慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血清降钙素原检测的临床意义

石建邦 吴健卫 徐非洲 刘 恋 张佳秀

(九江市第一人民医院呼吸科，江西 九江 332000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血清降钙素原检测的临床意义

石建邦 吴健卫 徐非洲 刘 恋 张佳秀

(九江市第一人民医院呼吸科，江西 九江 332000)

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者血清降钙素原(PCT)检测的临床意义。方法 138例AECOPD患者随机分成PCT组(A组)及常规治疗组(B组)；在相同常规治疗的基础上，A组按照血清PCT水平决定是否使用抗生素；B组由经治医师按照AECOPD诊治指南及抗生素使用指南决定抗生素治疗方案。观察两组患者住院时间、抗生素使用时间、抗生素使用率、二重感染率及临床有效率。A组根据影像学分为AECOPD合并肺炎组(A1组)和单纯AECOPD组(A2组)，对血清PCT水平进行分析比较。结果 两组患者的临床有效率差异无统计学意义(P>0.05)；A组的抗生素使用率、抗生素使用天数、住院时间、住院费用及二重感染例数均低于B组(P<0.05)；A1组血清PCT水平明显高于A2组(χ2=6.414，P<0.05)；PCT取0.180 μg/L时能鉴别AECOPD是否合并肺炎，诊断的敏感性为64.5%，特异性为71.1%，受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.707(95%CI0.587～0.826，P=0.002)。结论 AECOPD患者入院后根据血清PCT水平指导抗生素的使用，能够降低抗生素使用率及使用天数，同时减少住院费用和住院时间，降低二重感染率；血清PCT水平能协助判断AECOPD患者是否合并肺炎。

慢性阻塞性肺疾病，急性加重期；降钙素原；肺炎

在慢性阻塞性肺疾病(COPD)发展过程中，反复的急性加重导致肺功能迅速恶化，严重影响患者的生活质量〔1，2〕。COPD急性加重(AECOPD)的诱因很多，其中细菌感染约占50%〔3〕，而事实上却约有85%的患者接受了抗生素治疗，因此，不需要使用抗生素治疗的患者不仅不能从抗生素治疗中获益，而且增加患者负担和耐药菌的产生。降钙素原(PCT)在细菌感染时水平可迅速升高。最近研究表明〔4，5〕，以PCT>0.25 μg/L作为AECOPD患者细菌感染的阳性阈值，0.26～0.5 μg/L时推荐予以抗生素治疗，大于0.5 μg/L时，强烈推荐使用抗生素。Schuetz等〔6〕认为，血清PCT水平与感染的严重程度呈正相关，在经抗生素治疗成功的细菌感染患者中，血清PCT水平明显下降，而PCT持续升高或长时间维持在较高水平的患者预后不良。本研究探讨AECOPD患者血清PCT检测的临床意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2013年7月至2014年11月在我科住院治疗的AECOPD患者为研究对象，入选标准：参照我国2013年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》；排除标准：入院时急性加重病程已超过5 d；合并其他慢性呼吸系统疾病；呼吸系统之外部位存在细菌感染；伴有肿瘤、结缔组织疾病及免疫系统疾病。全部对象均获得患者及家属的同意。纳入158例患者，符合要求138例，男89例，女49例，年龄49～83岁。

1.2 方法

1.2.1 分组及方法 将138例患者采用随机数字表分为PCT组(A组，76例)和常规治疗组(B组，62例)，两组均采用相同的常规治疗措施(解痉平喘、化痰、吸氧、营养支持等)，并完善相关检查(血常规、痰培养、胸部CT、血气分析等)。A组患者入院2 h内完善PCT检测，血清PCT≥0.25 μg/L时，进行抗生素治疗；当0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L时，由临床医生根据患者情况决定是否使用抗生素；当PCT<0.1 μg/L时，不予以抗生素治疗；如果A组首次入院时PCT<0.1时，则24 h内再次复查，根据复查结果决定是否使用抗生素，每3天复查1次PCT，复查PCT<0.1 μg/L时停用抗生素，若复查0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L时，由临床医生根据患者情况决定是否停用抗生素。B组由医师根据临床经验并结合患者症状、白细胞计数、体温等决定抗生素的使用。A组依据中华医学会呼吸分会2006年的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》分为AECOPD合并肺炎组(A1组，31例)和单纯AECOPD组(A2组，45例)。A、B两组患者性别、年龄、临床症状(Anthonisen分型)、合并肺炎、体温、血白细胞计数、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及痰培养比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 A、B两组患者一般资料比较(n)

1.2.2 血清PCT检测 采静脉血3 ml，分离血清，采用罗氏全自动电化学发光仪(Cobase-601)与专用原装试剂进行检测，检测过程按要求进行定标和质控试验；范围为0.01～100 μg/L。

1.2.3 观察指标 观察A组与B组抗生素使用率、抗生素疗程、住院时间、住院费用、临床有效率及二重感染率。比较A1及A2组PCT水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t、U及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后观察指标比较 A组与B组临床有效率无统计学差异(P>0.05)；A组抗生素使用率和使用天数明显低于B组(χ2=3.96，P<0.05；t=-2.47，P=0.015)。A组患者住院时间及住院费用均低于B组(t=-3.214，P=0.002；t=-3.751，P=0.000)。A组二重感染率明显低于B组(χ2=5.94，P<0.05)。见表2。

表2 A、B两组治疗后各项观察指标比较±s)

2.2 A1组与A2组入院时PCT比较 A1组PCT值为0.23(0.09～0.39)μg/L，A2组为0.11(0.04～0.20)μg/L，A1组PCT水平明显高于A2组(Z=-3.052，P=0.002)。根据血清PCT分级，A1组PCT≥0.25 μg/L者比例高于A2组(χ2=6.414，P=0.04)。见表3。

2.3 血清PCT的受试者工作特征(ROC)曲线 通过ROC曲线分析A组血清PCT鉴别AECOPD患者是否合并肺炎的能力，ROC曲线下面积为0.707(95%CI0.587～0.826)(P=0.002)，PCT取0.180 μg/L时诊断的敏感性为64.5%，特异性为71.1%。

表3 A1组与A2组血清PCT分级比较〔n(%)〕

与A2组比较：1)P<0.05

3 讨 论

AECOPD患者常见诱因为感染(细菌、病毒及非典型病原体)、空气污染以及合并心力衰竭、气胸等，抗生素的使用存在一定的争议。COPD诊治指南2013年修订版推荐抗菌药物治疗的指征〔7〕：①呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状；②脓性痰在内的2个必要症状；③需要有创或无创机械通气治疗。对伴有细菌感染的COPD患者使用抗生素可缓解患者症状，缩短急性加重病程，延迟下一次急性加重的时间；对不伴有细菌感染的COPD患者应避免使用抗生素，因为抗生素的使用不但增加住院费用，而且导致耐药菌的产生。在临床诊治中，医师常根据患者临床表现、体温、痰液性质、白细胞计数等相关指标判断是否需要使用抗生素，但有时患者临床表现不典型，体温、白细胞计数及痰培养敏感性及特异性不佳，特别是痰培养耗时较长，有时难以获得准确的病原资料，结果受痰标准质量、检验水平及送检时机等因素影响。对抗生素何时停用无明确时间，COPD指南推荐抗菌药物的治疗疗程为5～10 d，临床医生往往根据患者症状的好转、痰量减少、脓痰消失、外周血白细胞恢复正常等来决定是否停用。细菌感染和脓毒血症患者血清中PCT水平明显升高，但在自身免疫性疾病或病毒性感染时PCT水平并无明显升高，所以PCT在细菌感染和非细菌感染的鉴别、感染严重程度的判断、监测及疾病的转归具有重大的指导价值〔8，9〕。血清PCT水平在细菌感染后24 h达到高峰，感染控制后2～3 d恢复正常；王永杰等〔10〕研究表明，早期监测血浆PCT对于感染性休克预后的判断及指导抗生素的调整有指导意义。Schuetz等〔6〕研究表明，PCT指导抗生素使用组可降低抗生素使用率，缩短抗生素疗程，减少住院时间及抗生素不良反应；有研究认为PCT和高敏C反应蛋白(hs-CRP)联合检测可以提高老年下呼吸道细菌感染的诊断特异性〔11〕。本研究结果显示PCT指导AECOPD患者抗生素的使用既能保证临床效果，又能减少抗生素使用率及使用天数，同时又缩短了住院时间和减少住院费用和二重感染率。

本研究显示AECOPD合并肺炎时血清 PCT水平明显高于单纯AECOPD。但关于PCT的截断值尚无统一标准。Christ-Crain等〔12〕认为在AECOPD患者中，当PCT<0.1 μg/L时无细菌感染；0.1 μg/L≤PCT<0.25 μg/L时可能存在细菌感染；0.25 μg/L≤PCT<0.5 μg/L时存在细菌感染。本研究显示AECOPD患者血清PCT水平对鉴定患者是否合并肺炎有重大的临床意义，合并肺炎时PCT水平明显升高。

综上所述，PCT检测可以快速协助判断AECOPD患者是否存在细菌感染以及指导抗生素治疗，但PCT指导抗生素使用的最佳界值尚未统一；同时PCT可协助判断AECOPD患者是否合并肺炎。因此PCT在AECOPD患者中的应用价值仍需大样本、多中心的研究进一步证实。

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4 Albich WC，Dusemund F，Bucher B，etal.Effectiveness and safety of procalcitonin-guided antibiotic therapy in lower respiratory tract infections in"real life"：an International，Multicenter Poststudy Survey〔J〕.Arch Intern Med，2012；172(9)：715-22.

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12 Christ-Crain M，Müler B.Biomarkers in respiratorytract infections：diagnostic guides to antibiotic prescription，prognostic markers and mediators〔J〕.Eur Respir J，2007；30(3)：556-73.

〔2015-09-29修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

石建邦(1986-)，男，硕士，主治医师，主要从事慢性阻塞性肺疾病及肺部感染研究。

R563.3

A

1005-9202(2017)05-1178-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.065