老年呼吸机相关肺炎研究概况

常 纯

(天津医科大学总医院滨海医院保健医疗科，天津 300480)

老年呼吸机相关肺炎研究概况

常 纯

(天津医科大学总医院滨海医院保健医疗科，天津 300480)

呼吸机相关肺炎；病原菌谱

呼吸机的使用挽救了大量呼吸衰竭患者的生命，机械通气是危重症患者的重要抢救措施，但同时也给患者本身带来不同程度的损害，包括呼吸机相关性肺损伤、气道损伤、甚至脑损伤，肺不张，呼吸机相关肺炎(VAP)，机械通气对循环系统、胃肠道系统的影响，应激性溃疡，消化道出血等，其中VAP是机械通气治疗中常见并发症，死亡率高，是一种严重的院内感染，也是呼吸机治疗失败的重要原因，现对VAP的研究现状作一概述。

1 VAP诊断标准

根据中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》VAP诊断标准为：使用机械通气48 h后至撤机拔管后48 h以内，患者X线胸片出现新的或进展性肺部浸润影性病灶，体检肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音，同时具备下列条件之一：①发热，体温≥38.0℃；②外周血白细胞总数(WBC)增高(≥10.0×109L-1)或降低(<4.0×109L-1)；③呼吸道出现脓性分泌物；④从支气管分泌物中分离出新的病原菌。依据VAP发生的时间可分为早发性和晚发性VAP。早发性VAP指气管插管或人工气道建立<5 d发生者，约占VAP的1/2，多由插管时即定植于呼吸道内的病原体引起，病原菌常与社区获得性肺炎病原菌一致。晚发性VAP即气管插管或人工气道建立>5 d发生者，常由肠道革兰阴性细菌所致。

2 VAP发生原因

3 VAP病原菌谱分布

对于VAP病原菌谱及耐药情况的总结尤为重要，可为临床早期经验用药提供依据。VAP致病菌菌谱大体如下：VAP致病菌以革兰阴性杆菌为主，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌为主要致病菌，其中又以铜绿假单胞菌检出率最高，偶可见流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟杆菌属等。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌占主导地位。真菌则以白色念珠菌为主。VAP存在着单一病原菌感染、双重病原菌感染及多种病原菌感染，临床上VAP以混合细菌感染为多见。

4 VAP的治疗

治疗原则：经验治疗为先，早期、合理、足量、联合，待病原菌培养及药敏结果回报后再做适当调整。VAP发病早期应尽早根据本地细菌的流行病学情况，并结合患者自身原发病特点，住院时间及既往抗生素应用情况进行经验性治疗。VAP感染特点为以革兰阴性杆菌感染为主的混合细菌感染，且耐药率高，故经验用药应覆盖革兰阴性杆菌，若治疗效果欠佳需兼顾革兰阳性球菌，而对于住院时间长或应用抗菌药物时间长的患者应顾及真菌感染。在经验治疗的同时，留取痰液标本送检行痰培养加药敏试验，更好地指导下一步的抗菌药物的选择及评价。根据VAP的感染特点应强调初始治疗的抗生素足以覆盖所有可能的致病菌，高耐药菌的联合用药和降阶梯治疗，避免传统的“由低到高”的“阶梯治疗”，避免滥用抗生素，避免预防性应用抗生素。了解并总结VAP感染菌群的流行分布及耐药特点，对于治疗VAP进行抗生素的选择有指导意义。VAP的抗菌药物经验治疗如下：

4.1 革兰阴性菌的抗菌药物选择 革兰阴性菌对亚胺培南、多黏菌素、第4代头孢(头孢吡肟)、阿米卡星和加酶抑制剂敏感，故这些药物在临床上可作为革兰阴性杆菌经验治疗的首选药物，其中多首选碳青霉烯类药物，革兰阴性菌对青霉素和其他头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物耐药率高〔6〕。

4.2 鲍曼不动杆菌敏感的抗菌药物选择 包括亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦及阿米卡星〔7〕，临床中可首先考虑应用。

4.2.1 对铜绿假单胞菌敏感的药物选择 包括亚胺培南、美罗培南、喹诺酮类、第4代头孢(头孢吡肟)、青霉素+酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)及氨基糖甙类(阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素)等〔8〕，可作为经验治疗的首选药物。

4.2.2 大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌的抗菌药物选择 包括亚胺培南、美罗培南、复合第3代头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦)、第4代头孢(头孢吡肟)、加酶抑制剂的药物如哌拉西林/他唑巴坦等。

4.2.3 对嗜麦芽窄食单胞菌敏感的抗菌药物选择 包括环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素不敏感〔9〕。

4.3 革兰阳性菌的抗菌药物选择 目前革兰阳性球菌的耐药率也逐年上升，对青霉素、喹诺酮类及大环内酯类抗生素的耐药率增加〔10〕，现VAP革兰阳性球菌致病菌感染的首选药物为万古霉素〔11〕和替考拉宁。

4.4 真菌的抗菌药物选择 真菌感染治疗亦应根据经验治疗疗效结合药敏试验结果调整用药。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素选择。VAP真菌感染以白色念珠菌为主，故首选氟康唑。其他真菌感染，包括热带念珠菌、近平滑念珠菌亦对氟康唑敏感，同时也可选用其他唑类、棘白菌素类等药物。光滑念珠菌和克柔念珠菌度氟康唑耐药，应选择两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净等。

5 VAP的预防

1 李海兰，孙树海，吴汉森.ICU多耐药菌感染特征分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2013;23(4)：754-6.

2 佘巍巍.重症监护室呼吸机相关肺炎预防研究进展〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2010;9(1)：101-3.

3 李嘉文，栾艳春.呼吸机相关性肺炎的病原菌分析及对策〔J〕.滨州医学院学报，2013;33(3)：194-5,198.

4 刘春峰.机械通气并发症及处理〔J〕.中国实用儿科杂志，2010;25(2)：104-6.

5 乌日娜，杨敬平.呼吸机相关肺炎发生原因及对策〔J〕.临床肺科杂志，2009;14(4)：433-4.

6 郭宏明.2007～2010年格兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感性分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2013;23(4)：910-2.

7 卜 素，马筱玲，谢 强，等.1007株鲍氏不动杆菌的临床分布及耐药性分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2013;23(4)：919-21.

8 蒋百华，吴华军，宋秀兰，等.医院感染铜绿假单胞菌的科室分布及耐药性分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2013;23(4)：916-8.

9 黄晓英，王亚东，韩旭东，等.重症监护室呼吸机相关肺炎病原学特点及耐药性分析〔J〕.交通医学，2010;24(1)：49-51.

10 张 泓，孔 菁，王 春，等.肺炎链球菌Tn1545及Tn917对大环内脂耐药性研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2013;23(4)：724-7.

11 郭市香.58例呼吸机相关性肺炎病原菌及耐药性分析〔J〕.中国当代医药，2010;17(2)：123-4.

12 程 蕾，李 星，罗霞娟，等.预防呼吸机相关性肺炎循证知识及实践调查及分析〔J〕.中国护理管理，2012;12(6)：70-2.

13 方丹斌，张海英，蒋秋红，等.品管圈活动对提高床头抬高依从性预防呼吸机相关肺炎的效果观察〔J〕.中华医院感染学杂志，2013;23(4)：773-4.

14 吴志敏，王俊文，陈 文，等.NSICU患者并发肺部感染的相关因素分析及防治措施〔J〕.中华医院感染学杂志，2013；23(4)：769-70.

15 王美云.不同护理干预措施对预防呼吸机相关性肺炎发生的效果分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2013；23(4)：771-2.

〔2015-12-15修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)

常 纯(1981-)，女，主治医师，硕士，主要从事老年心肺疾病研究。

R563.1

A

1005-9202(2017)05-1293-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.116