静脉辅助右美托咪定复合瑞芬太尼在腰丛-坐骨神经阻滞下老年髋关节置换术中对镇痛与应激的影响

刘 冲 王志学 董 龙 张德利 史雅娟 段凤梅 李 艳

(承德医学院附属医院麻醉科，河北 承德 067000)

静脉辅助右美托咪定复合瑞芬太尼在腰丛-坐骨神经阻滞下老年髋关节置换术中对镇痛与应激的影响

刘 冲 王志学 董 龙 张德利 史雅娟1段凤梅 李 艳

(承德医学院附属医院麻醉科，河北 承德 067000)

目的 探讨静脉辅助右美托咪定复合瑞芬太尼在腰丛-坐骨神经阻滞下老年患者髋关节置换术中对镇痛与应激的影响。方法 在超声联合神经刺激引导的腰丛-坐骨神经阻滞下髋关节置换术中，分别辅以一定剂量右美托咪定、瑞芬太尼或两药复合应用。采用随机数字表法，将患者随机分为4组(n=30)： D组为右美托咪定负荷量0.5 μg/kg(10 min泵注)，随即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注维持；R1组为瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注；R2组为瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1持续泵注；DR组为瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注，同时右美托咪定负荷量0.5 μg·kg(10 min泵注)，随即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注维持。各组均于静脉用药10 min后行腰丛-坐骨神经阻滞，且均于术毕前10 min停药。在入室时(T0)、神经阻滞操作前(T1)、手术切皮即刻(T2)、手术开始后15 min(T3) 、手术开始后30 min(T4)、术毕即刻(T5)各时间点，通过疼痛视觉模拟评分(VAS)监测镇痛效果，血浆皮质醇(Cor)检测应激影响。结果 D组与R1组T1、T2、T5时刻VAS均降低(P<0.05)；R2组与DR组T1～T5时刻VAS均降低(P<0.05)。DR组在各时间点VAS评分与R2组均无显著差别，但显著优于D组和R1组。各组各时刻Cor水平均有明显降低(P<0.05)。D组Cor水平除T2、T3时刻与R2组无显著差异之外，其余各时间点均低于R1、R2组。DR组各时间点Cor水平均低于R1、R2组，除T1时刻之外，在其余各时刻Cor水平显著低于D组。结论 腰丛-坐骨神经阻滞麻醉下老年患者髋关节置换术中，给予右美托咪定负荷量0.5 μg·kg(10 min)、0.3 μg·kg-1·h-1维持复合瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1静脉维持，降低了阿片类药物的消耗，能够提供更佳的镇痛效果，并充分抑制应激反应。

右美托咪定；瑞芬太尼；腰丛阻滞；坐骨神经阻滞；髋关节置换术

Karaca等〔1〕认为， 影响髋部手术病死率的独立因素之一是麻醉方式的选择，而采用神经阻滞可使病死率明显降低。临床中，由于其对全身影响小，神经阻滞技术在麻醉实践中越来越被认可，特别是对高龄高危的患者以及椎管内麻醉或全麻禁忌者优势尤为突出〔2〕。腰丛-坐骨神经阻滞越来越多地被用于髋关节置换术的麻醉，但单独应用常难以完全满足手术的需要，主要因为支配髋关节置换术上切口的L1髂腹下神经的皮支的常阻滞不全。术前多合并股骨头坏死或髋部骨折的患者在麻醉操作体位摆放或神经刺激操作时的剧痛也亟需解决，加之患者焦虑、恐惧，引发机体强烈的应激反应〔3〕。本研究拟探讨右美托咪定复合瑞芬太尼在腰丛-坐骨神经阻滞下老年患者髋关节置换术中对镇痛与应激的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究经本院伦理委员会批准，且所有病例均与患者家属签署知情同意书。选择2014年5月至2016年4月在承德医学院附属医院行单侧髋关节置换的病例120例，其中全髋关节置换63例，半髋置换57例，性别不限，年龄60～80岁(平均67.24岁)，体重指数18～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：拒绝或不合作，有精神类疾病，局麻药过敏，穿刺部位有感染、肿物，严重心脏疾病患慢速型心律失常者。术前诊断：股骨颈骨折57例，股骨头无菌性坏死55例，股骨粗隆间骨折6例，股骨粗隆下骨折2例。其中32例术前合并轻中度高血压，15例合并不同类型的心律失常,21例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，19例动脉血氧分压<70 mmHg(其中5例<60 mmHg)，5例合并陈旧性脑梗，28例合并糖尿病，5例合并肝肾功能损害。

1.2 麻醉处理方法 对于合并有高血压、冠心病、糖尿病等患者，术前均采取相应的对症治疗，尽量将基础疾病调整至基本正常范围。患者术前常规禁饮食，咪达唑仑0.06 mg/kg入室前30 min肌注，入室后建立上臂静脉通路，同时面罩吸氧，氧流量4 L/min。术中交替输注6%羟乙基淀粉130/0.4羟乙基淀粉注射液(商品名万汶，北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号81KB142)及生理盐水(辰欣药业股份有限公司;批号1404280522)8～10 ml·kg-1·h-1。建立静脉通路后，采用恒速微量泵(浙江史密斯医学仪器有限公司，型号WZS-50F6)输注静脉用药。采用随机数字表法将患者随机分为4组(n=30):D组为右美托咪定(商品名艾贝宁，江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号14040831)负荷量0.5 μg/kg(10 min泵注)，随即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注维持；R1组为瑞芬太尼(商品名瑞捷，宜昌人福药业有限责任公司，批号6140404)0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注；R2组为瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1持续泵注；DR组为瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1持续泵注，同时右美托咪定负荷量0.5 μg·kg(10 min泵注)，随即以0.3 μg·kg-1·h-1泵注维持。各组均于静脉用药10 min后行腰丛-坐骨神经阻滞，且均于术毕前10 min停药。

腰丛-坐骨神经丛阻滞采用超声(Philips HDI-5000)联合神经刺激(Stimuplex HNS12,B.Braun公司)引导下定位，均由一位经验丰富的副主任医师完成，由另外一名麻醉医师协助并完成数据的记录。患者体位为smith位，侧卧，患肢在上尽量屈膝屈髋，健肢伸直，取L3～4椎间隙旁约4 cm处为腰丛阻滞穿刺点，以其为中心常规消毒铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉。采用长轴平面外技术，将低频(C60,2～5 MHz)凸阵探头放置于旁矢状面，并距棘突连线约3 cm以确定横突位置，在L3与L4间的横突顶端向阻滞侧旁开约1.5 cm处，于腰大肌后1/3与前2/3之间可见一稍高回声的椭圆形影像，即为腰丛横断面影像。将神经刺激仪连接22G绝缘针(Stimuplex D110 mm)，频率1 Hz、脉冲宽度0.3 ms、初始强度1.0 mA，进针后实时观察动态超声影像与患肢股四头肌群颤搐，逐渐调低电流强度，若至0.3 mA仍有靶肌肉抽搐，且针尖位置已达腰丛影像，回抽无血或脑脊液后注入1%利多卡因15 ml(上海朝晖药业有限公司生产，批号1403J07)与0.5%罗哌卡因15 ml(商品名耐乐品，瑞典AstraZeneca公司生产，批号H20140763)。随局麻药注入，抽搐消失并看见超声图像中局麻药的扩散。坐骨神经阻滞采用经典Labat入路，取股骨大转子、髂后上棘连线的垂直平分线与股骨大转子、骶裂孔连线的交点为进针点。超声图像上坐骨神经大约在股骨大转子、坐骨结节两骨性标志连线的中点处，采用平面外技术。神经刺激应用同上，以腓肠肌收缩和足背伸、跖屈为标志。注入1%利多卡因10 ml与0.5%罗哌卡因10 ml。

1.3 监测指标 在入室时(T0)、神经阻滞操作前(T1)、手术切皮即刻(T2)、手术开始后15 min(T3)、手术开始后30 min(T4)、术毕即刻(T5)6个时间点，由另一不知分组情况的麻醉医师观测并记录上述各时间点的疼痛视觉模拟评分(VAS)，若VAS评分≥2，则给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号1140508)0.1 μg/kg入壶静注。并在上述6个时间点，抽取非静脉输液侧肘正中静脉血，离心分离血清，使用罗氏Cobas E601电化学发光仪检测血浆皮质醇(Cor)水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5软件进行单因素方差分析、LSD-t检验和重复测量设计方差分析。

2 结 果

2.1 四组各时间点VAS评分比较 D组与R1组T1、T2、T5时刻VAS评分均降低(P<0.05)；R2与DR组T1～T5 VAS评分均降低(P<0.05)。DR组各时间点VAS评分与R2组均无显著差别，但显著优于D组和R1组(P<0.05)。见表1。

表1 四组各时间点VAS评分的比较

与D组相比：1)P<0.05；与R1组相比：2)P<0.05；与R2组相比：3)P<0.05；与T0相比：4)P<0.05；下表同

2.2 四组各时间点Cor水平比较 各组各时刻Cor水平均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。D组Cor水平除T2、T3时刻与R2组无显著差异之外，其余各时间点Cor水平均低于R1、R2组，差异有统计学意义，DR组各时间点Cor水平均低于R1、R2组，除T1时刻之外，在其余各时刻Cor水平显著低于D组，差异有统计学意义，见表2。

表2 四组各时间点Cor水平比较

3 讨 论

下肢神经阻滞的成功与否，定位神经至关重要，其常用方法是用神经刺激技术引出靶肌肉抽搐做响应〔4〕。虽然神经刺激比传统的盲探异感技术安全，但有时可能受人体解剖变异的影响较大；并且具有一定的假阴性率，从而导致本已正确定位的进针后却不因此必要的重新定向〔5〕。超声引导使神经结构的直接可视化成为现实，操作者可以在其实时引导下进针至目标神经，并可以观察到局麻药的扩散〔6〕。研究表明，定超声引导可提高定位成功率、更便于置管、加快起效时间、减少局麻药用量，并提高患者的满意度、减少了区域麻醉的并发症发生率〔7〕。本研究中采用神经刺激联合超声引导，从功能学与影像学下双重定位，力求腰丛-坐骨神经阻滞更加完善并减少组间误差。而髋关节置换术一直是下肢神经阻滞麻醉的难点，即便应用，亦常与全身麻醉联合应用，则不能更好地体现神经阻滞麻醉的优势。

腰丛-坐骨神经阻滞麻醉期间，老年患者围术期疼痛如不妥善干预，甚至引发恶性心脑血管事件，也违背医学伦理道德，因此入室后的早期镇痛显得尤为重要。有研究报道，神经阻滞联合静脉输注右美托咪定能明显提高阻滞效果，延长镇痛时间〔8〕。然而，静脉输注右美托咪定的镇痛作用尚存在争议。动物实验显示，显著高于人体最大剂量的右美托咪定才产生较明显的镇痛作用〔9〕。Angst等〔10〕研究显示，即便人体血浆浓度达到产生深度镇静作用的1.23 ng/ml，实验性疼痛的强度和阈值也未受影响。临床中发现右美托咪定具有轻度镇痛作用，但单独应用常规剂量辅助静脉麻醉难达到理想镇痛效果〔11〕。瑞芬太尼作为临床最常用的超短效阿片类镇痛药物之一，广泛应用于全麻及区域麻醉的静脉辅助。本研究证实了瑞芬太尼镇痛效应的剂量依赖性。但是随着剂量增加呼吸循环抑制、恶心呕吐、肌肉僵直等发生率增加。另外本研究也印证了有关研究报道的右美托咪定可增加阿片类药物的镇痛作用，减少其用量，这可能与两者的协同作用有关〔12〕。右美托咪定与瑞芬太尼合用，其优势不仅仅可减少瑞芬太尼的消耗，特别是在神经阻滞麻醉效果不佳时，瑞芬太尼停药后机械痛阈显著下降〔13〕，脊髓背角神经元的敏感化引发的痛觉过敏，可被右美托咪定有效缓解〔14〕。

大量研究表明，手术、创伤等刺激会引起主要表现在下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感-肾上腺髓质轴和蓝斑-去甲肾上腺素能神经元强烈反应的应激反应，对机体的内环境进行调节。但是，过度的应激则增加诱发心脑血管意外的风险，甚至导致严重继发性损害〔15〕。麻醉过程中一个重要任务就是有效地调控机体的应激反应。Cor由肾上腺皮质束状带分泌，来自机体外部、内部的不良刺激均可引起其分泌增加，并且刺激时间、强度与其呈正相关。Cor是应激反应中唯一的抑制性反馈调节因子，在一定程度上可以作为反映应激反应程度的敏感指标〔16〕。右美托咪定就是通过激动蓝斑核以及交感神经元突触前膜α2-肾上腺素受体，负反馈调节儿茶酚胺、Cor的释放，从而降低机体应激反应的〔17〕。而瑞芬太尼作为强效阿片类麻醉性镇痛药，早已被证实能使Cor的分泌减少，抑制术中应激反应〔18〕。本研究结果提示在神经阻滞麻醉中尚存在较强刺激时，右美托咪定可能对由于其镇静、抗焦虑、镇痛等药理作用，从而能更有效地降低交感神经张力、抑制患者应激反应。另外右美托咪定与瑞芬太尼合用产生了一定的协同效应，右美托咪定在降低瑞芬太尼用量同时，也更有效地遏制患者应激状态。同时，右美托咪定也可以控制瑞芬太尼停药后引起的“应激反弹”，从而更有利于患者术后的平稳过渡，减少不良反应发生，提高整体麻醉质量和满意度〔19〕。总之，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉下老年患者髋关节置换术中，给予右美托咪定负荷量0.5 μg/kg(10 min)、维持量0.3 μg·kg-1·h-1，复合瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1静脉维持，降低了阿片类药物的消耗，能够提供更佳的镇痛效果，并充分抑制应激反应，可作为一种安全有效的静脉辅助方案。

1 Karaca S,Ayhan E,Kesmezacar H,etal.Hip fracture mortality:is it affected by anesthesia techniques〔J〕?Anesthesiol Res Pract,2012;2012:708754.

2 Gamli M,Sacan O,Baskan S,etal.Combined lumbar plexus and sciatic nerve block for hip fracture surgery in a patient with severe aortic stenosis〔J〕.J Anesth,2011;25(5):784-5.

3 崔明珠,张加强,孟凡民.右美托咪定复合丙泊酚-瑞芬太尼用于轻度肝功能异常患者开腹术麻醉的适宜剂量〔J〕.中华麻醉学杂志,2013;33(8):959-62.

4 Xu M，Wang J，Zhang LP,etal．The manipulation and effects of continuous femoral nerve block after performing a combined spinal and epidural anesthesia〔J〕.Natl Med J China(Chin),2010;90(1):319-22．

5 Benzon HT,Sekhadia M,Benzon HA,etal.Ultrasound-assisted and evoked motor response stimulation of the deep peroneal nerve〔J〕.Anesth Analg,2009;109;2022-4．

6 Abrahams MS,Aziz MF,Fu RF,etal.Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Br J Anaesth,2009;102(2):408-17.

7 Aveline C,Le Roux A,Le Hetet H,etal.Postoperative efficacies of femoral nerve catheters sited using ultrasound combined with neurostimulation compared with neurostimulation alone for total knee arthroplasty〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2010;27(9):978-84.

8 Rutkowska K，Knapik P，Misiop L,etal.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in patients with end-stage renal disease〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2009;26(10):851-5.

9 Franken ND，van Oostrom H，Stienen PJ，etal．Evaluation of analgesic and sedative effects of continuous infusion of dexmedetomidine by measuring somatosensory and auditory evoked potentials in the rat〔J〕.Vet Anaesth Analg，2008;35(5)：424-31.

10 Angst MS，Ramaswamy B，Davies MF，etal．Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans〔J〕.Anesthesiology,2004;101(3):744-52．

11 Yildiz M,Tavlan A,Tuncer S,etal.Effect of demedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation：perioperative haemodynamies and anesthetic requirements〔J〕.Drugs RD,2006；7(1):43-52．

12 Abdalla W,Ammar MA,Tharwat AI.Combination of dexmedetomidine and remifentanil for labor analgesia:a double-blinded,randomized,controlled study〔J〕.Saudi J Anaesth,2015;9(4):433-8.

13 Sato H，Droney J，Ross J，etal．Gender．variation in opioid receptor genes and sensitivity to experimental pain〔J〕.Mol Pain,2013;9(1):20．

14 Lee C,Kim YD,Kim JN.Antihyperalgesic effects of dexmedetomidine on high-dose remifentanil-induced hyperalgesia〔J〕.Korean J Anesthesiol,2013;64(4):301-7.

15 Nie Y,Liu Y,Luo Q,etal.Effect of dexmedetomidine combined with sufentanil for post-caesarean section intravenous analgesia:a randomized,placebo-controlled study〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2014;31(4):197-203.

16 刘德昭,黄品婕,罗晨芳,等.脂微球化前列地尔对原位肝移植术患者肺损伤的影响〔J〕.中华麻醉学杂志,2013;33(3):338-41.

17 Gupta S,Singh D,Sood D,etal.Role of dexmedetomidine in early extubation of the intensive care unit patients〔J〕.J Anesthesiol Clin Pharmacol,2015;31(1):92-8.

18 Loukougeorgakis SP,Williams R,Panagiotidou AT,etal.Transient limb ischemia induces remote preconditioning and remote postconditioning in humans by a KATP-channel dependent mechanism〔J〕.Circulation,2007;116(5):1386-95.

19 Kunisawa T,Fujimoto K,Kurosawa A,etal.The dexmedetomidine concentration required after remifentanil anesthesia is three-fold higher than that after fentanyl anesthesia or that for general sedation in the ICU〔J〕.Ther Clin Risk Manag,2014;4(10):797-806.

〔2016-06-11修回〕

(编辑 李相军/滕欣航)

Effects of dexmedetomidine and remifentanil on analgesia and stress response used to supplement lumbar plexus combined with sciatic nerve block for hip arthroplasty elderly patients

LIU Chong, WANG Zhi-Xue, DONG Long,etal.

Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei, China

Objective To evaluate the effects on analgesia and stress response of dexmedetomidine and remifentanil used to supplement lumbar plexus combined with sciatic nerve block for hip arthroplasty in the elderly patients.Methods Lumbar plexus combined with sciatic nerve block were performed by ultrasound and nerve stimulator guided for unilateral hip arthroplasty. Meanwhile, certain dose of dexmedetomidine, remifentanil or the combination of the two agents was used to auxiliary intravenous anesthesia. The patients were randomly divided into 4 groups(n=30 each). In the group D, after a loading dose of 0.5 μg/kg in 10 min, dexmedetomidine was infused at 0.3 μg·kg-1·h-1; in addition, remifentanil was infused at 0.05 μg·kg-1·min-1in group R1; and remifentanil at 0.1 μg·kg-1·min-1in group R2 as well; besides, in group DR, remifentanil was infused at 0.05 μg·kg-1·min-1, moreover dexmedetomidine was infused at 0.3 μg·kg-1·h-1after a loading dose of 0.5 μg/kg in 10 min. VAS scores and the plasma concentration of Cor were regularly recorded after admission to operating room(T0), immediately after the nerve block(T1), at 0,15 and 30 min after the beginning of surgery(T2～T4), and the end of surgery(T5). Results The VAS scores in the D and R1 group were decreased at T1, T2 or T5 significantly (P<0.05); and in R2 and DR groups at T1～T5 significantly as well (P<0.05). In DR group, the VAS score was not significantly different compared with group R2 at each time point, but lower than that in D and R1 group (P<0.05). The significant decrease was observed at each time point in all groups (P<0.05). In D group, the plasma Cor concentration was lower than that of R1 or R2 group at the rest of the time point (P<0.05), besides there was no significant difference at T2 and T3 compared with group R2. In DR group, the plasma concentration of Cor was lower than that of R1 or R2 group at each time point (P<0.05); and lower compared with D group (P<0.05), at other time point except T1.Conclusions Certain dose of dexmedetomidine combined with remifentanil assisting lumbar plexus-sciatic nerve block through intravenous infusion could reduce opioids consumption, which could not only provide better perioperative analgesia efficacy, but also inhibit the stress response fully.

Dexmedetomidine; Remifentanil; Lumbar plexus block; Sciatic nerve block; Hip arthroplasty

王志学(1978-),男，医学硕士，副教授，副主任医师，主要从事下肢神经阻滞优化的研究。

刘 冲(1981-)，男，主治医师，主要从事骨科麻醉研究。

R614.4

A

1005-9202(2017)05-1195-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.074

1 承德市中医院麻醉科