冠状动脉内注射瑞替普酶对急性心肌梗死患者PCI术后的影响

乔智力 徐 彪 杨骄霞 王媛媛

(牡丹江医学院附属红旗医院心内科,黑龙江 牡丹江 157011)

冠状动脉内注射瑞替普酶对急性心肌梗死患者PCI术后的影响

乔智力 徐 彪 杨骄霞 王媛媛

(牡丹江医学院附属红旗医院心内科,黑龙江 牡丹江 157011)

目的 观察急性心肌梗死(AMI)患者急诊经皮冠状动脉成形术(PCI)术中冠状动脉内注射瑞替普酶对患者的影响。方法 90例AMI患者随机分为治疗组和对照组，对照组直接PCI手术，治疗组在冠脉造影结束后，冠状动脉内注射瑞替普酶后行PCI。结果 梗死相关动脉术后情况比较，对照组TIMI血流Ⅲ级发生率82.2%，治疗组TIMI血流Ⅲ级发生率97.8%，两者差异显著(P<0.05)，治疗组PCI术后24 h及1 w ST段完全回落均高于对照组(80% vs 60%；88.9% vs71.1%，P<0.05)，治疗组患者心肌酶和肌钙蛋白的峰值及PCI术后1 w数值均较对照组低(P<0.05)。结论 AMI患者急诊PCI术中冠状动脉内注射瑞替普酶可以更进一步再通血管，减轻心肌损伤，保护心脏，安全有效。

急性心肌梗死；急诊经皮冠状动脉成形术；瑞替普酶；无复流

急诊经皮冠状动脉成形术(PCI)目前已经成为急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗的主要的、有效的手段。但是AMI患者急诊PCI术中可合并无复流现象。无复流患者远期可出现心肌再梗死、恶性心律失常和心力衰竭等不良事件，导致急诊PCI治疗后患者预后差〔1，2〕。本实验研究AMI患者急诊PCI术中冠状动脉内给予半量瑞替普酶溶栓，与直接急诊PCI作比较，观察两种治疗方法对急诊PCI术后患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年12月在本院就诊的90例AMI患者，均在发病12 h内行急诊PCI。对照组45例，男31例，女14例，平均年龄(67.4±5.9)岁，病变血管前降支(LAD)28例，回旋支(LCX)15例，右冠脉(RCA)22例；三支病变3例，两支病变14例，一支病变28例，给予直接急诊PCI；治疗组45例，男29例，女16例，平均年龄(68.5±4.7)岁，病变血管LAD 30例，LCX 12例，RCA 27例；三支病变4例，两支病变16例，一支病变25例，急诊血管内注射瑞替普酶后即刻PCI。收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料进行分析。两组患者各参数指标无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 研究方法

1.2.1 纳入标准 ①胸痛持续时间>30 min，含服硝酸甘油不缓解；②心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV；③血清心肌酶谱肌酸肌酶同工酶(CK-MB)≥60 IU/L，肌钙蛋白阳性；④起病12 h内。

1.2.2 排除标准 ①急性非ST段抬高心肌梗死；②3个月内行冠状动脉旁路移植术；③1个月有外伤史或长时间心肺复苏史；④对瑞替普酶过敏者或溶栓禁忌；⑤严重肝肾衰竭。

1.2.3 给药方法 入选患者术前均给予水冲服阿司匹林泡腾片300 mg和氯吡格雷300 mg，对照组正常行急诊PCI，治疗组在冠状动脉造影结束后，立即对罪犯冠状动脉内注射瑞替普酶18 mg(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，商品名：瑞通立，山东阿华生物药业有限公司)，0.9%氯化钠注射液稀释成10 ml，静推3 min，后即刻行PCI。

1.3 观察指标 两组患者在PCI术后梗死相关动脉的TIMI血流情况。PCI术后24 h及1 w ST段回落情况：测量相关导联QRS波群后20 ms处ST段的偏移情况，取3个周期计算平均值。ST段下降超过70%称作ST段完全回落；ST段下降30%～70%称作ST段部分回落；ST段下降小于30%称作ST段无回落。住院期间术后终点心血管事件，包括①任何原因死亡；②新发生心肌梗死；③频繁心绞痛发作；④消化道出血(使血红蛋白下降30 g/L以上)。心肌酶及血清肌钙蛋白均由Cabas H 232检测仪测检得到。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行t检验、方差分析及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者TIMI血流情况比较 梗死相关动脉术后情况比较，对照组TIMI血流Ⅲ级发生率82.2%，治疗组TIMI血流Ⅲ级发生率97.8%，两者比较有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后TIMI血流情况(n=45,n)

与对照组比较：1)P<0.05，下表同

2.2 心电图ST段回落情况 治疗组PCI术后24 h及1 w ST段完全回落均高于对照组(80% vs 60%；88.9% vs 71.1%，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时段ST段回落情况比较(n=45,n)

2.3 心肌酶和肌钙蛋白水平比较 两组患者术前心肌酶和肌钙蛋白水平相当，治疗组患者心肌酶和肌钙蛋白的峰值及PCI术后1 w水平均较对照组低(P<0.05)，见表4。

2.4 心血管事件发生情况及指标检测情况 两组患者术后血红蛋白、出凝血时间、凝血酶原时间标准化比值(INR)、肝肾功能等均无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者CK-MB及血清肌钙蛋白水平比较

3 讨 论

急诊PCI很大程度上提高了AMI患者生存率及生活质量，但随着大量急诊PCI的开展，大家开始注意到急诊PCI可合并无复流现象〔3～10〕，使得心肌再梗死、恶性心律失常和心力衰竭等不良事件的发生率提高。本研究应用冠状动脉造影后直接在罪犯冠状动脉内注射瑞替普酶后，即刻行PCI手术，取得良好效果。瑞替普酶为选择性溶栓剂，半衰期短，对全身纤维蛋白原影响较小，能选择性与血栓表面的纤维蛋白结合形成(rt-PA)纤维蛋白复合物，从而激活血栓部位的纤溶酶原转化为纤溶酶，使血栓溶解，不降解纤维蛋白，不打破凝血系统〔11〕。本实验急诊PCI术中冠脉内应用瑞替普酶后，可以减少无复流的发生，使大部分患者术后可以恢复TIMI血流Ⅲ级，减少术后并发症，同时ST段回落时间提前，心肌酶及肌钙蛋白数值及峰值均降低，进一步证实冠脉内应用瑞替普酶后，使病变血管恢复情况更好，更有效地改善心肌供血，大大减轻了心肌损伤，对患者有利。此外，术中可见冠状动脉注射瑞替普酶后，病变血管可实现部分再通，使导丝更易通过病变处，减少进入假腔的风险，避免冠脉夹层等并发症的发生。本文治疗组无死亡病例，无大出血病例，患者血红蛋白、出凝血时间、INR数值均无明显差异，证明术中应用瑞替普酶，不增加手术风险，不增加出血概率，安全有效。

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4 陈韵岱,王长华.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的防治进展〔J〕.中国循环杂志，2010;25(3)：165-6.

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11 瑞替普酶(派通欣)Ⅱ期临床试验协作组.注射用瑞替普酶(派通欣)治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究〔J〕.中国心血管病研究杂志，2004;2(3)：171-4.

〔2015-09-29修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

黑龙江省卫生厅课题(No.2011-302)

王媛媛(1982-)，女，主治医师，讲师，主要从事心血管疾病临床与科研教学研究。

乔智力(1981-)，男，主治医师，讲师，硕士，主要从事心血管内科临床及科研教学研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)05-1111-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.031