乳腺癌改良根治术后两种负压引流技术有效性比较的Meta分析

郭又铭，霍金龙，刘道生，陈宗义，洪 伟

（遵义市第一人民医院乳腺甲状腺外科，贵州 遵义 563000）

乳腺癌改良根治术后两种负压引流技术有效性比较的Meta分析

郭又铭，霍金龙，刘道生，陈宗义，洪 伟

（遵义市第一人民医院乳腺甲状腺外科，贵州 遵义 563000）

目的 评价高负压双管引流并加压包扎与传统单管负压加压包扎两种负压引流技术在乳腺癌术后预防皮下积液、皮瓣坏死发生的疗效及安全性。方法 计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、SCI（web of science）、CNKI（中国知网）、CBM（中国生物医学文献数据库）、万方及维普数据库，2名评价员筛选和提取资料，对符合纳入标准的研究采用RevMan5.3软件进行分析。结果 最终纳入10篇随机对照试验，纳入2184名患者，试验组1110名，对照组1074名。Meta分析结果显示：高负压双管引流并加压包扎与传统的负压引流包扎组比较显示，二者在拔管时间、皮瓣坏死、皮下积液情况有统计学差异（P＜0.00001、P=0.0003、P＜0.0001）。结论 高负压双管引流并适当的加压包扎，可更好减少皮下积液、皮瓣坏死率，缩短患者住院时间。

改良根治术；负压引流；加压；包扎；皮下积液；皮瓣坏死

皮下积液是乳腺癌术后常见的早期并发症，文献报道其发生率高达20% -90%[1]，大多发生在腋下，锁骨下，肋弓上和胸骨旁，反反复复的皮下积液加重了患者的心理痛苦和经济负担。负压引流技术的应用在解决皮下积液这一乳腺癌术后并发症上发挥了重要的作用。目前临床上运用较多的有两种负压引流方法：①高负压双管引流并加压包扎：即在高负压双管引流的基础上，对于重点解剖位置的局部加压。③传统单管负压引流并加压包扎：该种方法在采用腋窝单管负压引流及绷带纱垫加压包扎，此种方法负压值较低，一般外接手雷式负压引流球（15.3Kpa）。两种方式均能在皮下积液的发生上起到预防性作用，本Meta分析分别从皮下积液、皮瓣坏死、拔管时间方面比较两种引流方式，以期更好指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索CBM、CNKI、Cochrance Library、万方、维普、Pubmed、Embase、Web of Science文献数据库，截止2015年8月；中文检索词包括：“乳腺癌手术”、“乳腺癌切除术”、“乳腺癌改良根治术”，“负压引流”、“负压创面治疗技术”、“负压伤口疗法”、“负压伤口疗法”，“加压”、“包扎”，“随机”。英文检索词包括: “Breast Surgery”、“Breast tumor resection”、"breast cancer surgery"、"breast cancer operation"、"modified?radical?mastectomy"，"?vacuum drainage"、"Negative pressure drainage"、?"vacuum sealing drainage"、"pressure bandaging"。

1.2 纳入标准

研究类型及干预措施：①所有文献中关于研究乳腺癌术后高负压双管引流及加压包扎、传统单管负压引流及加压包扎比较的随机对照试验和半随机对照试验。②纳入对象:研究对象为年满18周岁、病理诊断为乳腺癌并完成乳腺癌手术的TNM分期分别为Ⅰ～Ⅲ期的乳腺癌患者，排除Ⅳ期乳腺癌患者及排除未置管引流患者。结局指标：术后采取采取两种引流方式拔管时间、皮瓣坏死、皮下积液情况。

1.3 研究筛选

两名研究者（霍金龙和郭又铭）对纳入文献独立完成文献筛选、数据提取和风险评估，遇分歧据第3位研究人员（刘道生）协商解决。文献风险评估采用Cochrane 协作网推荐的“偏倚风险评估工具”[2]。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.3行meta分析，疗效评估：二分类资料使用RR（相对危险度），连续性变量资料采用MD（均数差）；根据纳入标准对纳入的研究进行分组，针对每组中所比较的结局事件的不同进行比较；先行异质性检验，用x2检验分析文献异质性，若无异质性（P＞0.10，I2≤50%），采用固定效应模型进行 meta分析；若异质性偏大 （P ≤0.10，I2＞50%），则采用随机效应模型进行meta分析。

2 结 果

2.1 纳入研究特征

根据检索策略，共检文献373篇（中文文献225篇，英文文献108篇），仔细阅读标题及摘要，排除非随机对照试验文献，最终纳入10篇随机对照试验。

2.2 Meta分析结果

高负压双管引流包扎组与传统单管负压引流包扎组比较。

2.2.1 拔管时间比较

3篇比较了总引流量，组间存在异质性较高（I2=99%），故采用随机效应分析。Meta分析结果显示，两组在拔管时间比较无统计学差异（MD=1.56，95%CI=-5.82～8.94，P=0.68）

2.2.2 皮瓣坏死情况比较

7篇比较了总引流量，各组间无异质性（I2=0%），故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，两组皮瓣坏死发生比较有统计学差异（RR=0.46，95%CI=0.31～0.71，P=0.0003）

2.2.3 皮下积液比较

9篇比较了皮下积液，各组间无明显异质性（I2=18%），故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，两组皮下积液比较差异有统计学差异（RR=0.48，95%CI=0.35～0.66，P＜0.00001）

3 讨 论

本Meta分析纳入研究分别从拔管时间、皮瓣坏死情况、皮下积液上来比较高负压双管引流并加压包扎与传统的负压引流包扎组，比较可知，在拔管时间上二者无统计学差异（P=0.68），在皮瓣坏死以及皮下积液上有统计学差异（P=0.0003、P＜0.00001），高负压双管引流并加压包扎组降低皮瓣54%坏死风险为（RR=0.46），减少了52%的皮下积液发生（RR=0.48）。依据meta分析可知，高负压双管引流并加压包扎有效降低了皮瓣坏死及皮下积液的发生，但在拔管时间上二者并无统计学差异。

通过纳入研究的比较得出的结论可知，持续的高真空负压双管引流与传统低负压的引流相比，在减少皮下血清肿上具有明显优势，适当的创面加压包扎更大程度减少皮下血清肿的发生，同时也对患者创面有一定保护作用，持续高负压真空双管引流并加压包扎这一措施在临床上应用也较多。一些学者也有不同结论，Chintamani等[3]将实验组（n=35）实用半真空负压引流（350 mmHg/m2），对照组（n=50）人使用真空负压引流（700 mmHg/m2），比较可得半真空负压更易于减少血清肿的发生及缩短住院时间。目前该类型负压引流装置未在临床使用，不过这也为以后的更好的改进引流装置提供了一个依据。

乳癌改良根治手术，因其创面大，手术游离皮瓣范围广泛，易致皮瓣缺血坏死，多种因素均可导致到发生，如术中电刀应用过多，游离中脂肪层组织太少，不适当加压及引流等。诸多因素中，保留皮瓣合适厚度起主要作用，因皮下脂肪层中含有丰富的血管网，对皮瓣血运起到重要作用，分离过薄可致血管网的破坏，一般来讲皮瓣据切口3 cm左右后，留置皮瓣可渐增厚，这可保存较多毛细血管网，减少皮瓣坏死[4]。其次，避免电刀的过度使用、皮瓣的张力、皮下积液以及不适当的固定包扎均能减少皮瓣坏死。由本研究所得结论：高负压双管引流包扎组优于传统负压引流包扎组，更说明了高负压引流较传统低负压引流的确切优越性。适当的加压包扎可选择重点于胸骨旁、腋窝部等填塞松软纱布块，后用弹力胸带适当包扎，避免皮瓣发生血运障碍及因加压过紧导致的呼吸困难，同时保障了皮瓣见贴附良好。

本Meta分析显示了乳腺癌改良根治术后两种负压引流方式的比较，临床实用性较强，但是纳入文献多为中文文献，尚需更多样本进一步验证本Meta分析结论。

为避免皮下积液及皮瓣坏死的发生率，将生成的皮下积液及时引流出体外，避免死腔形成，早日促进皮下毛细血管网的生成，高负压双管引流明显优于传统单管引流。高负压双管引流并适当的加压包扎，可能更好减少皮下积液、皮瓣坏死率、缩短住院时间，具体尚需进一步扩大样本量验证结论。

[1] AJM Van Bemmel CVdV.Prevention of seroma formation after axillary dissection in breast cancer: a systematic review[J].2011.

[2] JPT Higgins SG.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions[J].Wiley Online Library,2008.

[3] Chintamani,Singhal V,Singh J,et al.Half versus full vacuum suction drainage after modified radical mastectomy for breast cancer- a prospective randomized clinical trial[ISRCTN24484328][J].BMC Cancer,2005,5:11.

[4] Hongying WU,Shan ZC,Thakuri B.Origin and countermeasure for common skin fap complications after radical operation for breast cancer[J].Kathmandu Univ Med J (KUMJ),2006,4(1):14-7.

本文编辑：王雨辰

R737.9

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ISSN.2095-8242.2017.033.6403.02