老年呼吸机相关肺炎病原菌分布及头孢哌酮/舒巴坦的治疗效果及不良反应

吕 聪 周有华 冯长壮 林 敏

(海南西部中心医院呼吸内科，海南 儋州 571700)

老年呼吸机相关肺炎病原菌分布及头孢哌酮/舒巴坦的治疗效果及不良反应

吕 聪 周有华1冯长壮2林 敏3

(海南西部中心医院呼吸内科，海南 儋州 571700)

目的 探讨老年呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原菌分布及实施头孢哌酮舒巴坦治疗的临床效果及不良反应。方法 49例老年VAP患者的资料进行病原菌分布情况检测和统计，均实施头孢哌酮/舒巴坦治疗，统计治疗有效率与不良反应发生情况以及病原菌清除效果。并在治疗前后对患者的肝肾功能相关指标进行检测，包括肌酐、尿素氮、天冬氨酸氨基、丙氨酸氨基转氨酶。结果 共检出49株病原菌，其中铜绿假单胞菌与大肠埃希菌以及肺炎克雷伯菌占大多数；头孢哌酮/舒巴坦治疗总有效率为77.55%；入组患者均未出现皮疹与呕吐等不良反应，治疗前后患者肝肾功能各项指标均未出现异常变化(均P>0.05)。患者获得了理想的清除效果，嗜麦芽寡养单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌的清除率分别达到100.00%、75.00%以及90.00%。结论 老年VAP的病原菌主要为铜绿假单胞菌与大肠埃希菌以及肺炎克雷伯菌等，实施头孢哌酮/舒巴坦治疗可以获得理想的效果，且无明显不良反应的出现。

呼吸机相关性肺炎；病原菌；头孢哌酮舒巴坦

临床实施机械通气的患者较易并发呼吸机相关性肺炎(VAP)，导致各种不良反应的出现，严重影响患者的治疗和恢复效果，甚至导致死亡〔1〕。VAP的发病率与患者使用呼吸机治疗的时间有关，尤其在ICU 发病率较高。能否准确掌握相关的病原菌分布情况，并及时给予有效抗菌药物治疗是影响患者预后的关键。本研究拟分析老年VAP的病原菌分布情况，并探讨实施头孢哌酮舒巴坦治疗的临床效果以及不良反应发生情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集本院2014年10月至2016年10月收治的49例老年VAP患者的资料，男26例，女23例，年龄61～87〔平均(69.33±12.85)〕岁。入组患者均符合VAP诊断标准：(1)发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；(2)化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高；(3)床旁X光片示肺部斑片状影；(4)临床诊断、组织学诊断和病原学诊断。其中，病原学确诊肺炎是感染性、选择抗感染方案和决定治疗成败的关键。在机械通气(MV)48 h以上或撤机拔管后48 h以内出现的，且具备以上2项或以上表现，则诊断为VAP〔2〕。本研究符合医院伦理学标准。

1.2 方法

1.2.1 病原菌检测 收集49例患者的下呼吸道收集分泌物送检，进行细菌定量培养鉴定以及药敏试验。

1.2.2 临床治疗 入组患者均接受头孢哌酮/舒巴坦治疗，给予患者头孢哌酮/舒巴坦(批准文号：国药准字H20013205，生产单位：珠海联邦制药股份有限公司中山分公司)静脉滴注，3 g/次，间隔8 h治疗。连续治疗1 w后保持剂量不变，调整间隔时间为间隔12 h，连续治疗1 w。治疗结束后对患者进行疗效判定，记录不良反应发生情况。

1.3 观察指标 进行病原菌分布情况检测和统计，统计治疗有效率与不良反应发生情况以及病原菌清除效果。治疗效果的判定参照卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》，分为治愈、显效、有效、无效〔3〕。病原菌清除效果分为5种情况，清除：治疗结束后再次收集第1天痰液标本送检和检测，未发现致病菌；假设清除：治疗前收集患者痰液标本送检，相应的细菌培养呈阳性，经治疗后患者病情明显改善，但无法收集到培养标本；未清除：治疗之后经检测原有的所有病原菌均存在；替换：经治疗之后，原有的病原菌被清除，但经标本培养检测出其他类型的病原菌，患者未表现出相应的临床症状，不需要接受治疗；再感染：经过治疗原来的病原菌全部得到清除，但经标本培养检测到其他类型的病原菌，且患者需要接受相应的治疗〔4〕。不良反应发生情况包括皮炎和胃肠道反应等，并在治疗前后对患者的肝肾功能相关指标进行检测，比较治疗前后各项指标的变化情况，检测指标包括肌酐、尿素氮、天冬氨酸氨基、丙氨酸氨基转氨酶。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1 病原菌分布情况 一共检出49株病原菌，其中嗜麦芽寡养单胞菌2株(4.08%)、不动杆菌属4株(8.16%)、肺炎克雷伯菌10株(20.41%)，铜绿假单胞菌20株(40.82%)、大肠埃希菌10株(20.41%)、阴沟肠杆菌3株(6.12%)。

2.2 头孢哌酮/舒巴坦治疗效果判定 头孢哌酮/舒巴坦治疗后治愈20例(40.82%)，显效10例(20.41%)，有效8例(16.32%)，无效11例(22.45%)，总有效率为77.55%。

2.3 头孢哌酮/舒巴坦治疗病原菌的清除效果 嗜麦芽寡养单胞菌清除率100%(清除2株)、不动杆菌属75.00%(清除3株，未清除1株)、肺炎克雷伯菌90.00%(清除9株，未清除1株)。大肠埃希菌80.00%(清除8株，见表3，未清除2株)、铜绿假单胞菌85.00%(清除17株，未清除3株)、阴沟肠杆菌66.67%(清除2株，未清除1株)。

2.4 治疗前后肝肾功能及不良反应发生情况比较 入组患者均未出现皮疹与呕吐等不良反应，治疗前后肝肾功能各项指标均未出现异常及变化(均P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后肝肾功能水平检测±s)

3 讨 论

VAP是接受MV 48 h或以后发生的肺炎〔5〕。患者使用呼吸机时，需要接受直接气管插管或气管切开插管，于是外界气体便会通过呼吸机的管道直接进入到患者的气管中。而且，气管插管会影响到患者鼻腔、口腔的正常生理防御功能，对气管黏膜造成不同程度的损伤等，引发VAP。尤其对老年患者而言，呼吸功能以及免疫功能大多存在一定的问题，并受到各种疾病的影响，免疫功能低下。加之各种临床操作的影响，极易导致VAP的出现。

多种病原菌可能会导致VAP的出现，相应的病原菌构成具有一定的特点。于洪涛等〔6〕对医院获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关性肺炎(VAP)的病原菌构成及耐药性差异进行了分析研究，结果表明VAP与HAP主要的病原菌是革兰阴性菌，耐多药细菌明显增加，VAP病原菌的耐药率更高；米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦在对不动杆菌属引起的VAP和HAP仍有重要的价值。铜绿假单胞菌是一种革兰阴性菌，属于条件致病菌。该病原菌的出现与多种因素相关，包括临床各种广谱抗菌药物的大量应用以及机体免疫功能下降等。在各种广谱抗菌药物大量应用的情况下，一些敏感菌虽然被有效杀灭，但是一些具备较强耐药性的细菌依然存活，并导致一系列不良后果的出现。另外，在临床各种诊疗活动的操作过程中，铜绿假单胞菌也极易出现在医务人员的手部等部位，导致感染的出现。大肠埃希菌是一种十分重要的VAP病原菌，可存在于患者的呼吸道和皮肤表面以及呼吸机表面等。正常情况下，人体的呼吸道以及肠道等部位会存在大量的肺炎克雷伯菌，是一种正常的菌群。但是，一定条件下，肺炎克雷伯菌也会成为重要的致病菌，导致各种疾病的出现，包括创伤感染以及肺炎等。

VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以保证最大的治疗效果。对于初治患者，采用静脉给药的方式，并注意进行密切观察，对于临床反应良好，未出现肠道功能异常的患者，可以采取口服或肠道给药治疗。如果患者在近期曾经使用过一些抗生素，则选择合适的抗生素进行治疗。目前抗生素的耐药问题已经愈发严重，细菌对于头孢菌素的抗性越来越强，尤其是细菌对β内酰胺酶的抑制作用，是细菌产生耐药的主要机制〔7〕。头孢哌酮/舒巴坦应用于临床各种抗菌治疗的过程中，可以发挥出理想的效果。分析相关作用机制，是因为头孢哌酮/舒巴坦可以对不同细菌细胞壁的合成作用产生明显的影响，发挥出显著的抑制作用，进而达到杀灭细菌的效果。头孢哌酮/舒巴坦中的有效成分为β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦以及第三代头孢菌素头孢哌酮，其中，舒巴坦具有很强的β-内酰胺酶抑制作用，与舒巴坦联合应用，可以达到有效的抑制效果，避免β-内酰胺酶对头孢哌酮发生水解作用，从而有效改变致病菌的耐药性，将其从耐药转变为敏感〔8〕。本研究结果表明，老年VAP实施头孢哌酮/舒巴坦治疗可以获得理想的效果。另外，在使用各种抗菌素对患者进行治疗的过程中，要注意密切观察患者的肝肾功能变化状况，对于存在肾功能不全现象的患者，要引起重视。如果患者的治疗过程中出现肾功能不全现象，要及时对所使用的抗菌素予以调整和更换，以避免对患者的肾功能造成损伤。本研究结果提示，老年VAP实施头孢哌酮/舒巴坦治疗是一种安全的治疗方案。

本次研究收集到的患者资料较为有限，相应的观察时间也相对较短，相应的研究结果还存在一定的不足之处，进一步结果还有待在今后收集更多的临床资料，予以长期的观察分析。

1 于洪涛，刘艳红，石红梅，等.医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎的病原菌构成及耐药性差异〔J〕.中华医院感染学杂志，2011；21(13)：2842-4.

2 Rosenthal VD，Rodrigues C，lvarez-Moreno C，etal.Effectiveness of a multidimensional approach for prevention of ventilator-associated pneumonia in adult intensive care units from 14 developing countries of four continents：findings of the international nosocomial infection control consortium〔J〕.Crit Care Med，2012；40(12)：3121-8.

3 陈丽琴，谢红燕，林华琴，等.左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦治疗重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床疗效观察及护理〔J〕.中国微生态学杂志，2015；27(7)：809-12.

4 Mehta Y，Jaggi N，Rosenthal VD，etal.Effectiveness of a multidimensional approach for prevention of ventilator-associated pneumonia in 21 adult intensive-care units from 10 cities in India：findings of the international nosocomial infection control consortium(INICC)〔J〕.Epidemiol Infe，2013；141(12)：2483-91.

5 林 辉，林建东，廖秀玉，等.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的疗效及对呼吸力学指标的影响〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(1)：50-2.

6 于洪涛，贾金广，康运凯，等.呼吸重症监护病房中不同类型医院获得性肺炎的病原菌构成及耐药性差异〔J〕.中国感染与化疗杂志，2013；13(5)：384-7.

7 Smith MA，Hibino M，Falcione BA，etal.Immunosuppressive aspects of analgesics and sedatives used in mechanically ventilated patients：an underappreciated risk factor for the development of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients〔J〕.Ann Pharmacother，2014；48(1)：77-85.

8 肖 阳，赵 苏，刘晓帆，等.纤维支气管镜辅助治疗对重症呼吸机相关性肺炎患者呼吸力学及血清炎症因子的影响〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(18)：4522-4.

〔2016-10-21修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

海南省自然科学基金项目(No.2013-309041)

吕 聪(1964-)，男，主治医师，主要从事呼吸内科专业研究。

R563.1

A

1005-9202(2017)05-1174-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.063

1 心血管内科 2 耳鼻咽喉头颈外科

3 海南医学院附属医院