超微创时代泌尿系结石的治疗

李先承

(大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027)

专家述评

超微创时代泌尿系结石的治疗

李先承

(大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027)

随着经皮肾镜，输尿管镜，体外冲击波碎石技术的发展，泌尿系结石的治疗进入了超微创时代。同时输尿管软镜技术让泌尿系结石的治疗方法更加多样、创伤更小，为医生提供了更多的治疗选择。在超微创时代下如何把握每种方法的适应证，规范的操作，减少并发症，并针对不同的患者选择个体化的治疗方案，是广大临床医生面临的新挑战。本文对经皮肾镜、输尿管软镜、体外冲击波碎石三种治疗手段的适应证，操作中的注意事项等进行详细评述。

经皮肾镜；输尿管镜；体外冲击波碎石

泌尿系结石是泌尿外科住院患者最常见的疾病。目前泌尿系结石的治疗方法主要有药物治疗，体外冲击波碎石(ESWL)治疗，手术治疗。经皮肾镜(PCNL)和输尿管镜以及腹腔镜技术是微创治疗泌尿系结石的主要手段。经皮肾镜经过了大通道，标准通道，微通道，超微通道的发展；输尿管镜又经过了输尿管硬镜，输尿管软镜的发展，其中输尿管软镜还发展了一体镜和分体镜两个类别；使腹腔镜治疗泌尿系结石变成了“二线选择”，但对于输尿管上段结石，尤其是处理伴有肾盂输尿管交界处狭窄的患者优势明显。体外碎石更是可以对较小的泌尿系结石进行无创治疗，因此，泌尿系结石的治疗已经进入了一个超微创时代。

1 经皮肾镜

治疗复杂性泌尿系结石是泌尿外科长久以来面对的一个难题，传统的解决方式为开放手术，现阶段，对于直径>2 cm的以及各种复杂肾结石的首选方法为经皮肾镜，经皮肾镜同样可以很好地处理第四腰椎水平以上的输尿管上段结石[1-2]。但作为一项微创手术，经皮肾镜却被认为是泌尿外科最危险的手术，原因在于其严重的并发症。出血，周围脏器损伤是最常见的并发症；感染，术中或者术后发生尿脓毒症是最严重的并发症[3-4]。

钬激光碎石、气压弹道碎石，超声碎石是经皮肾镜主要的碎石手段[5]。目前应用比较广泛的是EMS公司的超声碎石清石系统，它可以同时进行碎石和清石两个过程，同样，由于负压吸引的作用，标准通道下，视野清晰出水快[6]。这样可以有效地缩短手术时间，减少术中出血。单纯应用超声碎石面临的挑战是对于高硬度的结石，碎石效率较低，应该联合其他方法，EMS公司的第四代气超声联合气压弹道清石系统将气压弹道和超声碎石结合在一起，提高了碎石清石效率。Lowe等[7]研究表明应用这一系统，较单纯应用气压弹道或者超声碎石效率更高。国内也有学者通过研究证明了第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统的高效性，安全性。实际操作中采用哪一种碎石方法，应以经皮肾镜的微创性、高效性为根本，同时结合医院的设备因素以及患者、结石的实际情况决定。

建立通道过程中，技术的进步让医生有了更多的选择空间。经皮肾镜的型号，由最开始的大通道发展到现在的超微创通道；经皮肾镜穿刺通道的建立，球囊扩张较传统的筋膜扩展显现出了一定的优势。同时，可视穿刺的出现，为解决无积水肾结石的经皮肾镜治疗提供了方便条件。这些技术在保证清石效率的同时，尽可能地减小创伤，避免并发症的出现，让患者最大获益。

初学经皮肾镜往往由大通道(F24-F26)，标准通道(midi-PCNL，F20-F22)开始，大通道、标准通道，通道的建立容易，对术者穿刺的精准度要求不高，但相对而言，穿刺过程中容易损伤周围脏器，出血较多，术后需要留置造瘘管。随着穿刺技术的成熟与进步，微通道(mini-PCNL，F16-F18)和超微通道(Ultral Super-mini-PCNL， F10-F14)相继出现，对于一些特殊患者，甚至可以用极小通道(Micro-PCNL，F8-F10)。微通道相对于标准通道，具有完全无管化，住院时间短，创伤更小，费用更低等优点。在mini-PCNL应用的初期，结石清除率已经达到了94.8%，手术并发症发生率为25.9%[8]，但手术时间要较midi-PCNL长，不过最近的研究表明，随着经验的丰富以及应用更为有效的碎石屑冲洗技术，mini-PCNL与midi-PCNL两者手术时间，清石率等方面无明显差异，并且mini-PCNL患者疼痛轻，住院周期短，并发症少等优点更明显[9]。

随着mini-PCNL技术的成熟，以及可视穿刺针(all-seeing needle)的出现，通道更小的Ultral Super-mini-PCNL，Micro-PCNL逐渐被使用[10]。在传统穿刺方法下，患者肾积水有利于结石定位以及确定穿刺针进入目标盏，而对无积水肾结石，穿刺难度较大。可视穿刺针允许穿刺过程的可视化，在穿刺过程中可以实时的看到穿刺部位以及结石的情况，可视穿刺针可用作micro-PCNL，采用16G 的可视穿刺针穿刺进入目标肾盏，留置4.85F外鞘，通过连接三通道接头提供灌注以及插入钬激光光纤碎石，提供了确切的碎石效果，并且同时可将碎石屑冲洗出体外。Desai等[11]采用3.5F超微肾镜，13F通道，利用激光将结石击碎，冲洗出体外，无石率可达86.66%。我国学者曾国华及其团队研发的Super mini-PCNL较Ultral mini-PCNL清石效果更高，手术进程更快，清石率可达95.8%，并发症发生率为12.8%[12]。Super mini-PCNL可以很好地处理下盏结石，PCNL术后残石。mini-PCNL，Ultral Super-mini-PCNL，Micro-PCNL虽然可以更微创，更直观地进行经皮肾镜碎石术，但通道过小，对术中的穿刺要求更高，可摆动轴距过小，术中结石一旦移位，手术失败。同时，因微通道的水循环不如标准通道，术中出血对视野的影响较大。

经皮肾镜手术，术中最为关键的一环就是穿刺通道的建立[13]。传统建立通道的方式为筋膜扩张器或套叠式金属扩张器，扩张步骤繁琐，扩张过程中扩张器反复进入肾盂，还可能导致导丝移位或者穿出集合系统，增加了肾盏出血的风险，患者的呼吸幅度对穿刺过程的影响也较大[14-15]。目前球囊扩张无需多次逐级扩张，损伤轻；建立通道一次成型，耗时短；球囊横向扩张，血管被动挤压；球囊扩张为侧方向压力，无向前的推力；球囊导管可变形，可以用取石钳将大结石取出，提高了取石效率[15-16]。球囊扩张面临的挑战主要有：(1)球囊价格相对较高，不利于患者接受[16]；(2)可摆动范围较小，若盏颈口过小，强行摆动镜鞘容易造成肾损伤；(3)若患者既往有肾脏手术史，肾脏手术瘢痕可以阻碍球囊扩张[17]。

我们认为，对结石负荷大且CT值>1000 Hu，伴有积水的患者，可以选球囊扩张建立皮肾通道，这样通道建立快，取石效率高。对结石负荷相对少，肾无积水且含钙成分少的肾结石患者，特别是肾下盏的结石患者，可视穿刺建立通道是最佳选择。

2 输尿管软镜

输尿管软镜是一种逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery, RIRS)，输尿管软镜通过人体自然通道进入尿路，发现结石后，进行钬激光碎石，避免了经皮肾穿刺对肾脏的损伤。输尿管软镜技术日渐成熟，已经可以处理比较大、比较复杂的上尿路结石。并且由于输尿管软镜可以弯曲，到达一般硬镜无法到达的区域，因此对于一些复杂的结石，优势更大。同时输尿管软镜可以作为PCNL的辅助手段，对于一些复杂的鹿角形结石，为了提高一期清石率，可以选择仰斜位的输尿管软镜联合经皮肾镜。RIRS与ESWL相比碎石效果确凿,排石速度快。对于<15 mm的肾结石,文献报道输尿管软镜碎石的结石取净率最高可达到80%; 主要用于治疗输尿管上段和肾盂肾盏结石,尤适用于ESWL无效的肾结石。

由于输尿管软镜的学习曲线较经皮肾镜短，所以在输尿管软镜应用之初，其适应证无所不及，肾铸型结石往往也可以做输尿管镜处理，结石一次取不净就多次取。输尿管软镜最常见的并发症是尿源性脓毒血症，多见于老年女性，多发生在伴有糖尿病的患者。这种并发症是致命的，县级医院和重症监护条件差的地区建议刚开展时谨慎对待。其次的并发症是输尿管内“石阶”的形成，结石聚集在输尿管内排不出来，输尿管壁僵硬，时间久了出现炎性狭窄。最严重的并发症是输尿管撕脱，主要原因是输尿管术前没有扩张或者炎症狭窄，术者经验不足。

对于输尿管上段结石选择的微创治疗方案较多，可以选择经皮肾镜，也可以将上段的输尿管结石推入肾内，应用输尿管软镜处理，决定两个手术方案的最大关键是结石的大小，>2 cm的结石，多发结石应选择经皮肾镜，反之，孤立较小的结石选择输尿管软镜，其次的因素是看肾脏积水的程度，积水太重软镜不适合。当然，术者对两种手术的掌握程度和患者的接受程度也是选择的决定因素。

对于肾下盏结石的处理，可视穿刺的经皮肾镜和输尿管软镜这两种选择非常困难。输尿管软镜联合200 μm光纤钬激光可以很好地处理部分肾下盏结石，但是仍有一些因素限制了输尿管软镜的能力：(1)下盏结石的大小，(2)肾下盏盏角，(3)肾下盏漏斗长度。当结石的直径>2 cm时，手术时间长，残石率高，容易产生并发症。理论上，输尿管软镜可以观察各个肾盏的情况，但是当置入取石钳，钬激光光纤等碎石、取石设备时，输尿管软镜的弯曲受到了限制，最终导致碎石失败[18]。研究表明，肾下盏盏颈宽度<4 mm，不利于RIRS碎石，肾下盏盏角>90°时，碎石成功率为87.5%，30°～90°时成功率为74.3%，<30°时，成功率为0%，下盏盏颈长度<3 cm时为88.2%，>3 cm时为61.1%[19-20]。当术前或者术中检查发现患者存在盏颈角度过小，盏颈过长时，可将可视穿刺作为备选方案。若结石负荷较小，可直接利用可视穿刺进行钬激光碎石，若结石负荷较大，也可利用可视穿刺以及球囊扩张，改为Ultral Super-mini-PCNL或者midi-PCNL。

对特殊类型的结石比如移植肾，马蹄肾并发肾结石的治疗，输尿管软镜有天然的适应证，也有不少报道输尿管软镜对小儿上尿路结石安全有效[21-22]。

3 体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，是通过高电压、大电流瞬间放电，在焦点区域形成一个可控，可测量定量的高能量密度机械能，在水介质中产生压力脉冲，也就是冲击波，再由机械聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。在各个主要的泌尿外科诊疗指南中，对于<1.0 cm的输尿管结石和<2.0 cm的肾结石，体外冲击波碎石都是首选方法。体外冲击波碎石具有非手术，无需住院，无创，疼痛轻，操作方便等优点，在门诊处理肾结石患者，尤其是新发肾绞痛的结石患者，可以很快解决患者的痛苦。体外冲击波碎石机在泌尿外科，尤其是基层医院，应用广泛。在清石率方面，ESWL受多种因素制约，主要因素包括结石的大小、部位、成分以及硬度。在解剖上，肾下盏的结构(下盏颈部长度、宽度、盏长轴与输尿管长轴夹角) 是影响ESWL碎石后排石的重要因素。

许多学者对ESWL与输尿管镜处理输尿管结石的清石率进行比较，发现输尿管镜在清石率、术后并发症上显著优于体外冲击波碎石，但是ESWL操作更容易，不需要麻醉，治疗费用更低，更容易被患者接受。近年来，ESWL与RIRS研究的焦点集中在肾下盏结石的处理。有研究表明，对于肾下盏，单次应用RIRS的清石率要明显高于应用三次后的ESWL[23]。Kumar A 等[24]将RIRS与ESWL的肾下盏结石治疗效果对比发现，虽然RIRS的清石率更高，很少需要二次治疗以及辅助治疗，但RIRS手术时间更长，患者的住院时间更长。在另一项研究中，研究人员分别应用了Dornier compact delta 体外冲击波碎石机，Richard Wolf 输尿管软镜对共195例肾下盏结石患者进行随机临床试验，结果表明，对<10 mm的肾下盏结石，ESWL与RIRS清石率方面没有明显的差异，并且ESWL比RIRS更加安全可靠；对10～20 mm的肾下盏结石，RIRS更加有效[25]。Bas O团队的研究表明，处理下盏结石时，RIRS以及PCNL对比ESWL，在达到高清石率的同时也带来了更多的并发症，如失血，感染等[26]。而El-Nahas AR等[27]的研究指出，在并发症方面，RIRS与ESWL无明显差异。在一个关于RIRS与ESWL的meta 分析中，分析了2012—2014年17篇相关文章，显示RIRS并没有比ESWL的并发症发生率更高[28]。因为ESWL可门诊经行治疗，在能保证较高清石率的前提下，患者更容易接受ESWL。

随着国产碎石机的发展，体外碎石门槛降低，基层医院也有条件开展ESWL技术，这为许多泌尿系结石患者带来了方便，但缺乏规范化的治疗同样引起了许多问题[29]。大量的研究表明，在正常操作规程下，ESWL不会引起严重的并发症[30]。ESWL的严重并发症主要包括：肾包膜下血肿，尿外渗，输尿管“石街”，梗阻所致严重肾衰竭等[31]。导致这些并发症的主要原因包括：对患者病情评估不准确，碎石机操作不当，擅自增加碎石能量，碎石频率，短时间内多次体外碎石[32]。因此，对众多基层医院的ESWL医师进行规范化的培训，是提高ESWL安全性的挑战。

ESWL在治疗儿童泌尿系结石上也取得了比较好的效果。儿童身体组织较薄，含水量丰富，利于冲击波的传导，儿童结石形成的速度快，结构尚不致密，容易击碎，在较低能量下便可以取得较好的效果。在国内，陈兴发等[33]总结了98例儿童体外冲击波碎石治疗，随访3个月，清石率达到95.2%，并且治疗过程中患儿无明显并发症[33]。2008年，三聚氰胺事件之后，贾建业等[34]应用Dornier compact deltaⅡ体外碎石机，对300例肾结石儿童进行救治，首次ESWL后3个月，肾结石、输尿管结石的清石率可达94.55%和98.98%，所有患儿未见并发症。国外有学者对成人以及儿童的ESWL治疗效果进行了对比，发现ESWL对儿童泌尿系结石的治疗，清石率更高，且很少需要多次治疗以及应用辅助用药[35]。在应用ESWL治疗儿童泌尿外结石时，为了让患儿能够配合治疗，较大年龄患儿，可由家长陪同，较小年龄患儿可采取肌注杜冷丁，或者静脉麻醉。

ESWL在治疗微创手术放置D-J管术后，D-J管上附着结石效果良好，各种微创结石手术术后放置D-J管是最常见的处置，由于种种原因，D-J管上生长结石，个别患者术后带D-J管时间长，结石可以长满D-J管全长，这时用ESWL分次分段对D-J管进行碎石，效果非常满意。

4 结 语

微创时代的到来，为泌尿外科医生和泌尿系结石患者提供了多种治疗选择。PCNL，RIRS，ESWL各有利弊，腹腔镜的优势仅限于治疗输尿管上段结石伴肾盂输尿管交界处狭窄的患者。开放手术因创伤性大, 术后恢复慢, 结石再复发后再次处理存在一定难度等缺点, 但针对部分鹿角型结石仍然需要开放手术进行处理,在应对一些“微创”变“重创”的术后并发症，如输尿管镜“抱镜”导致输尿管全段撕脱等也还需要行开放手术。临床医生如何为患者选择一个合适的方法，不仅要看结石的大小，位置，硬度，在保证清石率，减少并发症的同时，更要结合医院医疗资源条件，患者身体状态，接受程度，经济条件等因素综合考量。

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Current treatment of urinary calculi

LI Xiancheng

(Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116027，China)

In recent decades, there has been steady progress towards the management of urinary stones. Currently, minimally invasive procedures, including extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), percutaneous nephrolithotomy (PCNL), and retrograde intrarenal surgery (RIRS), have becomestandard treatment options in urinary calculi. Replacement of open surgery with minimally invasive techniques has reduced the morbidity, length of hospital stay and decreased the complications associated with open surgery. Various types of minimally invasive procedures in the treatment urinary stones allow tailored approach and provide more optionsfor the doctors. However, broaden knowledge in these techniques, standardized operation, avoiding complications, and personalized treatment plansare new clinical challenges.

percutaneous nephrolithotomy；retrograde intrarenal surgery；shock wave lithotripsy

国家自然科学基金项目(81572505)

李先承(1970-)，男，教授。研究方向：泌尿系结石及泌尿系肿瘤。E-mail：lxc2620@163.com

10.11724/jdmu.2017.04.01

R737. 33

A

1671-7295(2017)04-0313-05

李先承.超微创时代泌尿系结石的治疗[J].大连医科大学学报，2017,39(4)：313-317.

2017-05-22;

2017-06-20)