降压治疗对脉压的影响及其与脑卒中的关系

高志广 任国成 郑黎强 许长禄 孙英贤

(朝阳市中心医院循环科，辽宁 朝阳 122000)

降压治疗对脉压的影响及其与脑卒中的关系

高志广 任国成 郑黎强1许长禄1孙英贤1

(朝阳市中心医院循环科，辽宁 朝阳 122000)

目的 探讨药物强化治疗对脉压的影响以及降低脉压是否会减少脑卒中的发生。方法 对辽宁省阜新市农村常住居民采用集中方式进行问卷调查。按照整群随机的方法分为非强化治疗组和强化治疗组，非强化治疗组给予生活方式干预，强化治疗组在生活方式干预的基础上按预定方案给予双氢克尿噻、尼群地平、卡托普利治疗，调查其脑卒中发生情况。结果 基线调查共完成41 242人。脑卒中患病率校正了收缩压后与40～49 mmHg组相比仅在60～69 mmHg组有统计学意义(P<0.05)。强化治疗组治疗后脉压平均下降8.18 mmHg；非强化治疗组治疗后脉压平均升高1.11 mmHg。强化治疗组脉压≥60 mmHg患者脉压下降更明显,与非强化治疗组差异有统计学意义(P<0.05)；非强化治疗组脉压<60 mmHg患者治疗后脉压上升更明显,与强化治疗组差异有统计学意义(P<0.05)。强化治疗组发生脑卒中26例，非强化治疗组53例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。 强化治疗组脉压≥60 mmHg患者发生脑卒中20例，非强化治疗组38例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。强化治疗组脉压<60 mmHg患者发生脑卒中6例，非强化治疗组15例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 脉压在60～69 mmHg脑卒中的患病率显著增高。氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压治疗方案可有效降低脉压。对于低脉压人群不论治疗与否，脉压均有随着年龄增加的趋势，而氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压治疗可使这种趋势下降。氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压可减少脑卒中的发生，高脉压人群从上述治疗中获益更大。

原发性高血压；脉压；脑卒中；降压治疗

脉压增大是心血管疾病的独立危险因子,其相关性独立于收缩压和舒张压水平，比收缩压和舒张压更能准确估测心血管事件〔1,2〕。在单纯收缩期高血压患者中,脉压每增加10 mmHg,脑卒中的危险度增加13%,病死率增加16%〔3〕。在我国农村关于脉压与脑卒中的关系,以及降压药物对脉压的影响尚缺乏大规模研究。本文通过研究不同脉压水平与脑卒中的关系，明确廉价的氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压治疗方案对脉压的影响，以及降低脉压是否会减少脑卒中的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对入选人群采用集中方式进行问卷调查，每位入选者需填写调查表，详细记录入选人群的一般状况(姓名、性别、年龄等)、经济情况、知识水平、饮食类型(高脂饮食、高盐饮食等)、生活习惯(饮茶、吸烟、饮酒)、脑卒中等；对家族史、治疗情况等亦需详细记载。对入选者进行体格检查并化验相关实验室指标。

1.2 对象的选择 采用整群抽样的方法在阜新地区按东、西、南、北、中不同方位抽取35～74岁高血压人群。纳入标准：居住5年以上的常住居民(年龄≥35岁)血压>140/90 mmHg(收缩压、舒张压一项达标即可)。2 w内未接受降压药物治疗。排除标准：①继发性高血压患者；②有严重心、肝、肾疾病患者；③既往发生过缺血性或出血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)者；④既往发生过心肌梗死者；⑤已知患恶性肿瘤者；⑥对所应用药物过敏者。

1.3 血压测量和高血压的诊断及分级标准 采用经校正的“欧姆龙741C型”电子血压计测量右上肢血压，测量前休息5 min，测量三次，间隔至少1 min，取3次血压均值作为个体血压值。高血压的诊断及分级标准：高血压诊断及分级标准采用2005年中国高血压防治指南推荐标准：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，对既往确诊的高血压患者或在2 w内服用过降压药者，不论调查时血压是否异常均诊断为高血压。

1.4 研究分组 按照整群随机的方法将所有研究对象分到非强化治疗组和强化治疗组，非强化治疗组给予生活方式干预(包括戒烟、限酒、限盐、低脂饮食、控制体重及适量运动等)，强化治疗组在生活方式干预的基础上给予双氢克尿噻25 mg，1次/d，1个月后测量血压，未达标者加用尼群地平20 mg，2次/d，仍未达标者尼群地平加倍，即40 mg，2次/d，对于血压仍未达标者给予卡托普利25 mg，2次/d。

1.5 治疗目标 通过生活方式改变及药物治疗使血压达到140/90 mmHg以下。

1.6 跟踪随访 所有研究对象每月进行一次血压测量，调查其新发脑卒中情况，由神经科专家对其进行确认，共随访18个月。

1.7 终点事件及诊断标准 终点事件：致死性及非致死性脑卒中(包括脑出血及脑血栓形成)；诊断标准：①临床表现：一至数日出现脑局灶性损害症状体征，并可归因于某颅内动脉闭塞综合征;②CT或MRI检查发现梗死灶。

1.8 统计学方法 采用SPSS11.5软件包进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 不同年龄、不同脉压水平脑卒中患病特征 基线调查共完成 41 242人。脑卒中患病率在<60岁人群随着脉压的升高逐渐升高，在脉压≥100 mmHg人群达到高峰；在校正了其他因素及舒张压后，脑卒中患病率在脉压60～69 mmHg和≥100 mmHg组与40～49 mmHg组相比差异有统计学意义，RR值分别为1.818(95%CI1.105～2.991，P=0.019)和3.592(95%CI1.224～10.375，P=0.018)；校正了收缩压后仅在60～69 mmHg组差异有统计学意义，RR值2.905(95%CI1.124～7.513，P=0.028)。在≥60岁人群脑卒中患病率在脉压70～79 mmHg和脉压≥100 mmHg出现两个高峰。在校正了其他因素及舒张压后，脑卒中患病率在脉压 50～59 mmHg 、60～69 mmHg、70～79 mmHg、80～89 mmHg和≥100 mmHg组与40～49 mmHg组相比差异有统计学意义,RR值分别为1.592(95%CI1.022～2.479，P=0.040)、1.993(95%CI1.261～3.150，P=0.003)、2.450(95%CI1.529～3.926，P<0.001)、2.019(95%CI1.179～3.457，P=0.01)、2.756(95%CI1.489～5.102，P=0.001)；校正了收缩压后仅在60～69 mmHg组差异有统计学意义，RR值2.167(95%CI1.017～4.615，P=0.045)。见表1。

表1 不同年龄、不同脉压水平脑卒中的分布特征〔%(n/n)〕

校正了其他因素及舒张压、收缩压与40～49 mmHg组比较：1)P=0.028；2)P=0.045

2.2 氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利降压治疗对脉压的影响 强化治疗组共2 371例高血压患者，非强化治疗组共2 614例高血压患者。随访18个月后，强化治疗组治疗后脉压平均下降8.18 mmHg〔(58.95±14.71)vs(67.13±20.41)mmHg，95%CI7.26～9.10，t=17.388,P<0.001〕；非强化治疗组治疗后脉压平均升高1.11 mmHg〔(66.01±16.66)vs(64.90±19.31)mmHg，95%CI0.15～2.07，t=2.263,P<0.05〕。

脉压≥60 mmHg患者强化治疗组共1 581例，非强化治疗组共1 490例。强化治疗组治疗后脉压平均下降16.31 mmHg(95%CI15.26～17.36)，非强化治疗组治疗后脉压平均下降6.79 mmHg(95%CI5.58～8.01)。强化治疗组和非强化治疗组治疗前脉压无统计学意义(P=0.755),治疗后强化治疗组下降更明显,与非强化治疗组相比差异有统计学意义(P<0.01)；脉压<60 mmHg患者强化治疗组共790例，非强化治疗组共1 124例。强化治疗组治疗后脉压平均上升8.51 mmHg(95%CI7.51～9.51)，非强化治疗组治疗后脉压平均上升12.04 mmHg(95%CI10.91～13.17)。强化治疗组和非强化治疗组治疗前脉压无统计学意义(P=0.900),治疗后非强化治疗组上升更明显,与强化治疗组相比有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利降压治疗对新发脑卒中的影响 强化治疗组新发脑卒中26例(1.096 6%)，非强化治疗组53例(2.027 5%)，两组相比差异显著(P=0.009，RR=0.541，95%CI0.339～0.862)。 在脉压≥60 mmHg患者，强化治疗组新发脑卒中20例(1.265 0%)；非强化治疗组38例(2.550 3%)，两组相比差异显著(P=0.011,RR=0.496，95%CI0.290～0.848)。脉压<60 mmHg患者，强化治疗组新发脑卒中6例(0.759 5%)；非强化治疗组15例(1.334 5%)，两组相比无显著差异(P=0.272,RR=0.569，95%CI0.222～1.460)。

表2 降压治疗对不同脉压水平的影响±s)

与非强化治疗组比较:1)P<0.001，2)P<0.05

3 讨 论

脉压是收缩压与舒张压的差值,反映了外周血管阻力和大动脉硬化程度。有关脉压与脑卒中的研究相对较少,其对脑卒中的预测价值尚存在争议。翟丽华等〔4〕发现在同一平均动脉压水平下,脉压>55 mmHg者颈总动脉内径、颈总动脉最大内膜中层厚度及粥样斑块发生率均明显大于脉压为 40～55 mmHg者。杨建民等〔5〕认为中老年人群脑卒中的患病率随脉压水平的升高而增加。而Verdecchia等〔6〕发现脉压是心脏事件的预测因子,平均动脉压(MAP)才是脑血管事件的独立预测因子。刘帆等〔7〕研究发现老年急性脑梗死患者组脉压最大的分布区域在60～69 mmHg。我们的研究发现收缩压对老年人影响较大，而无论任何年龄脉压在60～69 mmHg脑卒中的患病率均显著增高。

血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗药能抑制血管平滑肌的生长及其基质的增生,减少胶原生成,抑制由血管紧张素引起的血管壁僵硬。而对脉压的影响则报道较少。李英等〔8〕对90 例服用贝那普利治疗高血压的老年患者,治疗前、后均经24 h动态血压监测,发现该药有明显的降低脉压的作用。选择性钙通道阻滞药能特异性阻滞血管平滑肌细胞外Ca2+的内流,从而引起血管扩张和血压下降。拉西地平〔9〕作为新型钙通道阻滞药,用于高血压治疗后患者脉压的下降也已得到初步证实。JEAN-JACQES在一个横断面研究中认为75岁以上人群的脉压随着年龄增加而增加，与药物治疗无关〔10〕。本研究提示生活方式干预亦有助于防治高脉压，在此基础上应用氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压可使脉压进一步下降。对于低脉压(脉压<60 mmHg)人群，本研究发现无论是强化治疗组还是非强化治疗组脉压均有增加的趋势，强化治疗组增加程度较非强化治疗组低，提示对于低脉压人群不论治疗与否，脉压均有随着年龄增加的趋势，而氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压治疗可使这种趋势下降。

吴峻等〔11〕对76例脑卒中患者分别给予培哚普利与吲哒帕胺联合治疗或安慰剂治疗4年,发现老年患者给予培哚普利与吲哒帕胺联合治疗脉压下降，脑卒中和总心血管事件发生率较低。更多还原本研究发现氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压可减少脑卒中的发生，与非强化治疗组相比可使发生脑卒中风险下降45.9%。进一步行亚组分析显示，在低脉压(脉压<60 mmHg)人群脑卒中有下降趋势，可能与随访时间短有关。在高脉压(脉压≥60 mmHg)人群脑卒中发生风险下降的更明显，提示高脉压人群从上述治疗中获益更大，应强化高脉压人群的降压治疗。

综上所述，收缩压对老年人影响较大，而无论任何年龄脉压在60～69 mmHg脑卒中的患病率均显著增高。氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压治疗方案可有效降低脉压。对于低脉压人群不论治疗与否，脉压均有随着年龄增加的趋势，而氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压治疗可使这种趋势下降。氢氯噻嗪、尼群地平和卡托普利联合降压可减少脑卒中的发生，高脉压人群从上述治疗中获益更大，应强化高脉压人群的降压治疗。

1 Benetos A,Safar M,Rudnichi A,etal.Pulse pressure a predictor of long term cardiovascular mortality in a French male population〔J〕.Hypertension,1997;30(6):1410-5.

2 Domanski M,Normon J,Wolz M,etal.Cardiovascular risk assessment using pulse pressure in the first national health and nutrition examination survey(NHANES Ⅰ)〔J〕.Hypertension,2001;38(4):793-7.

3 Domanski MJ,Davis BR,Pfeffer MA,etal.Isolated systolic hypertension:prognostic information provided by pulse pressure〔J〕.Hypertension,1999;34(3):375-80.

4 翟丽华,董少红,李光展,等.高血压病患者动态脉压与颈动脉粥样硬化关系的研究〔J〕.中国动脉硬化杂志2001;8(2):143-5.

5 杨建民,路方红,金世宽,等.中老年人脉压与脑卒中危险的相关性〔J〕.中华高血压杂志,2006;14(9):699-702.

6 Verdecchia P,Schillaci G,Reboldi G,etal.Different prognostic impact of 24-hour mean blood pressure and pulse pressure on stroke and cardiovascular disease in essential hypertension〔J〕.Circulation,2001;103(21):2579-84.

7 刘 帆,唐宜耀.老年急性脑梗死患者脉压的变化及意义〔J〕.中国实用神经疾病杂志,2007;11(1):49-51.

8 李 英,姜荣建,蔡 力,等.贝那普利对老年高血压患者脉压与左心室肥厚的影响〔J〕.四川医学,2003;24(2):132-3.

9 叶珊慧,苏诚坚,潘洁贞.拉西地平对高血压患者脉压的影响及细胞内胞浆游离钙、血管紧张素的关系〔J〕.现代临床医学生物工程学杂志,2003;9(2):100-1.

10 Mourad JJ,Blacher J,Blin P,etal.Conventional antihypertensive drug therapy does not prevent the increase of pulse pressure with age〔J〕.Hypertension,2001;38(4):958-62.

11 吴 峻,何兆初,孙 明,等.76例缺血性脑卒中患者脉压特点及治疗后的变化〔J〕.中国老年学杂志,2007;27(12):1184-6.

〔2015-11-21修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

辽宁省科技厅重大项目(No.2003225003)

高志广(1972-)，男，硕士，硕士生导师，主任医师，教授，主要从事高血压研究。

R743

A

1005-9202(2017)05-1104-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.028

1 中国医科大学附属第二医院心内科