腹腔镜治疗腹股沟疝时子宫圆韧带的处理方式及术后对女性生育能力的影响

陈 瑶，王光海，肖 鸣，肖国栋 ， 徐雪东 ，周 抒

(1. 大连医科大学附属第一医院 三部普外科，辽宁 大连116600；2. 大连医科大学附属第一医院 三部妇产科, 辽宁 大连 116600)

综 述

腹腔镜治疗腹股沟疝时子宫圆韧带的处理方式及术后对女性生育能力的影响

陈 瑶1，王光海1，肖 鸣1，肖国栋1， 徐雪东1，周 抒2

(1. 大连医科大学附属第一医院 三部普外科，辽宁 大连116600；2. 大连医科大学附属第一医院 三部妇产科, 辽宁 大连 116600)

腹腔镜治疗腹股沟疝已经成为成人腹股沟疝的主要治疗方法，然而经腹腔镜腹股沟疝修补术中子宫圆韧带是否应该保留仍存在着较大争议。部分学者认为子宫圆韧带由平滑肌及结缔组织组成，并非生殖细胞的排出通道，不必像精索一样“腹壁化”，其会增加手术难度和时间，腹腔镜腹股沟疝修补术中可离断子宫圆韧带以达到降低手术难度和时间的目的；另一部分学者则认为子宫圆韧带虽非生殖细胞的排出通道，但对维持子宫的正常解剖学位置具有重要作用，腹腔镜腹股沟疝修补术中应保留子宫圆韧带以达到维持子宫正常前倾前屈位的目的。本文对腹腔镜治疗腹股沟疝时子宫圆韧带处理方式及其可能对女性术后生育能力的影响进行综述。

腹腔镜手术；腹股沟疝；子宫圆韧带；女性生育能力

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。经腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)属于无张力疝修补术的方式之一，20世纪90年代开展以来，由于具有疤痕小、住院时间短、恢复快、术后慢性疼痛少、并发症发生率低等优点，已成为治疗成人腹股沟疝的主要方法[1]。在男性腹股沟管内走行的是精索，LIHR中为避免精索损伤影响男性生育能力，通常对精索进行“腹壁化”处理。在女性腹股沟管内走行的是子宫圆韧带而并非是精索，其与腹膜结合紧密且无明显界限，LIHR中进行子宫圆韧带的“腹壁化”比较困难，若强行剥离则容易损伤腹膜造成漏气。部分学者认为子宫圆韧带由平滑肌及结缔组织组成，并非生殖细胞的排出通道，不必像精索一样“腹壁化”，其会增加手术难度和时间，LIHR中可离断子宫圆韧带以达到降低手术难度和时间的目的；另一部分学者则认为子宫圆韧带虽非生殖细胞的排出通道，但对维持子宫的正常解剖学位置具有重要作用，LIHR中应保留子宫圆韧带以达到维持子宫正常前倾前屈位的目的。由于女性腹股沟疝的发病率仅占腹股沟疝发病率的8%～9%[2]，目前LIHR中子宫圆韧带该如何处置尚无多中心、大样本的循证医学证据，是否该保留子宫圆韧带的完整性仍存在着较大争议。本文对腹腔镜治疗腹股沟疝时子宫圆韧带的处理方式及术后对女性生育能力的影响进行综述。

1 腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)中对子宫圆韧带的处理方式

随着疝补片材料的研发与改进、腹腔镜外科手术器械的改进、外科医师手术技巧的熟练，LIHR在临床上的应用越来越多。女性较男性腹股沟疝的发生率低，男女比例为10～15∶1[3]。在女性腹股沟疝中，腹股沟管内为子宫圆韧带而非精索，子宫圆韧带在子宫角处尚是腹膜内位器官，在其弯向盆侧壁，向内环口行走时，逐渐移行成为腹膜间位器官及腹膜外位器官，移行处的子宫圆韧带与腹膜粘连致密，难以被腹壁化[4-5]。对此最简单的处理方法就是将子宫圆韧带离断，但由于子宫圆韧带在维持子宫的正常前倾前屈位和正常生理功能具有重要作用，所以也有人认为应该保留子宫圆韧带的完整性。由于国内外对于在腹腔镜治疗成人腹股沟疝中子宫圆韧带的处理方式尚无指导性文献或指南，临床上对子宫圆韧带的处理方式较多，现将目前LIHR中对子宫圆韧带的处理方式总结如下。

1.1 横断子宫圆韧带

在LIHR中难以实现子宫圆韧带腹壁化时可以横断子宫圆韧带。手术主要步骤如下：于腹股沟管内环口水平横断子宫圆韧带，然后将疝囊游离，拖回腹膜前间隙。较大的疝囊可在颈部切断，远端止血后旷置，不予处理，近端随腹膜继续向下剥离并扩大腹膜前间隙，直至暴露“耻骨肌孔”，上下游离腹膜瓣，放置补片覆盖整个肌耻骨孔，连续缝合关闭腹膜切口。横断子宫圆韧带能够保证补片完整性，对腹壁薄弱处进行有效地修补，较保留子宫圆韧带完整性的方法具有术中操作简单、学习曲线及手术时间短的优点。夏联山等[6]对38例保留子宫圆韧带完整性病例和9例横断子宫圆韧带病例进行回顾性分析，显示横断子宫圆韧带组手术时间短于保留子宫圆韧带组[(36±7)min vs. (42±8)min，P<0.05]，而术后腹股沟区包块多于保留子宫圆韧带组(22.2% vs. 0，P<0.01)，其他术后并发症及住院时间差异无统计学意义。唐健雄[7]认为横断子宫圆韧带保证了补片的完整性，可降低腹股沟斜疝的复发率。说明横断子宫圆韧带在缩短手术时间的同时并不影响手术效果甚至还能降低腹股沟斜疝术后的复发率。

1.2 将疝囊及腹膜自子宫圆韧带剥离

为保证子宫圆韧带的完整性，参照男性腹股沟疝中精索的处理方式将子宫圆韧带与腹膜及疝囊剥离。手术主要步骤如下：术中从腹膜及疝囊附着处钝性分离子宫圆韧带至内环口外2～ 4 cm处，疝囊较大时在保证子宫圆韧带连续性的基础上可于内环口水平结扎、横断疝囊，自补片上缘中点向下至中下方剪一缺口，将子宫圆韧带从上述补片缺口中嵌入。补片放置满意后，将补片游离缘交叠重合后缝合固定，术中注意避免腹壁下血管的损伤。子宫圆韧带较精索不同，其与腹膜结合紧密无明显间隙，为腹膜间位结构，因此剥离过程较困难，若强行剥离腹膜容易有较多小的破口导致漏气从而影响缝合。此法保证了补片的完整性，能够有效地修补腹壁薄弱处，不增加术后腹股沟疝的复发率及补片感染、慢性疼痛等并发症的风险。但剥离子宫圆韧带手术时间明显长于横断子宫圆韧带且术后大阴唇水肿发生率增加。张冬辉等[8]将40例女性腹股沟疝患者随机分为横断子宫圆韧带组和剥离子宫圆韧带组进行治疗，结果显示剥离子宫圆韧带组较横断子宫圆韧带组手术时间长[(52±15)min vs.(31±6)min，P<0.05]，大阴唇水肿发生率高(27.8% vs. 0,P<0.05)，但复发、补片感染、血肿、浆液肿、腹股沟区神经疼痛及慢性疼痛发生率两组均无明显差异(P>0.05)。术中完整剥离子宫圆韧带困难，所以手术时间及学习曲线相对于其他手术方法较长。此法较内环整形术保留了补片的完整性，能够有效地修补腹壁薄弱处，防止补片缺损缝合处再次形成腹股沟疝，有效地降低了腹股沟疝的复发率。

1.3 子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜

由于剥离子宫圆韧带的手术时间长、操作复杂、容易损伤腹膜及子宫圆韧带等缺点，寻求简单、有效地保留子宫圆韧带功能的方法凸显出重要意义。为此学者们提出了多种简单有效地保留子宫圆韧带的方法，由张光永等[9]提出的子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜法就是其中颇具代表性的方法。手术主要步骤如下：在内环口水平紧贴子宫圆韧带两侧，纵向劈开腹膜，将两者分离至内环口下方6～8 cm 处，将子宫圆韧带自腹膜完整分离以实现腹壁化。此法不仅对子宫圆韧带的完整性及其生理功能没有影响，而且劈开的腹膜易于缝合，避免了强行剥离子宫圆韧带时导致的腹膜及子宫圆韧带破损、出血及副损伤。此法较内环整形术来说保留了补片的完整性，能够有效地修补腹壁薄弱处，防止从补片缺损缝合处再次形成腹股沟疝，有效地降低了腹股沟疝的复发率。子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜对子宫圆韧带的结构及生理功能没有影响，能够保证子宫正常的前屈前倾位，故对女性生育能力基本没有额外的影响。其还具有操作简单的特点，明显地缩短了手术时间及学习曲线，同TAPP手术路径相同，术中解剖结构清楚，能够避免盆腔主要神经、血管及脏器的损伤。综上所述笔者推荐使用该种方法。

1.4 内环整形术

在女性腹股沟斜疝中，子宫圆韧带不仅常常与腹膜结合紧密并且与疝囊也常常粘连致密，想要完整剥离子宫圆韧带比较困难，除了上述的纵行劈开腹膜的方法，李健文[10]提出可改变补片的覆盖方式来解决该问题，内环整形术便是其代表方法。手术主要步骤如下：将疝囊剥离至内环口下约 3 cm位置，游离子宫圆韧带连带近端的疝囊，在子宫圆韧带穿过处将补片剪一开口，将子宫圆韧带放入该开口，并令补片切口在子宫圆韧带后方重叠，缝合开口关闭切开的腹膜。王骥等[11]采用子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜法(5例患者)和内环整形术(80例患者)治疗女性腹股沟疝，短期随访均无复发及术后并发症的症例，认为二者均为安全有效的治疗方法，但长期治疗效果未知。此法并不强调子宫圆韧带的完全“腹壁化”，但达到了加强腹股沟管后壁强度和内环口整形的作用，且对子宫圆韧带的影响较小。然而这种方法破坏了补片的完整性，在一定程度上降低了补片的抗张程度，所以其仅适用于疝囊相对较小时。

1.5 子宫圆韧带的部分切断

在探究保留子宫圆韧带简便且有效的方法时，除了上述的从腹膜、补片的处置上考虑外，还能从子宫圆韧带本身进行考虑。只要保证子宫圆韧带的生理学功能即能够维持子宫正常前倾前屈的解剖位置，则可以对子宫圆韧带进行处理。王庆涛等[12]对子宫圆韧带进行了部分切断的尝试。手术主要步骤如下：将疝囊附着侧子宫圆韧带部分劈开使子宫圆韧带保留1/2～2/3的完整性，并向下剥离至内环口下方6～8 cm处。这种方法不仅保证了补片的完整性有效地修补了腹壁薄弱处，预防腹股沟疝术后复发，同时还尽量保存了子宫圆韧带的功能，但由于对子宫圆韧带部分离断，所以这种方式出血较多，相对更难掌握。子宫圆韧带虽然得到了部分保留，但是由于此法对子宫圆韧带的损伤较大、术中出血较多、切断子宫圆韧带的度难以掌握，目前临床较少使用。

1.6 子宫圆韧带的切断重建术

子宫圆韧带部分切断未能取得良好的预期效果，部分学者开始从子宫圆韧带的功能重建上进行考虑。虽然未能保证子宫圆韧带的完整性，但是功能重建后可以在对腹股沟区薄弱处进行修补加强的同时达到维持子宫圆韧带原有生理功能的作用。刘昶提出的子宫圆韧带的切断重建术便是其中代表性方法。手术主要步骤如下：经腹腔镜腹股沟疝修补术中，离断子宫圆韧带，并于断端以不可吸收线打结，补片放入腹腔并于腹膜外铺平，在补片上剪一小孔，将子宫圆韧带从孔中引出，缝合并重建子宫圆韧带，将补片充分覆盖整个腹股肌孔，关闭腹膜。腹股沟疝修补并子宫圆韧带重建可有效防止阴道穹窿脱垂，对阴道生理功能影响较小，避免影响术后病人性生活质量。但与内环整形术具有相似的弊端即这种方法破坏了补片的完整性，在一定程度上降低了补片的抗张程度，其术后再次沿补片缺口形成腹股沟疝的可能性仍然存在。刘昶等[13]对8例患者进行了子宫圆韧带的切断重建术，手术时间(37.9±4.9)min，术后随访6～36个月，术后无感染、血清肿、疼痛等并发症的发生及复发病例，病人无性生活不适。子宫圆韧带的切断重建术较子宫圆韧带剥离术手术时间短、术后并发症少，术后无性生活不适，是一种对女性生理功能影响较小的术式。

1.7 子宫圆韧带切断固定术

女性腹腔镜腹股沟疝修补术中子宫圆韧带功能重建的另一种方法是马东扬等[14]提出的子宫圆韧带切断固定术。其与子宫圆韧带切断重建术的区别在于将子宫圆韧带与腹膜、疝囊分离至内环口下2～3 cm处，超高位结扎疝囊及子宫圆韧带后离断子宫圆韧带，并将其固定于内环口旁腹股沟韧带上。但由于该术式需离断子宫圆韧带，术中应注意确切止血，防止术中及术后大量出血。此法操作简单、手术时间短，较子宫圆韧带切断重建术维持了补片的完整性，虽然其同样破坏了子宫圆韧带的完整性但也同样达到了维持子宫正常解剖位置的作用，同样是一种对女性生理功能影响较小的术式。

1.8 女性儿童腹股沟疝的处理方式

在儿童，对子宫圆韧带的处理方式同样存在着分歧。Mollaeian等[15]在总结217例女性儿童腹股沟斜疝手术后强调无需强行将疝囊与子宫圆韧带剥离，主张在难以剥离子宫圆韧带与疝囊时可在保证子宫圆韧带的完整性的同时于内环口水平离断疝囊。此法术后复发率并未增加且对腹股沟区结构影响较小。马校军[16]提出女性小儿腹股沟疝可连同子宫圆韧带做疝囊内环口的高位结扎术。子宫圆韧带位于疝囊壁后方时，此处相对较厚且血供丰富可予保留。小儿股管发育不全不建议行补片修补术[17]。由于儿童处于发育阶段且有生育的诉求，所以建议保留子宫圆韧带的完整性。

2 子宫圆韧带的生理功能及其与妊娠的关系

子宫圆韧带是由平滑肌和结缔组织组成的全长约10～12 cm的圆索状韧带。经典的子宫圆韧带由子宫和输卵管相连的部位发出，从宫旁横过阔韧带并从内向外绕过了髂外血管，然后再沿盆腔侧壁到腹股沟深环，最后沿深环出腹部与圆韧带动脉、腹股沟神经伴行穿腹股沟管浅环并由圆变薄与腹膜鞘状突融合后止于大阴唇。然而部分子宫圆韧带走行存在着一定的变异，其终点并非止于大阴唇。Attah等[18]对10名死于非生殖器疾病的女性儿童(0～11岁)进行解剖研究后发现子宫圆韧带未能达到阴唇尾部，而Ando等[19]在对248名患腹股沟疝的女性儿童(1月～11岁)进行手术治疗时发现女性的子宫圆韧带并不是止于大阴唇而是止于疝囊。

子宫圆韧带在维持子宫正常的解剖学位置中具有重要作用。成年女性子宫在膀胱空虚时呈轻度前倾前屈位，即宫颈与宫体之间朝向耻骨形成120°～150°的钝角。子宫正常的前倾前屈位主要由子宫韧带、筋膜、骨盆底肌共同维持，其中子宫韧带起着尤其重要的作用。Rivaux等[20]对13位新鲜的非盆腔器官脱垂的尸体的子宫韧带行恒定变形率的单轴拉伸试验发现子宫圆韧带在子宫韧带中的应力强度优于阔韧带，仅次于子宫骶韧带。结合子宫圆韧带的起止位置及应力强度特点，不难得出子宫圆韧带在宫骶韧带向后向上牵引宫颈的协助下使子宫呈轻度前倾前屈位，是维持子宫正常前倾前屈位的最主要的韧带之一。

子宫圆韧带受损可致使其张力降低甚至消失从而导致子宫前倾障碍。由于子宫圆韧带能对内生殖器起支撑作用，当子宫圆韧带发育不良、松弛或受损时，可能会导致子宫过度后倾后屈。过度后倾后屈的子宫会压迫输卵管使其管腔不通畅从而造成精卵相遇的机械性阻碍。精子和卵子由于输卵管的机械性阻碍使得二者不能相遇从而不能完成受精过程。子宫过度后倾后屈还会使宫颈上抬导致精子进入宫腔困难，精卵相遇的机会减小，加重了不孕的可能性。所以维持子宫圆韧带的正常结构对于女性生育有益。同时子宫后倾后屈与子宫内膜异位症也有着密切的关系，当子宫圆韧带受损、薄弱、松弛，不足以维持子宫的正常解剖位置时，经血更加容易发生逆流，导致子宫内膜异位症(endometriosis)的发生。国内外均有报道称子宫内膜异位症患者较健康人群不育风险显著增加[21-23]。所以子宫内膜异位症可能与不孕症之间存在着某种联系，而子宫圆韧带的正常结构和生理功能受损又与子宫内膜异位症有关，因此维持子宫圆韧带的正常结构可能对于女性生育有益。张川利等[24]对62例子宫内膜异位症、慢性盆腔炎所致不孕症并子宫后位患者行圆韧带子宫后方缝合悬吊子宫术(30例)、子宫圆韧带折叠缝合悬吊子宫术(32例)，术后其妊娠率分别为56．3%和33.3%，说明恢复子宫圆韧带正常的生理功能即维持子宫正常前倾前屈的位置对于女性妊娠是有益的。

但Rivaux等[20]研究子宫韧带对盆底结构的维持作用后得出宫骶韧带较子宫圆韧带更为重要。所以有观点认为切断子宫圆韧带对于盆底结构的维持没有影响[25]。目前尚无确切的证据支持腹腔镜腹股沟疝修补术中离断子宫圆韧带对女性生育的有无影响，从理论上来说，二者皆有可能性。

3 腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)中子宫圆韧带处理方式对术后女性生育能力的影响

3.1 横断子宫圆韧带对术后女性生育能力的影响

单纯的子宫圆韧带离断会使子宫难以维持正常的前倾前屈位，其导致子宫与阴道轴接近一条直线。慢性咳嗽、妊娠等导致腹内压增大时可致子宫脱垂，影响性交故进而对妊娠产生影响；过度后倾后屈的子宫会压迫输卵管，使输卵管不通畅从而机械性阻碍精卵相遇导致受精困难；子宫过度后倾后屈还会使宫颈上抬导致于精子进入宫腔困难，精卵相遇的机会减小，加重了不孕的可能性；子宫不能维持正常解剖位置时，经血更加容易发生逆流，导致子宫内膜异位症的发生，增加不孕的风险。同时横断子宫圆韧带还易造成术中出血、圆韧带止血不当致术后再出血、盆腔粘连等并发症，增加术后不孕的风险。综上所述，横断子宫圆韧带的方法很有可能对术后女性的生育产生影响，因此不建议对有生育需求和性生活需求的女性采取该术式。对于老年女性，无性生活需求的可以采用该种术式。

3.2 保留子宫圆韧带完整性对术后女性生育能力的影响

将疝囊及腹膜自子宫圆韧带剥离、子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜及内环整形术均保留了子宫圆韧带的完整性，对于女性生殖结构的影响小。但将疝囊及腹膜自子宫圆韧带剥离的过程中可能会损伤子宫圆韧带，令其功能受到一定的影响，从而可能会影响到术后女性的生育能力。所以目前不必强求将疝囊及腹膜自子宫圆韧带剥离以达到子宫圆韧带腹壁化。可以采用子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜及内环整形术保留子宫圆韧带完整性，二者均对子宫圆韧带结构没有影响，所以对术后女性生育能力几乎没有影响。

3.3 处置子宫圆韧带对术后女性生育能力的影响

子宫圆韧带的部分切断术、子宫圆韧带的切断重建术及子宫圆韧带切断固定术均对子宫圆韧带进行了相关处置。子宫圆韧带行部分切断术对子宫圆韧带的张力影响较大，所以对子宫圆韧带的结构及生理功能影响也较大，故可能对术后女性生育能力具有影响。子宫圆韧带的切断重建术及子宫圆韧带切断固定术均由于对子宫圆韧带进行了重建，所以其子宫圆韧带的张力在术后一段时间内是相对薄弱的，但随着离断处的愈合，对远期子宫圆韧带的结构及功能影响不大。所以其可能对术后早期的生育能力有影响，但对远期的生育能力影响不大。

4 结 语

综上所述，目前国内外对于LIHR中子宫圆韧带是否应该断离尚无统一的标准，所以目前国内对腹腔镜治疗女性腹股沟疝时是否保留子宫圆韧带的完整性仍然存在着较大的争议。虽然目前有文献报道女性子宫圆韧带保留与否在术后恢复情况、疼痛程度、复发率等方面没有明显统计学差异(P>0.05)[8,26]，但是尚没有针对二者术后女性生育能力的研究，所以在不能确定离断子宫圆韧带是否对术后生育有影响时，保留子宫圆韧带的完整性更为稳妥一些。在上面所述的几种保留子宫圆韧带的方法中，我们比较赞成采用子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜法。因为其具有如下优点：首先此法较其他保留子宫圆韧带的方法操作简单、手术时间短、学习曲线短；其次此法将腹膜劈开能够更好的暴露手术术野，方便LIHR中疝囊的处置、补片的放置及固定；并且此法能够有效地保留子宫圆韧带的结构及生理功能，对子宫的正常解剖位置基本没有影响，对术后女性生育能力除了可能存在的术后盆腔局部粘连外基本没有影响。但是此法也有其不足之处，由于术中将腹膜劈开，为了保证腹膜的完整性，防止肠管从此处滑出被补片侵蚀，劈开的腹膜必须再次缝合上，而这在无形中增加了手术的时间，导致手术时间较横断子宫圆韧带长。但是随着手术医生手术技巧的提高，缝合劈开腹膜的时间可以逐渐缩短。随着我国计划生育政策的改变，越来越多的女性拥有生育二孩的愿望，LIHR中子宫圆韧带不同处理方式对女性术后生育是否具有影响突显出重要地位。但腹腔镜治疗女性腹股沟疝时子宫圆韧带的各种处理方式对术后生育能力是否存在影响仍需做大样本、多中心、长期的研究调查才能得出结论。

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Effect of uterine round ligament tackling ways on laparoscopic inguinal hernia repair and female fertility

CHEN Yao1, WANG Guanghai1,XIAO Ming1,XIAO Guodong1,XU Xuedong1, ZHOU Shu2

(1. General Surgery of the Third Department, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116600，China；2. Gynaecology and Obstetrics of the Third Department，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116600，China)

Laparoscopic treatment has become the main therapy of adult inguinal hernia repair, but there is still a big controversy whether the uterine round ligament should be retained. Some scholars believe that the uterine round ligament is composed of smooth muscle and connective tissue and not like the spermatic cord, which is the germ cell discharge channel and usually need to perform abdominal wall of spermatic cord. Cutting off the uterine round ligament may help laparoscopic inguinal hernia repair surgery and reduce the surgery time. Others believe that the uterine round ligament should be retained, because the uterine round ligament is not the discharge channol of germ cell, but it can maintain the normal anatomical position of the uterus. We reviewed on the ways of tackling uterine round ligament in the laparoscopic inguinal hernia repair surgery and its possible influence on female fertility after operative.

laparoscopy; inguinal hernia; round ligament；female fertility

吴阶平医学基金项目(320675016203)

陈 瑶(1992-)，女，硕士研究生。E-mail：Clieachen1992@163.com

周 抒，副教授。E-mail：zhoushu1000@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.20

R730.5

A

1671-7295(2017)04-0403-06

陈瑶，王光海，肖鸣，等.腹腔镜治疗腹股沟疝时子宫圆韧带的处理方式及术后对女性生育能力的影响[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：403-408.

2017-02-27；

2017-06-10)