老年心房颤动患者社区管理方案

曹文斋 张 婷 钟德超 石兆云 余江恒 余 茜

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

老年心房颤动患者社区管理方案

曹文斋 张 婷1钟德超1石兆云1余江恒1余 茜2

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

目的 探讨老年心房颤动患者社区管理方案的制定，并评价其有效性和安全性。方法 随机选择2个地理上相隔较远的社区，纳入60岁以上心房颤动患者220例，随机分为试验组(109例)与对照组(111例)，试验组采取预先制定的心房颤动社区管理方案进行管理，对照组采取常规诊疗方案。随访至少12个月，主要终点指标是心血管疾病入院和心血管死亡的复合指标。结果 经过平均22个月的随访，主要终点指标在两组的发生差异显著，试验组(20.1%)低于对照组(33.3%)(RR=0.61，95%CI0.38～0.96，P=0.03)。心血管入院发生比在试验组和对照组间存在统计学差异(19.3% vs 31.5%，RR=0.61，95%CI0.38～0.98，P=0.04)；心血管死亡在两组间无统计学差异，但是试验组有降低趋势(RR=0.51，95%CI0.05～5.53，P=0.58)。两组间各种出血事件差异无统计学意义(RR=1.02，95%CI0.15～7.10，P=0.99)。结论 心房颤动社区管理方案能够改善老年心房颤动患者心血管疾病入院，并有降低心血管死亡发生的趋势，且不增加患者的出血风险。

心房颤动；社区管理方案；心血管疾病死亡；心血管疾病入院

心房颤动是最常见的持续性心律失常，通常引起心力衰竭、脑卒中等严重后果，导致患者死亡率增加〔1～4〕。房颤将脑卒中风险提高了5倍，缺血性中有15%～20%是源于房颤。在80岁及以上的老年人群中，房颤可能超越高血压，成为引发脑卒中的首位危险因素〔5〕。值得注意的是，其他心血管疾病导致脑卒中风险随年龄增高呈下降趋势，而房颤则明显升高。由于房颤的症状通常不太明显，许多房颤患者通常在脑卒中后才会诊断出房颤。同时，房颤患者抗凝药物使用率极低，我国仅有2%房颤患者恰当服用抗凝药物，抗凝治疗严重不足〔6〕。Riva等〔7〕就房颤抗凝率低的荟萃分析显示，老年患者由于医生对抗凝出血风险的担忧及患者的治疗意愿是影响抗凝治疗的主要因素。针对房颤的治疗，特别是抗凝治疗，制定社区规范化方案，加强医生对社区医生遵循指南的诊疗培训，同时对患者进行疾病教育，使患者认识到房颤疾病危害和抗凝治疗的益处与弊端就尤为重要。本研究设计老年心房颤动社区规范化管理方案，并评价其对房颤患者的预后影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年12月至2012年12月整群随机抽取2个地理上相隔较远的社区共230例心房颤动患者，剔除入选偏倚及资料不完整者后共有220例有效病例，随机分为试验组109例与对照组111例，排除精神失常、其他原因不能接受长期随访或依从性差者。心房颤动诊断根据社区医生通过脉诊或听诊确定为异常，后经心电图或动态心电图确诊；或已经心电图或动态心电图确诊。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，均知情同意。两组性别、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭及糖尿病、高血压、脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)、房颤患者脑卒中一级预防风险评估评分系统(CHADS2)评分、房颤类型等均无统计学意义(P>0.05)，随访期间无一例失访。两组基本临床资料见表1。

表1 两组基线资料比较(n)

1.2 干预措施 ①试验组一般资料包括姓名、性别、年龄、身高、体重、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤类型、用药情况等将被记录，进行CHADS2评分。对CHADS2评分高危患者在第1个月将被安排每周随访1次，以后每3个月随访1次；评分低危患者3个月随访1次。随访根据情况采取家访或电话随访方式。每次随访时，记录患者的症状、心率、药物服用情况、药物副作用及国际标准化比值(INR)，安排下一次检测INR。健康信息专员将会以小组形式向患者讲解关于房颤、房颤的治疗及并发症。患者将被告知抗凝治疗的优势，如何检测INR等及生活方式的改善。采用幻灯或者海报等多种形式。医生的责任是充分评估患者的脑卒中危险。医生将询问患者的病史、评估患者的知识水平和需要的疾病健康教育，复习相关的药物治疗。采用表格打分的形式，评价脑卒中危险。医生将为患者制定提供治疗方案。回答任何患者提出的问题。医生将记录患者的任何新的症状，更新患者随访表格。专家将统一培训社区医生，并为他们制定房颤的诊治流程，药物的标准检测及调整方案。②对照组社区医生根据目前诊疗规范采取治疗措施。

1.3 观察内容及随访 主要终点指标包括心血管死亡和心血管入院复合指标(包括心力衰竭、缺血性脑卒中、急性心肌梗死、全身性栓塞、大出血)。随访方式包括门诊随访或电话随访。随访12个月以上。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行t检验，秩和检验。

2 结 果

2.1 主要终点指标 通过平均22个月的随访，58例出现终点事件，试验组预防心血管疾病死亡及住院率优于对照组，但只有有心血管疾病入院有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 出血并发症 两组随访期间均出现2例消化道出血(RR=1.02，95%CI0.15～7.10，P=0.99)。

表2 试验组与对照组结局指标比较(n)

3 讨 论

李军等〔8〕进行社区房颤抗凝与专科管理比较，抗凝效果及出血并发症二者相同，但总体费用社区组更低。因此，实施房颤社区管理是有效安全的，同时有利于降低总体费用。而对于老年房颤的社区管理国内尚缺乏标准的管理模式及操作流程，同时也没有社区管理的房颤患者长期预后的随访研究。

本研究结果显示标准化管理方案在预防心血管死亡和住院复合重点指标方面具有优势。本研究中，主要终点事件的发生率在研究组和对照组均高于此前的某些研究〔9〕，可能与纳入较多的慢性心力衰竭患者，因心力衰竭入院患者数量较多有关。本研究结果提示按照本研究的房颤治疗方案进行管理，不增加患者的出血风险，具有较高的安全性。

美国心脏病学会针对慢性疾病的管理，提出了8个主要的疾病管理分类系统。本研究针对心房颤动的管理，提出了在患者教育、督促、访视方面的措施，同时针对社区医生进行了规范化的培训。针对慢性疾病的管理，社区医生对疾病认识水平的提高，患者教育、支持及管理的加强，有益于改善患者的预后。慢性疾病的管理可能会引起成本和时间花费的增加，但是最终管理方案将减少并发症的发生，同时减少入院，具有更好的效益。本研究的局限性在于，所选取的患者多为门诊就诊的房颤患者，可能存在选择偏倚，管理方案是否适用于住院房颤患者，是否适用于病情较重的不稳定患者，还需进一步研究。本研究地点为单中心随机对照试验，同时，样本量较少，随访时间仍较短，所获得的结果仍需多中心、大样本量，前瞻性研究进一步证实。

1 Go AS，Hylek EM，Phillips KA，etal.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the an ticoagulation and risk factors in atrial fibrillation(ATRIA)study〔J〕.JAMA，2001；285(18)：2370-5.

2 Swedberg K，Olsson LG，Charlesworth A，etal.Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with beta-blockers：results from COMET〔J〕.Eur Heart J，2005；26(13)：1303-8.

3 Investigators AF.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials〔J〕.Arch Intern Med，1994；154(13)：1449-57.

4 Stewart S，Hart CL，Hole DJ，etal.A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation：20-year follow-up of the Renfrew/paisley study〔J〕.Am J Med，2002；113(5)：359-64.

5 Benjamin EJ，Wolf PA，D′Agostino RB，etal.Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the framingham heart study〔J〕.Circulation，1998；98(10)：946-52.

6 高 鹏，方 全，王佳丽，等.非瓣膜病心房颤动患者抗凝不足状况及原因分析〔J〕.中华心血管病杂志，2013；41(11)：931-4.

7 Riva N，Smith DE，Lip GY，etal.Advancing age and bleeding risk are the strongest barriers to anticoagulant prescription in atrial fibrillation〔J〕.Age Ageing，2011；40(6)：653-5.

8 李 军，姜小飞，陈 曦，等.老年房颤患者华法林抗凝治疗社区管理与专科管理的对比研究〔J〕.华西医学，2010；25(1)：155-8.

9 Hendriks JM,de wit R,Crijins HJ，etal.Nurse-led care vs.usual care for patients with atrial fibrillation：results of a randomized trial of integrated chronic care vs.routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation〔J〕.Eur Heart J，2012；33(21)：2692-9.

〔2015-12-26修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)

四川省卫生厅科研课题(No.120004)；四川省医学会“施慧达”科研课题(No.SHD11-02)

余 茜(1969-)，女，主任医师，博士生导师，主要从事心脑血管疾病康复研究。

曹文斋(1982-)，男，副主任医师，博士，主要从事心血管疾病防治研究。

R54

A

1005-9202(2017)05-1236-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.093

1 自贡市第一人民医院 2 四川海上人民医院