血清25-羟维生素D3水平预测老年急性ST段抬高性心肌梗死患者发生恶性室性心律失常的价值

魏秀邦 赵玉娟

(西宁市第二人民医院，青海 西宁 810003)

血清25-羟维生素D3水平预测老年急性ST段抬高性心肌梗死患者发生恶性室性心律失常的价值

魏秀邦 赵玉娟

(西宁市第二人民医院，青海 西宁 810003)

目的 探讨血清25羟维生素D3〔25-(OH)D3〕水平预测老年急性ST段抬高性心肌梗死(ASTEMI)患者发生恶性室性心律失常(MVA)的价值。方法 132例ASTEMI患者按照血清25-(OH)D3水平分为25-(OH)D3缺乏组(B组，<50 nmol/L，n=54)及25-(OH)D3正常组(A组，≥50 nmol/L，n=78)，记录两组患者一般临床资料、实验室检查指标及MVA的发生率。利用Logistic回归方程分析血清25-(OH)D3水平与MVA发生的关系，并利用ROC曲线分析血清25-(OH)D3水平预测MVA发生的临床价值。结果 与A组比较，B组患者糖尿病、多支血管病变比例较高，Killip心功能分级较差(P<0.05)；B组入院时血糖、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTn)I、B型脑钠肽(BNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)高于A组(P<0.05)，左室射血分数(LVEF)低于A组(P<0.05)；MVA的发生率高于A组(P<0.05)；Pearson相关分析及多元线性回归方程显示，25-(OH)D3水平与入院时血糖、血清BNP、cTnI、CK-MB、hs-CRP呈正相关(P<0.05)，而与LVEF呈正负关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示:血清25-(OH)D3缺乏(<50 nmol/L)是ASTEMI患者发生MVA的独立危险因素(OR=1.137,95%CI:1.033～1.309,P<0.05)；ROC 曲线分析显示：血清25-(OH)D3水平预测MVA的曲线下面积(AUC)为0.859，灵敏度和特异度分别为83.6%，77.9%，最佳诊断截点为42.30 nmol/L。结论 血清25-(OH)D3缺乏可能是ASTEMI患者发生MVA的独立预测因素，应当重视血清25-(OH)D3水平的检测，及时补充VitD以降低患者MVA的发生风险，以改善患者预后。

急性ST段抬高性心肌梗死；恶性室性心律失常；25-羟维生素D3

急性心肌梗死(AMI)发病后常发生恶性室性心律失常(MVA)(包括原发性、非原发性心室颤动和持续性室性心动过速)，显著增加了患者的死亡率。虽然近些年对于AMI的治疗措施有了显著的改善(如PCI治疗)，但MVA发生率仍较高，相关研究显示，急性ST段抬高性心肌梗死(ASTEMI)患者中MVA发生率高达10%～27%〔1〕。相关研究显示〔2〕，老年人群中普遍存在维生素D(VitD)缺乏的情况，机体VitD缺乏与冠心病、糖尿病、高血压、炎症性疾病及肿瘤的发生发展密切相关〔3,4〕，且是心血管疾病预后不良的重要危险因素〔5〕。25-羟维生素D3〔25-(OH)D3〕目前被认为是VitD在血液循环中的主要表现形式，亦是评估机体VitD含量的重要指标。本研究旨在探讨血清25-(OH)D3水平预测老年ASTEMI患者发生MVA的价值。

1 资料与方法

1.1 对象 选取我院2014年10月至2016年2月收治的132例ASTEMI患者为研究对象，男82例，女50例；年龄60岁～79岁，平均(66.4±6.1)岁；ASTEMI诊断标准符合中华医学会2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》〔6〕；纳入的患者发病时间均在12 h以内；排除标准：急性脑血管疾病、严重的肝肾功能不全、免疫系统疾病、血液病、感染性疾病、恶性肿瘤、近1个月内应用抗心律失常药物者、肺栓塞、主动脉夹层。

1.2 观察指标及检测方法 (1)记录患者的一般临床资料，如年龄、性别、体质量指数(BMI)、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、梗死部位、Killip心功能分级等，是否接受PCI治疗，记录冠脉造影情况如前降支病变、多支血管病变等。(2)记录患者入院后的实验室检查指标如血糖、肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、B型脑钠肽(BNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、心脏超声指标如左室射血分数(LVEF)等。(3)所有患者均在清晨抽取空腹血3～5 ml，血清25-(OH)D3测定采用酶联免疫法(25-(OH)D3试剂盒购自英国IDS有限公司)；按照文献〔3,4〕根据患者血清25-羟维生素D3〔25-(OH)D3〕水平分为25-(OH)D3缺乏组(B组，<50 nmol/L，n=54)及25-(OH)D3正常组(A组，≥50 nmol/L，n=78)。(4)患者入院后即刻接受持续心电监测，连续检测72 h，采用LOWN 分级对患者室性心律失常进行分级，LOWN分级≥4B级者定义为MVA，包括原发性、非原发性心室颤动(VF)和持续性室性心动过速(VT)〔7〕。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件，正态资料组间比较采用两独立样本的成组t检验，定性资料采用χ2检验；相关性分析采用pearson相关分析；25-(OH)D3水平的影响因素采用多元线性回归方程分析；多因素相关分析采用二分类Logistic回归分析，采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评价25-(OH)D3水平预测MVA发生的价值。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料、实验室检查指标、MVA发生率比较 两组患者年龄、性别、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)；与A组比较，B组患者糖尿病、多支血管病变比例较高，Killip心功能分级较差(P<0.05)；B组入院时血糖、CK-MB、cTnI、BNP、hs-CRP水平高于A组(P<0.05)，LVEF低于A组(P<0.05)；MVA的发生率高于A组(P<0.05)，见表1。

2.2 血清25-(OH)D3与血清BNP、心脏超声相关指标的相关性分析 Pearson相关分析及多元线性回归方程显示，25-(OH)D3水平与入院时血糖、血清BNP、cTnI、CK-MB、hs-CRP呈正相关(P<0.05)，而与LVEF呈正负关(P<0.05)，见表2。

2.3 MHD患者左室肥厚的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示:血清25-(OH)D3缺乏(<50 nmol/L)是ASTEMI患者发生MVA的独立危险因素(OR=1.137,95%CI:1.033～1.309,P<0.05)，见表3。

2.4 血清25-(OH)D3预测MHD患者左室肥厚发生的ROC曲线分析 血清25-(OH)D3水平预测MVA的曲线下面积(AUC)为0.859，灵敏度和特异度分别为83.6%，77.9%，最佳诊断截点为42.30 nmol/L，见图1。

表1 两组患者一般临床资料、实验室检查指标、MVA的比较±s)

表2 血清25-(OH)D3与实验室检测指标的相关性分析

表3 ASTEMI患者发生MVA的多因素Logistic回归分析

图1 血清25-(OH)D3预测ASTEMI患者发生 MVA的ROC曲线

3 讨 论

AMI后室性心律失常的发生率较高，尤其当患者出现MVA时猝死的风险极大。相关研究显示，AMI后24 h内是室性心律失常的高发时期。Sanjun等〔8〕报道1 258例AMI患者发病后72 h内，MVA的发生率约为18.2%。Hollenbeck等〔9〕报道显示STEMI患者发病早期MVA的发生率为21.3%。本研究中患者MVA 的发生率与以上报道基本一致。

诸多研究显示，25-(OH)D3参与了多种疾病包括冠心病、代谢综合征、糖尿病、高血压、心力衰竭等的发生发展，且是心血管疾病预后不良的重要危险因素。赵玉娟等〔10〕报道显示，老年慢性心力衰竭患者血清25-(OH)D3水平与LVEF呈正相关；而与NT-pro BNP呈负相关，血清25-(OH)D3水平越低，患者心功能越差，低血清25-(OH)D3水平是心力衰竭患者近期预后不良的独立危险因素。冠心病患者中若存在25-(OH)D3不足或缺乏，能够显著增加患者发生心力衰竭、心源性死亡风险，亦是临床治疗效果不佳的重要因素之一〔11〕。本研究结果显示，血清25-(OH)D3水平越低，患者冠脉病变越重，心功能越差，心肌损伤标志物越高，炎性反应程度越重，MVA发生的概率越大。为进一步排除研究中一些混杂因素如年龄以及相关实验室生化检查指标等的干扰，本研究经过多因素Logistic回归方程矫正诸多混杂因素后提示，这些结果临床医师对于25-(OH)D3<42.30 nmol/L的患者应当视为高危患者，应当积极给予干预处理，以降低MVA的发生风险，改善患者预后。

目前关于血清25-(OH)D3水平与ASTEMI患者发生MVA的机制尚不明确，可能的原因：(1)25-(OH)D3能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，抑制血管平滑肌及心肌间质细胞的增殖及左室肥厚，25-(OH)D3不足或缺乏则能减弱此类功能〔12〕，心室肥厚怎能够改变心肌电生理，诱发折返，引起室性心律失常。(2)25-(OH)D3不足或缺乏能够引起心功能恶化，甚至心力衰竭，心功能降低能够导致心室壁张力增大，心室壁机械牵张力增加，引起心肌电生理的变化，进而诱导自动除极和触发活动诱导MVA的发生。(3)25-(OH)D3不足或缺乏引起血管平滑肌增生，加重冠脉血管硬化狭窄，加重心肌缺血或梗死面积，改变了心肌细胞膜的动作电位与有效不应期均一性，引起心室肌跨壁复极离散度增大，易诱发MVA。(4)25-(OH)D3不足或缺乏能够诱发机体炎性反应〔13〕，各种炎性因子如TNF-α、IL-6合成增加，损害血管内皮细胞及心肌细胞，同时炎性介质大量蓄积能够引起细胞钙超载，从而触发活动性心律失常。(5)25-(OH)D3不足或缺乏能够引起氧化应激反应〔14〕，交感神经系统活性增强，循环中儿茶酚胺含量增高，加重心肌损害程度，诱导MVA的发生。

综上，血清25-(OH)D3缺乏可能是ASTEMI患者发生MVA的独立预测因素，临床应当重视血清25-(OH)D3水平的检测，及时补充VitD以降低MVA的发生风险，改善患者预后。

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8 Sanjun R，Blasco ML，Martinez Maicas H，etal.Acute myocardial infarction:high risk ventricular tachyarrhythmias and admission glucose level in patients with and without diabetes mellitus〔J〕.Curr Diabetes Rev,2011;7(2):126-34.

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10 赵玉娟,景增秀,康桂兰.老年慢性心力衰竭患者血清25-(OH)D3水平与心衰严重程度及近期预后的关系〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(10):2669-71.

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14 Zittermann A,Pilz S,Brgermann J,etal.Vitamin D:cardiovascular disease and mortality〔J〕.Future Cardiol,2011;7(6):725-7.

〔2016-06-15修回〕

(编辑 李相军)

魏秀邦(1984-)，女，硕士，主治医师，主要从事心内科疾病研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1138-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.044