院内分泌及代谢病科；国家标准化代谢性疾病管理中心，上海200072

随着人均寿命的增加和人口老龄化，与衰老相关的疾病发病率越来越高。正常衰老过程中内分泌系统伴随着一系列生理性改变，老年人（≥60岁）由于机体的调节和适应能力下降，发生内分泌代谢性疾病的几率也越来越高。本文旨在探讨老年代谢性疾病和内分泌疾病的临床特点和诊疗策略，对于提高老年人生活质量、延长寿命和减少死亡率具有切实的临床意义。

1 老年代谢性疾病的诊疗策略

1.1 老年糖尿病 老年糖尿病是指年龄在60岁及以上的糖尿病患者，包括60岁以前和60岁以后确诊的糖尿病患者[1]。老年人糖尿病患病率高、并发症多、控制率差、死亡率高，但病程相对进展较慢[2-3]。从发病机制来看，胰岛功能衰竭和胰岛素抵抗共存[4]。

老年糖尿病的诊疗讲究轻、慢联合，用药循序渐进，小剂量起始，中等量维持，多靶点并举，避免大剂量单一治疗。治疗目标是保持血糖平稳，避免发生低血糖或损伤其他器官功能。并发症的处理要有主次，不能面面俱到，但要提前预判，尽量选用对器官功能影响小的药物，部分药物根据常规剂量减半使用。值得注意的是，部分老年人对自己的病情过于重视，饮食控制过于严格，运动过度，虽然血糖控制得较好，但往往会造成营养不均衡和运动损伤，需加以提醒。同时一部分老年人对并发症过于恐惧，期望药物能达到预防和治疗的双重效果，大量服用多种药物和保健品，从而加重肝肾负担。此外，老年人的胰岛功能衰退明显，必要时需尽早启动胰岛素治疗。治疗过程中要进行科普教育防止血糖波动，注意测定多点血糖，而非单纯的空腹血糖。糖尿病并发症无法避免，但老年人往往反应较为迟钝，如长期低血糖会造成老年人记忆力下降和行为异常，易被误认为是增龄或脑萎缩等情况。而对于糖尿病视网膜病变和大血管病变，如视物模糊和无痛性心梗等，更应提高警惕，建议定期体检观测血糖以避免意外事件的发生。老年糖尿病患者慢性病较多，应采用综合治疗，有所侧重的同时也要点面兼顾，包括控制血压、血脂和尿酸，防止动脉硬化等[5]。

1.2 老年脂肪肝 老年脂肪肝是增龄的必然趋势，但发展缓慢[6]。发病机制比较复杂，生理与病理原因并存。国内有报道称肥胖、高三酰甘油血症和2型糖尿病是老年脂肪肝的主要病因[7]。轻度脂肪肝危害不大，而重度脂肪肝会诱发其他器官组织的损害，增加心血管危害和糖脂代谢异常。脂肪肝的发生与多种因素相关，如脂代谢异常、胰岛素抵抗及营养不良等[8]。健康的饮食、适当的运动和快乐的心态能够预防脂肪肝发生，但也应当认识到随着年龄的增长和激素水平的下降，轻度的肝脏脂肪沉积也很难避免。此时不必过度紧张，靠辟谷或暴走等方式来消除脂肪肝往往得不偿失。在脂肪肝的处理上，不要盲目迷信药物，尤其是保健品。目前还没有特效的逆转脂肪肝药物，但临床上的降脂、改善胰岛素抵抗、减轻肝脏炎症和抗氧化治疗等都可以减轻脂肪肝，防止其进一步发展，但需在医师指导下选用。

对于单纯性脂肪肝或肝脂肪浸润不伴严重代谢紊乱和相关肝脏损害的患者，推荐以改变生活方式为主（如控制饮食、适当运动、减轻体重和腰围等），必要时可选用保肝抗炎药物防治肝脏炎症和纤维化。而对于严重的肝脂肪沉积或内脏性肥胖患者，则需要积极的治疗和监测肝酶及肝脏影像学变化，筛查糖代谢异常和其他代谢紊乱，及时调整药物治疗方案，避免更严重的后果[9]。为更好地控制脂肪肝进展，推荐老年脂肪肝患者每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年行常规的肝脏、胆囊、胰腺和脾脏的上腹部超声检查[10-11]。

1.3 肥胖 肥胖已成为一个社会问题，给老年人带来了很多不良后果，老年人代谢综合征的发病率随着年龄增加而升高。对于肥胖的认识，不能单纯以体重来判断肥胖的轻重和危害，而要全面评估其代谢状况来加以干预，在减重的同时纠正各种代谢紊乱。超重和肥胖在老年人群中各有利弊，维持正常的体重（尤其是对于向心性肥胖）是防止代谢紊乱的主要措施[12]。不能盲目相信“有钱难买老来瘦”的古话，过度减重后患无穷。有研究发现，60岁以上人群体重适当增加或超重会对机体起到一定的保护作用，轻微超重患者的体质指数增加可能会减少死亡率[13]。对于伴有代谢异常的体重增加要积极进行干预，因此临床上需更加关注以内脏性肥胖为主而体质指数正常的代谢性肥胖[14]。对于代谢正常的体质指数超标患者即代谢正常性肥胖，目前的处理仍存在争议[15]。

1.4 骨质疏松 很多临床问题都和骨质疏松有关，如反复发作的尿路感染、消瘦、头晕、情绪不稳定和手足麻木等。骨质疏松症可以分为原发性和继发性骨质疏松两大类，老年骨质疏松大多数属于前者，包括绝经后骨质疏松和与年龄相关的骨质疏松。骨成熟后无论男女，骨量都会随着年龄的增加而减少，尤其是女性在绝经后的最初5年里，骨量大幅度下降容易引起前臂、髋部和椎体骨折[16]。此外，服用糖皮质激素、肝素、异烟肼等药物也会造成骨损害。

预防骨质疏松是防止老年人意外的重要环节，补钙、增加日照和补充维生素D等有利于减少骨质疏松发生[17]；饮食中摄入蔬菜、水果和早餐谷物对于改善老年人（尤其是老年男性）骨质疏松可能有较好效果[18]。老年人群只有早期发现骨质疏松并进行干预，才能取得良好的效果。绝经后女性骨质疏松的发生会继发很多心脑血管问题和代谢问题[19]。早期雌激素替代治疗在预防骨质疏松、心血管疾病及改善生活质量方面都具有积极的作用[20-21]。

2 老年内分泌疾病的诊疗策略

2.1 甲状腺功能异常 年龄是影响甲状腺轴活性的重要因素，目前的共识认为血清促甲状腺激素（thyroid stimulatinghormone,TSH）总体上随着年龄的增加而增加[22]。缺乏锻炼、营养物质摄入过少、糖皮质激素、创伤性疾病和抑郁等因素都会抑制老年人TSH分泌，从而弱化年龄的升TSH作用[23-25]。此外，慢性疲劳、肥胖、2型糖尿病、服用某些药物或自身免疫性疾病也能促进老年人 TSH分泌，从而加强年龄的升TSH效应[26-27]。随着年龄的增长，女性 TSH浓度升高、甲状腺相关抗体增加，且经促甲状腺激素释放激素刺激后TSH释放较男性多[27-28]。有研究表明老年男性和女性的血清三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine,T3）浓度随着年龄增加而下降，这可能会引起老年人认知功能下降或精神抑郁[29-30]。当伴发器官衰竭、营养不良、系统性炎症或消耗性疾病时老年患者血清T3水平降低。

老年甲亢患者在临床上多属于淡漠型甲亢，表现为厌食、体重减轻、冷漠、疲劳、抑郁和便秘等，有时以心脏相关症状或其他代谢异常就诊，故易造成漏诊或误诊，从而导致治疗不及时。老年甲亢患者易出现心衰和心血管疾病，且骨折风险高[31-33]，药物和同位素治疗均可选择。抗甲状腺药物治疗要注意药物的不良反应，从小剂量开始，稳定后使用维持量。碘-131治疗对老年患者效果明显，但大多会遗留甲减问题。除非合并压迫等症状，否则老年甲亢患者较少应用手术治疗甲亢。

老年甲减在临床也不少见，但要注意判别临床甲减和亚临床甲减。对于亚临床甲减患者要根据临床表现和症状区别对待，不建议积极干预，因为轻微的TSH升高可能起到一定的心血管保护及延长寿命作用，推荐患者2～4个月内重新测定甲状腺功能[34-36]。2.2性腺功能减退和更年期表现 性腺轴活性受年龄影响大，随着年龄增加促性腺激素的基础分泌增加，夜间黄体生成素（luteinizinghormone,LH）和卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone,FSH）增加幅度减弱，产生更频繁的小LH脉冲[37-39]。老年男性LH和FSH随着年龄增加而升高，这与睾丸间质细胞雄激素和支持细胞抑制素 B分泌减少有关[40]。老年女性由于卵巢卵泡储备减少，FSH在更年期前5～6年开始升高，而 LH 的升高发生在绝经前3～4年[41]，绝经后2～3年FSH和LH可达最高水平，维持5～10年后开始下降，20～30年后将维持在高于生育年龄水平。此外，肥胖也是影响促性腺激素释放的重要因素，肥胖患者LH脉冲幅度较小[42]。

随着年龄增加，男性迟发性性腺功能减退症和女性更年期综合征发病率增加。老年人性腺功能减退往往表现为性功能下降及性激素缺乏引起的相关表现，且容易被忽视。而性激素减退也会导致相应的代谢疾病症状，如男性雄激素下降就会引起脂肪存储增多、肌肉含量减少和代谢率下降；女性雌激素缺乏则会引起一系列全身不适的更年期症状，但易被忽视，就诊率低。适当的补充性激素对男性和女性患者而言都是一个较好的选择，新的指南更是推荐使用激素替代疗法缓解中、重度绝经症状[43]。

2.3 垂体、肾上腺功能减退 大量研究表明年龄对下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenalaxis,HPA）的影响是由肥胖、性别和压力刺激类型共同决定的。与中青年相比，给予胆碱能受体激动剂、盐皮质激素受体激动剂、促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropinreleasinghormone,CRH）、精氨酸加压素或高渗溶液后，老年人促肾上腺皮质激素(adreno-corticotropichormone,ACTH)和皮质醇分泌更多[44]。而在老年人和青年人群体中，外科大手术、低血糖和阿片受体拮抗剂对ACTH的分泌影响没有明显差异[45-46]。年龄对女性HPA轴的影响较男性明显，伊沙匹隆（一种5羟色胺受体激动剂）、CRH和纳洛酮能刺激老年垂体ACTH分泌，且老年女性ACTH分泌比男性多[47]。在非应激状态下，基础ACTH的浓度是否会随着年龄的增加而发生改变，目前仍存在争议。此外，腹腔脂肪能促进皮质醇的分泌和失活，女性腹部肥胖患者ACTH平均浓度较高[48-49]。总体来说，老年人HPA轴功能相比于中青年更为活跃，应激事件后老年人24 h血浆皮质醇水平波动较大，血皮质醇对应激反应的持续时间较长，24h平均血皮质醇水平较高，午夜血皮质醇最低值较高，且低值时间提前，持续时间缩短[50-51]。糖尿病、炎症、睡眠呼吸暂停症和高血压能增加ACTH和皮质醇的分泌[52]。长期HPA轴功能活跃可能导致老年人情绪障碍、记忆力下降、骨密度降低、免疫与代谢功能异常。针对老年 HPA轴功能活跃患者，推荐对患者的性别、心情状态、肥胖、药物使用、并发症以及测量时间等多个因素进行综合评估。由于老年人HPA轴功能变化的个体差异较大，是否需要筛查及干预老年人HPA轴功能变化目前尚缺乏循证医学的证据，国内外学术组织亦未对此达成共识。

垂体本身疾病是影响老年垂体-肾上腺功能的另一个重要因素，最常见的原因是垂体大腺瘤或垂体周围肿瘤压迫导致垂体内分泌细胞受损。其他因素如垂体手术治疗后、淋巴细胞性垂体炎以及垂体萎缩等也能影响垂体功能。需注意的是老年缺血性脑卒中后伴发垂体前叶功能减退的风险较高[53]。老年缺血性卒中患者如果出现不能解释的全身不适、乏力纳差、不明原因的低钠血症或低血糖时，应及时进行垂体前叶功能评估。垂体肾上腺功能减退常表现为糖皮质激素缺乏的症状，如乏力、易倦、应激能力差、容易生病和缺乏兴趣，严重的患者可以出现纳差、神萎、低血糖及低血压，临床上应引起重视，注意及时评估垂体-肾上腺轴功能。

2.4 甲状旁腺功能异常 老年甲状旁腺功能异常分为甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺功能减退，其中甲状旁腺功能减退多继发于甲状腺全切手术后，此处不赘述。甲状旁腺功能亢进发病率随年龄增长而增加，以女性患病为多，乏力和骨质疏松为其常见症状[54]。主要是由于甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）分泌过多使骨质溶解，骨钙释放入血，肾小管和肠道回吸收钙的能力加强从而引起血钙增高。老年人继发性甲状旁腺功能亢进主要见于慢性终末期肾脏功能不全需血液透析或腹膜透析的患者，针对此类患者应注意检测 PTH水平，早期给予适量钙制剂和较大剂量骨化三醇有助于维持血钙和PTH水平[55]。老年甲旁亢常合并高血压和糖、脂代谢异常，合并高血压的发病机制尚不清楚，考虑与高血钙引起血管舒张功能和肾脏功能受损有一定关系，而糖脂代谢异常的机制则考虑与甲旁亢患者本身存在的胰岛素抵抗有关。

3 总结

随着年龄增加，老年人内分泌系统发生相应变化，主要影响内分泌腺体的功能。除了年龄以外，还有很多其他因素如营养状况、药物和伴发病等，需要我们进一步探索。由于老年人伴发病较多，内分泌代谢疾病的症状多不典型，极易与伴发病或者老年人正常的衰老症状相混淆，从而造成误诊或漏诊。因此推荐老年人定期体检，检查内分泌代谢系统激素指标，有利于早期发现老年代谢性疾病，从而及时干预，减少损害，延长寿命。

[1] 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南 (2013年版)[J]．中华内分泌代谢杂志，2014，30（10）：893-942．

[2]YangWY,LuJM,WengJP, .Prevalenceofdiabetesamong men andwomen in China[J].N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

[3] Brown AF,Mangione CM,Saliba D, .Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus[J].J AmGeriatr Soc,2003,51(5Suppl Guidelines):S265-S280.

[4] Kirkman MS,Briscoe VJ,Clark N, .Diabetes in older adults:a consensus report[J].J Am Geriatr Soc,2012,60(12):2342-2356.

[5] 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会．老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013 年版)[J]．中华内科杂志，2014，53（3）：243-251．

[6]BertolottiM,LonardoA,MussiC, .Nonalcoholicfattyliver disease and aging:epidemiology to management[J].World J Gastroenterol,2014,20(39):14185-14204.

[7] 胡昌武，蒋培新，马相奇，等．老年脂肪肝的病因分析 [J]．实用老年医学，1999，13（1）：30-31,57．

[8] Xu C,Yu C,Ma H, .Prevalence and risk factors for the development of nonalcoholic fatty liver disease in a nonobese Chinese population:theZhejiangzhenhai study[J].AmJ Gastroenterol,2013,108(8):1299-1304.

[9]FarrellGC,ChitturiS,LauGK, .Guidelinesfortheassessment and management of non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacificregion:executivesummary[J].JGastroenterol Hepatol,2007,22(6):775-777.

[10]Grattagliano I,Portincasa P,Palmieri VO, .Managing nonalcoholic fatty liver disease:recommendations for family physicians[J].Can Fam Physician,2007,53(5):857-863.

[11]Zeng MD,Fan JG,Lu LG, .Guidelines for the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver diseases[J].J Dig Dis,2008,9(2):108-112.

[12]Rueda-Clausen CF,Ogunleye AA,Sharma AM.Health benefits of Long-Term Weight-Loss maintenance[J].Annu Rev Nutr,2015,35:475-516.

[13]Auyeung TW,Lee JS,Leung J, .Survival in older men May benefit from being slightly overweight and centrally obese--a 5-year follow-up study in 4,000 older adults using DXA[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2010,65(1):99-104.

[14]Conus F,Rabasa-Lhoret R,Péronnet F.Characteristics of metabolically obese normal-weight(MONW)subjects[J].Appl Physiol Nutr Metab,2007,32(1):4-12.

[15]SimsEA.Aretherepersonswhoareobese,but metabolicallyhealthy[J].Metabolism,2001,50(12):1499-1504.

[16]Eastell R.Identification and management of osteoporosis in older adults[J].Medicine,2013,41(1):47-52.

[17]BoonenS,Lips P,BouillonR, .Needforadditional Calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation:evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(4):1415-1423.

[18]Tucker KL,Chen H,Hannan MT, .Bone mineral density anddietarypatterns inolderadults:theFraminghamOsteoporosis Study[J].Am J Clin Nutr,2002,76(1):245-252.

[19]徐克惠．绝经与心血管疾病 [J]．实用妇产科杂志，1999，15（4）：172-173．

[20]SammartinoA,CirilloD,MandatoVD, .Osteoporosis and cardiovasculardisease:benefit-riskofhormonereplacementtherapy[J].J Endocrinol Invest,2005,28(10 Suppl):80-84.

[21]Ratanawichitrasin A,Reansuwan W,Ratanawichitrasin S, .Risk of breast cancer in post-menopausal women using hormone replacement therapy[J].JMedAssocThai,2002,85(5):583-589.

[22]Waring AC,Arnold AM,Newman AB, .Longitudinal changesinthyroidfunctionintheoldestoldandsurvival:thecardiovascular health study All-Stars study[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(11):3944-3950.

[23]Alkemade A,UnmehopaUA,WiersingaWM, .Glucocorticoids decrease thyrotropin-releasing hormone messenger ribonucleic acid expression in the paraventricular nucleus of the human hypothalamus[J].JClinEndocrinolMetab,2005,90(1):323-327.

[24]Costa-E-SousaRH,HollenbergAN.Minireview:theneural regulation of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis[J].Endocrinology,2012,153(9):4128-4135.

[25]Lieberman SA,Oberoi AL,Gilkison CR, .Prevalence of neuroendocrine dysfunction inpatientsrecovering from traumatic braininjury[J].JClinEndocrinolMetab,2001,86(6):2752-2756.

[26]Ligthart GJ,Corberand JX,Geertzen HG, .Necessity of the assessment of health status in human immunogerontological studies:evaluation of the SENIEUR protocol[J].Mech Ageing Dev,1990,55(1):89-105.

[27]PincheraA,MariottiS,BarbesinoG, .Thyroidautoimmunity and ageing[J].Horm Res,1995,43(1/3):64-68.

[28]Van Coevorden A,Laurent E,Decoster C, .Decreased basal and stimulated thyrotropin secretion in healthy elderly men[J].J Clin Endocrinol Metab,1989,69(1):177-185.

[29]VolpatoS,GuralnikJM,FriedLP, .Serumthyroxinelevel and cognitive decline in euthyroid older women[J].Neurology,2002,58(7):1055-1061.

[30]Peteranderl C,Antonijevic IA,Steiger A, .Nocturnal secretion of TSH and ACTH in male patients with depression and healthycontrols[J].J Psychiatr Res,2002,36(3):189-196.

[31]GencerB,ColletTH,Virgini V, .Subclinical thyroiddysfunction and the risk of heart failure events:an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts[J].Circulation,2012,126(9):1040-1049.

[32]YangLB,JiangDQ,QiWB, .Subclinical hyperthyroidism and the risk of cardiovascular events and all-cause mortality:an updated meta-analysis of cohort studies[J].Eur J Endocrinol,2012,167(1):75-84.

[33]Turner MR,Camacho X,Fischer HD, .Levothyroxine doseandriskof fractures inolderadults:nestedcase-control study[J].BMJ,2011,342:d2238.

[34]Kc R,Khatiwada S,Deo Mehta K, .Cardiovascular risk factorsinsubclinicalhypothyroidism:acasecontrol studyinnepalese population[J].J Thyroid Res,2015,2015:305241.

[35]AtzmonG,BarzilaiN,Hollowell JG, .Extremelongevity isassociatedwithincreasedserumthyrotropin[J].JClinEndocrinol Metab,2009,94(4):1251-1254.

[36]Walsh JP,Bremner AP,Feddema P, .Thyrotropin and thyroid antibodies as predictors of hypothyroidism:a 13-year,longitudinal studyof a community-basedcohort usingcurrent immunoassaytechniques[J].J ClinEndocrinolMetab,2010,95(3):1095-1104.

[37]Keenan DM,Takahashi PY,Liu PY, .An ensemble model of the male gonadal axis:illustrative application in aging men[J].Endocrinology,2006,147(6):2817-2828.

[38]Mulligan T,Iranmanesh A,Kerzner R, .Two-week pulsatile gonadotropinreleasinghormoneinfusionunmasksdual(hypothalamic and Leydig cell)defects in the healthy aging male gonadotropicaxis[J].Eur J Endocrinol,1999,141(3):257-266.

[39]Pincus SM,Veldhuis JD,Mulligan T, .Effects of age on the irregularity of LH and FSH serum concentrations in women and men[J].Am J Physiol,1997,273(5 Pt 1):E989-E995.

[40]Tenover JS,Mclachlan RI,Dahl KD, .Decreased serum inhibin levels in normal elderly men:evidence for a decline in Sertoli cell function with aging[J].J Clin Endocrinol Metab,1988,67(3):455-459.

[41]LentonEA,SextonL,LeeS, .ProgressivechangesinLH and FSH and LH:FSH ratio in women throughout reproductive Life[J].Maturitas,1988,10(1):35-43.

[42]Veldhuis JD,Urban RJ,LizarraldeG, .Attenuationof luteinizing hormone secretory burst amplitude as a proximate basis for the hypoandrogenism of healthy aging in men[J].J Clin Endocrinol Metab,1992,75(3):707-713.

[43]De Villiers TJ,Gass M,Haines CJ, .Global consensus statement on menopausal hormone therapy[J]. Climacteric,2013,16(2):203-204.

[44]RubinRT,RhodesME,O'tooleS, .Sexualdiergism of hypothalamo-pituitary-adrenal cortical responses to low-dose physotigmine in elderly vs.young women and men[J].Neuropsychopharmacology,2002,26(5):672-681.

[45]Blicher-ToftM,HummerL.Serumimmunoreactivecorticotrophin and response to metyrapone in old age in man[J].Gerontology,1977,23(3):236-243.

[46] Blicher-Toft M,Hummer L.Immunoreactive corticotrophin reserve in old age in man during and after surgical stress[J].J Gerontol,1976,31(5):539-545.

[47]Gelfin Y,Lerer B,Lesch KP, .Complex effects of age and gender onhypothermic,adrenocorticotrophic hormone and cortisol responses toipsapironechallengeinnormal subjects[J].Psychopharmacology(Berl),1995,120(3):356-364.

[48]AndrewR,PhillipsDI,WalkerBR.Obesityandgenderinfluence cortisol secretion and metabolism in man[J].J Clin Endocrinol Metab,1998,83(5):1806-1809.

[49]RoelfsemaF,Pijl H,KeenanDM, .Diminishedadrenalsensitivity and ACTH efficacy in obese premenopausal women[J].Eur J Endocrinol,2012,167(5):633-642.

[50]Sherman B,Wysham C,Pfohl B.Age-related changes in the circadianrhythmofplasmacortisolinman[J].JClinEndocrinol Metab,1985,61(3):439-443.

[51]Van Cauter E,Leproult R,Kupfer DJ.Effects of gender and age on thelevels and circadian rhythmicityofplasma cortisol[J].J Clin Endocrinol Metab,1996,81(7):2468-2473.

[52]Lanfranco F,Gianotti L,Pivetti S, .Obese patients with obstructive sleep apnoea syndrome show a peculiar alteration of the corticotroph but not of the thyrotroph and lactotroph function[J].Clin Endocrinol(Oxf),2004,60(1):41-48.

[53]Bondanelli M,Ambrosio MR,Zatelli MC, .Prevalence of hypopituitarism in patients with cerebrovascular diseases[J].J Endocrinol Invest,2008,31(9 Suppl):16-20.

[54]Politz D,Norman J.Hyperparathyroidism in patients over 80:clinical characteristics and their ability to undergo outpatient parathyroidectomy[J].Thyroid,2007,17(4):333-339.

[55]SpragueSM,CoyneD.Control of secondaryhyperparathyroidism byvitaminDreceptoragonists inchronickidneydisease[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(3):512-518.