泪液肿瘤坏死因子-α水平在糖尿病视网膜病变诊断中的意义

王伟超 张 洁 王 虹 刘素波 王 欣 吴 韬 梁 屹 任巧华

(石家庄市第一医院内分泌科，河北 石家庄 050000)

泪液肿瘤坏死因子-α水平在糖尿病视网膜病变诊断中的意义

王伟超 张 洁1王 虹2刘素波 王 欣 吴 韬 梁 屹 任巧华

(石家庄市第一医院内分泌科，河北 石家庄 050000)

目的 了解糖尿病视网膜病变(DR)患者泪液肿瘤坏死因子(TNF)-α水平及其与DR的关系，探讨以泪液TNF-α水平诊断DR的可行性。方法 分层随机抽样选择石家庄市9个社区，居住5年以上，年龄≥45岁的社区居民，进行横断面流行病学问卷调查，以口服糖耐量试验根据1999年WHO糖尿病(DM)诊断标准确立新诊断DM者。对新诊断及既往诊断DM者，检测泪液TNF-α水平，依据眼底检查确立DR。采用受试者工作特征曲线(ROC)进行判断，得到以泪液TNF-α水平诊断DR的最佳切点，计算阳性似然比(+LR)，阴性似然比(-LR)，阳性预测值(+PV)，阴性预测值(-PV)。结果 泪液TNF-α水平在正常糖耐量(NGT)组为(0.76±0.24)pg/ml，糖尿病无视网膜病变(NDR)组为(5.86±2.21)pg/ml，DR组为(10.69±3.67)pg/ml，组间差异有统计学意义(P<0.01)。血液TNF-α在NGT组为(6.80±3.73)pg/ml，NDR组为(21.44±9.16)pg/ml，DR组为(31.16±10.43)pg/ml，组间差异有统计学意义(P<0.01)。泪液TNF-α水平与血液TNF-α水平存在正相关(R=0.795，P<0.01)。通过绘制ROC曲线，得到泪液TNF-α水平诊断DR相关的临界点为9.07 pg/ml，约登指数为0.600，敏感性和特异性分别为66.5%和6.5%，曲线下面积为0.867(95%CI为0.832～0.901)。+LR 10.23，-LR 0.36，+PV为60.38%，-PV 54.53%。结论 石家庄市社区中老年DR患者泪液IL-6水平明显增高。泪液TNF-α水平作为DR诊断手段，有可行性。

糖尿病；糖尿病视网膜病变；泪液；肿瘤坏死因子-α

近年来我国糖尿病(DM)患者的数量快速增加〔1〕。糖尿病性视网膜病变(DR)是DM最常见的微血管并发症之一，是成年人致盲的主要原因〔2〕，严重影响DM患者生存质量。DM发病机制中，炎症学说受关注及认同。视网膜血管屏障的破坏、血管通透性增加等病理改变〔3,4〕，有多种炎症因子参与，其中C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)备受关注〔5〕。目前关于泪液TNF-α水平在DR患者的差异及以TNF-α水平评估DR并诊断DR可能性等方面仍较少报道。对于病史较长的DM患者常因白内障等病变造成眼底无法直接窥见，寻找一种可以判断眼病病变的检查手段，有一定的临床意义。本研究探讨以泪液TNF-α作为诊断手段判断DR的可能性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年4～10月，分层随机抽样选择石家庄市9个社区的居民(居住≥5年，年龄≥45岁)，进行流行病学调查及血液泪液检测。选择其中正常糖耐量(NGT)105例(210眼)，糖尿病无视网膜病变(NDR)184例(368眼)，DR者212例(424眼)。抽样方法〔6,7〕：四阶段法抽样。第一阶段，以京广铁路桥为分界，将城区分为桥东和桥西。分别选取2个在经济和地理位置上有代表性的行政区划(参照2009石家庄市政府行政区划分)。第二阶段，对上述行政区划内主要街道交叉点编号，随机抽取3个交叉点。第三阶段，对上述3个交叉点(直径3 km)范围内成熟社区(居民数>1 000)编号，各随机抽取3个社区。第四阶段，对上述社区的楼宇编号，每个社区随机抽取15栋楼。调查当日符合本研究年龄条件的人员入选。无效问卷标准〔6,7〕：①漏答数达总题数的2/3；②正反问项问题矛盾；③整份问卷所勾选的选项皆为同一个，或有明显的规律性；④未按问卷所指示题目跳转的；⑤单选题目出现多选项的；⑥一人重复填问卷的。受试者排除标准〔6,7〕：①严重精神和(或)神经疾病患者；②慢性肾脏疾病患者；③使用糖皮质激素治疗的患者；④贫血和血液病患者；⑤患有影响血糖的各种疾病(如恶性肿瘤、甲状腺疾病等)；⑥妊娠期妇女；⑦1个月内有心脑等急性大血管并发症与感染性疾病，近期有手术、外伤史者；⑧资料不全者。

1.2 诊断标准 DM根据1999年世界卫生组织(WHO)标准。DR分期参考2002年DR国际临床分级标准〔8〕。

1.3 检测方法及仪器设备 所有受试者均隔夜禁食10～12 h，清晨空腹(8～10点)进食82.5 g葡萄糖粉(含一个水分子)行口服糖耐量试验(OGTT)。分别抽取静脉血测定空腹血糖(FPG)、服糖后2 h血糖(2 h PG)。血糖采用Beckman Coulter UniCel DxC 800 Synchron全自动生化仪检测。泪液标本以毛细玻璃管法采集。眼底病变经间接检眼镜检查。泪液、血清TNF-α浓度测定采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测，严格按试剂盒说明(美国TBE公司)进行操作，泪液TNF-α浓度为双眼所测值之平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行SNK-q检验，相关分析采用直线相关。

2 结 果

2.1 不同分组泪液TNF-α含量 泪液TNF-α在NGT组(0.76±0.24)pg/ml，NDR组为(5.86±2.21)pg/ml，DR组为(10.69±3.67)pg/ml。各组间泪液TNF-α水平差异有统计学意义，DR>NDR>NGT(P<0.01)。

2.2 不同分组血液TNF-α含量 血液TNF-α在NGT组为(6.80±3.73)pg/ml，NDR组为(21.44±9.16)pg/ml，DR组为(31.16±10.43)pg/ml。各组间血液TNF-α含量差异有统计学意义，DR>NDR>NGT(P<0.01)。

2.3 泪液TNF-α与血液TNF-α的相关性分析 泪液TNF-α水平与血液TNF-α水平呈正相关(P<0.01)，其中r=0.795，95%CI为(0.406 61,0.940 02)，B=0.291，回归方程为Y=0.291X+0.3，其中Y为泪液TNF-α水平，X为血液TNF-α水平。

2.4 泪液TNF-α用于诊断诊断DR的相关临界点 通过绘制ROC曲线，得到泪液TNF-α诊断DR相关的临界点为9.07 pg/ml，其Youden指数(YI)为0.600，敏感性和特异性分别为66.5%和6.5%，曲线下面积为0.867(95%CI为0.832～0.901)。见表1。

表1 泪液TNF-α切点对DR的诊断价值

2.5 不同泪液TNF-α诊断切点间预测值比较 泪液TNF-α为9.05 pg/ml时，+LR 9.37，-LR 0.36，+PV 57.71%，-PV 49.77%；泪液TNF-α为9.07 pg/ml时，+LR 10.23，-LR 0.36，+PV 60.38%，-PV 54.53%；泪液TNF-α为9.09 pg/ml时，+LR 10.15，-LR 0.36，+PV 59.20%，-PV 52.31%；泪液TNF-α为9.18 pg/ml时，+LR 10.09，-LR 0.37，+PV 59.81%，-PV 53.85%；泪液TNF-α为9.27 pg/ml时，+LR 10.93，-LR 0.37，+PV 60.28%，-PV 54.40%。

3 讨 论

DR是DM常见并发症。IL-6、TNF-α等炎症因子及其协同所致血管内皮炎症反应在DR发生发展中起到媒介及触发作用〔9〕，引起视网膜血管屏障破坏、血管通透性增加、视网膜局部缺氧等病理改变，引起DR及一系列微血管病变〔10〕。TNF-α可由多种细胞合成〔11〕，具有多种生物学作用〔12〕，与DM及DR的发生密切相关〔13〕，参与胰岛素抵抗的形成〔14,15〕，影响β细胞分泌〔16〕；TNF-α增高可引起〔17〕视网膜微血管内皮细胞病理性增生；损伤血-视网膜屏障；提高视网膜血管通透性；刺激IL-6、IL-8、血管内皮生长因子(VEGF)、血小板衍化生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)等释放及协同增殖作用；诱发眼内新生血管形成。Rifat等〔18〕证实DR患者玻璃体中TNF-α水平明显升高；Alves等〔19〕发现DM鼠泪腺重量和泪膜容量降低，泪液TNF-α浓度升高。据此可推测TNF-α在DR发生中的重要作用。本研究证实泪液TNF-α与血液TNF-α有较好的线性关系，提示泪液TNF-α水平可反映血液TNF-α水平，有可能作为DR的观察指标。

泪液TNF-α检测及其与DR的研究目前鲜见报道，临床上常以眼底照相和(或)眼底造影的方式确立DR的诊断及分期。但病史较长的DM患者因合并白内障而无法窥入眼底造成DR病变程度无法评估。鉴于此，本研究以建立ROC曲线的方式，判断泪液TNF-α诊断DR的切点并计算YI指数，评估以泪液TNF-α水平作为DR诊断条件的可能性。本研究中泪液TNF-α为9.07 pg/ml时YI值最大，说明以泪液TNF-α≥9.07 pg/ml为诊断切点筛查DR有较好的真实性。

诊断切点的确立还必须拥有较好的预测意义，即必须拥有较好的+LR、-LR、+PV、-PV。+LR越高说明诊断的阳性率越高，一般+LR≥10则预示试验有高的诊断价值，-LR越小说明诊断的价值越高。比较后，我们发现当诊断切点选择为9.05 pg/ml～9.27 pg/ml时，+LR较大，-LR较小。当切点为9.07 pg/ml、9.09 pg/ml、9.18 pg/ml、9.27 pg/ml时，+LR均大于10.0，但仅以泪液TNF-α为9.07 pg/ml时，其+LR值最高，-LR最小。并且同时满足较好的+PV和-PV，提示以泪液TNF-α为9.07 pg/ml作为诊断切点合适。

综上，泪液TNF-α有可能用于诊断DR。泪液采集是相对无创过程，有临床的可实施性。但泪液TNF-α在DM人群中诊断DR价值的研究目前相对仍较少，尤其是缺乏前瞻性的研究来证实泪液TNF-α与DR关联，缺乏泪液TNF-α诊断DR的有效性和可行性的深入研究，缺乏进一步揭示以泪液TNF-α诊断DR的切点与DR慢性病程之间关系的循证医学证据。

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〔2015-11-21修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目(No.121461173)

王伟超(1977-)，男，硕士，副主任医师，主要从事内分泌与代谢病研究。

R587.1

A

1005-9202(2017)05-1127-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.039

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