腰—硬联合阻滞麻醉并发症及影响因素探讨

郝明月+何婷

【摘要】椎管内麻醉就是将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，降低高危病人术后并发症的发病率，但所有的麻醉技术都存在一定的风险。腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia，CSEA）结合了蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞，更大程度改善麻醉效果，安全性更高，但仍具有一定风险。

【关键词】腰-硬联合阻滞；影响因素；并发症

一、CSEA的优点

1、腰麻的特点

优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。

缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇痛。

2、硬膜外麻醉的特点

优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。

缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。

3、CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足

优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。

二、麻醉方法

采用腰-硬联合麻醉，于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，成功后用25G笔尖样细针以针内针法行蛛网膜下腔穿刺，获得脑脊液后注入脊麻药液，常规置入连硬外导管。

三、麻醉风险与并发症

1、阻滞平面异常广泛

CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3～4个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

2、全脊麻

硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途径：①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔；②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬膜外腔镜检查发现旋转者硬脊膜损伤发生率由一般的3%升至17%；③使用封闭的硬膜外导管，可能仅导管末端或一个侧孔进入蛛网膜下腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。

因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。

3、循环呼吸系统并发症

主要与麻醉平面过高有关。蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0.04～1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止。这种情况多数发生在腰麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高，但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严重。在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。

4、腰麻后头痛

腰麻后头痛的原因是脑脊液丢失，发生率为0.82～2.3%，头痛可持续数天甚或数周，抬头或坐起时症状加重，平卧时减轻或消失，可伴有恶心呕吐。为了减少腰麻后头痛的发生，现在的意见倾向是：①同一形状的腰穿针越细，PDPH的发生率越低；②同一口径不同针尖形状，“笔尖针”PDPH的发生率明显低于“切面针”；③腰麻针尖方向，如“切面针”腰穿肘，针切面与硬膜纤维平行插入、垂直退出者PDPH发生率高，而平行插入平行退针者减轻了硬脊膜损伤则PDPH发生率极低；④首次腰麻失败，重复穿刺者则PDPH发生率增加。⑤CSEA时硬膜外穿刺针致硬脊膜穿破后头痛的发生率明显高于腰麻后头痛，达52.1%针对脑脊液外漏导致颅内压降低的机制作为治疗基点，除输液、平卧休息、咖啡因和对症治疗外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等。

5、脑脊液漏出

腰穿致脑脊液漏临床上较多见。临床上有脊柱及椎间盘手术后脑脊液漏的报导，且能腰穿置管治疗脑脊液漏出的原因有待探讨，脑脊液大量漏出后一般出现头痛、恶心、呕吐。术后治疗以补足液体产生足够的脑脊液，体位头低穿刺点高为宜，以及对症治疗。并做好护理及心理疏导工作，需要严密观察创口敷料渗血渗液情况并做好记录，及时更换，保持局部干燥、清洁，防止创口感染，以免引起严重后果。总之，腰-硬联合麻醉汲取了腰麻和硬膜麻醉的共同优点的同时，也带来了新的并发症，只有充分认识并降低并发症的发生率，才能使腰-硬联合麻醉更好的为人们服务。研究结果显示，局部麻醉药对神经的损伤程度呈浓度依赖性，浓度越高，损害程度越重，首先是无髓鞘的感觉神经纤维，直至运动神经的永久性损伤。腰硬联合麻醉的安全性和效果关键在于腰麻用药量的掌握和适当补充硬膜外腔用药。有报道硬膜外注射麻醉性镇痛药可延长局麻药神经阻滞作用，是否增加其神经毒性尚有待研究。

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