冠脉血流储备分数在冠心病介入治疗中的研究进展*

柏 战，王宗方，何有权，沈 娟

（芜湖市第二人民医院心内科，安徽芜湖 241000）

冠脉血流储备分数在冠心病介入治疗中的研究进展*

柏 战，王宗方，何有权，沈 娟

（芜湖市第二人民医院心内科，安徽芜湖 241000）

冠脉血流储备分数；冠状动脉性心脏病；冠脉介入治疗

冠脉造影术（Coronary angiography，CAG）作为一种较为安全可靠的有创诊断技术，被认为是评价冠状动脉狭窄病变的“金标准”[1]。虽然通过CAG可直观了解病变血管的狭窄程度，但也存在一定的局限性，主要归因于X线投照角度、参照血管误差、患者投照体位局限及术者肉眼分辨能力限制等，因此，CAG并不能准确判断冠脉狭窄病变与心肌缺血的关系。研究表明，是否存在可诱发心肌缺血的冠状动脉狭窄是影响冠心病患者预后的重要因素，对于不诱发心肌缺血的冠脉狭窄性病变，单纯药物治疗的预后良好，而存在者则血运重建的获益有限，还将带来支架置入数量增多、医疗费用增加、支架相关并发症等问题[2]。因此，准确判断是否存在可诱发心肌缺血的冠状动脉狭窄对冠心病介入治疗方案的制定具有重要意义。

1993 年，Pijls等[3]提出了通过冠脉压力评价冠脉血流的新指标，即心肌血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）。FFR的测定能更好地明确冠状动脉病变狭窄是否会诱发心肌缺血，客观评价病变血管功能，且检测方法简单、可靠、重复性良好。多项研究表明，FFR指导的冠心病介入治疗策略能够减少支架置入数量，降低医疗成本，改善冠心病患者预后，目前已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标[4]。本文就FFR的测定及临床应用等研究进展进行综述。

1 FFR的测量

FFR是指狭窄病变的冠脉能为所供心肌提供的最大血流量与正常时该冠脉所能提供最大血流量之比。在冠脉充分扩张的情况下，正常冠脉远端的压力等于冠脉口压力，即主动脉根部压力，用Pa表示，狭窄冠脉远端的压力用Pd表示，FFR=Pd/Pa。冠脉血管无狭窄时，此值为1.0。FFR不受心率、血压、既往心肌梗死病史及侧支循环的影响[5]。

FFR的测量方法[6]：采用标准Judkins导管行冠脉造影术，经桡动脉或股动脉置入6/7F的指引导管至冠状动脉口，先向冠状动脉内注入硝酸甘油100-200μg，使冠脉血管充分扩张，经指引导管送入0.014inch压力导丝至冠状动脉口；将经指引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力校正一致后，将压力导丝推送至狭窄冠脉病变的远端，保持压力导丝顶端在血管腔中间的位置，不要接触到血管壁；经静脉注射血管活性药物腺苷140μg/kg/min，使冠脉微血管充分扩张，达到最大充血状态。通过压力导丝测定冠脉狭窄远端的压力（Pd），通过指引导管测定冠脉近端的压力，即主动脉压力（Pa），从而计算出血流储备分数。

2 FFR的临床应用

FFR能直接反映狭窄病变对冠脉血管功能的影响。研究表明[7-8]，当狭窄冠脉的FFR≤0.75时，支架置入术是合理的；而当狭窄冠脉的FFR＞0.80时，单纯药物治疗即可；当FFR在0.76-0.80之间时，应结合患者的症状、其它检查结果等情况综合判断。

Johnson等[9]对多项FFR研究进行分析后认为，FFR与冠心病患者预后有连续且独立的相关性，FFR指导的冠脉血运重建策略可显著降低冠心病事件的发生率，增加症状缓解率，减少操作次数和降低医疗费用。

2.1 FFR在冠脉临界病变中的应用 冠脉临界病变是指CAG显示冠脉管腔狭窄范围在50%-70%之间，也称中度狭窄，其临床意义难以确定，因此，如何处理临界病变，给患者最大获益也是冠心病介入诊疗的热点之一。近年来的一些临床试验证实，FFR是指导冠脉临界病变介入治疗的一个较好指标。DEFER研究表明[2-3]，对于FFR≥0.75的临界病变，心源性死亡和急性心肌梗死的年发生率＜1%，单纯药物治疗是安全的，经皮冠脉介入治疗（Prcutaneous coronary intervention,PCI）不能使其进一步降低。FAME2研究表明[10-11]，对于FFR＜0.75的病变，PCI联合药物治疗与单独药物治疗相比，紧急再次血运重建的发生率降低，死亡和心梗的发生率无显著差异。2009年，ACC/AHA PCI指南更新建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查，快速指导并决定治疗策略。

马翔等[12]报道，对入选43例经CAG证实单支血管病变程度介于50%-70%的临界病变患者，根据术中测得的FFR值决定治疗方案，FFR＜0.75的患者行PCI术，FFR≥0.75的患者行药物治疗，术后6个月随访，比较两组患者主要心血管不良事件(MACE），包括心源性猝死、非致死性心肌梗死、再次行PCI手术等的发生率，结果显示PCI治疗组和药物治疗组MACE发生率分别为10.00%和13.04%，差异无统计学意义。

2.2 FFR在冠脉分叉病变中的应用 冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在严重狭窄病变，主要包括前降支-对角支、回旋支-钝缘支、右冠远端分叉和左主干分叉病变，是冠心病介入治疗的难题之一。由于冠脉分叉处解剖结构复杂，CAG存在血管重叠干扰等，影响对分叉处病变狭窄程度的评估，目前对冠脉分叉病变介入治疗策略仍没有统一标准。如何决定分叉病变的治疗方案，包括选择合适的介入器材、边支是否需要干预、是否需要行双支架技术、对吻扩张等，均需要准确判断病变血管的血流动力学变化。Koo等[13-14]在分叉病变介入治疗中进行FFR检测来指导治疗策略，研究结果发现，在97例分叉病变对主支进行介入治疗后，CAG显示分支狭窄＜75%时，FFR均＞0.75，在73例狭窄≥75%的分支中，仅有20例的FFR＜0.75；随访9个月，FFR＞0.75的分支无1例发生MACE或需要血运重建。由此可见，FFR对分叉病变的处理策略具有指导意义。

李飞等[15]报道，将30例经CAG证实需置入支架的分叉病变患者随机分为FFR指导PCI组和常规CAG后PCI组，FFR指导PCI组支架置入前后对主支和边支血管进行FFR测定，对FFR＜0.75的病例行PCI，常规CAG后PCI组根据CAG结果行PCI，术后6-9个月比较两组患者MACE发生率。结果显示，对冠脉分叉病变患者行FFR测定不仅能减少支架置入数量，而且能降低MACE发生率。

2.3 FFR在冠脉多支病变中的应用 冠脉多支病变（MVD）是指心外膜3支冠脉中有2支以上存在70%以上的狭窄性病变。由于多支血管病变缺血区域相互掩盖，术者难以准确判断缺血部位，介入治疗方案的制定比较困难。Pijhs等[16]将COURAGE、SYNTAX和FAME三项研究多支病变治疗策略的大型临床研究结果进行荟萃分析后发现，FFR指导的多支病变PCI优于单纯药物治疗，能显著改善预后。因此提示，FFR对于多支病变的介入治疗亦具有重要的指导作用，可以减少支架置入数目，降低医疗费用。

高丽华等[17]报道，将65例CAG显示至少2支主要血管存在70%以上狭窄患者随机分为FFR指导PCI组和常规CAG后PCI组，FFR指导PCI组对FFR＜0.75的病例行PCI，FFR＞0.75的患者暂时不予PCI治疗，常规CAG后PCI组根据CAG结果行PCI，比较两组患者术中支架置入数量、造影剂用量，术后随访6个月，比较两组患者MACE发生率。结果显示，对MVD患者行FFR测定，在提高MVD患者预后的同时，能明显减少支架置入数量、减少造影剂用量、降低手术相关费用，同时降低MACE发生率。

3 FFR的局限性

3.1 FFR的有创性 FFR和CAG、冠脉血管内超声（IVUS）等一样，属于一种有创性检测，FFR操作耗时，增加患者射线暴露的时间；另外，FFR测量时需将压力导丝穿过冠脉狭窄处，增加了冠脉斑块碎裂的潜在风险。

3.2 FFR判断阈值的争议 FFR检测对判断冠脉功能性狭窄的阈值存在争议。病变冠脉FFR值介于0.75-0.80之间被称为“灰色地带”，给冠脉介入治疗的实施带来了困惑，对此类血管是否需行血运重建目前存在较大争议[18]。

基于CAG的FFR检测目前已成为病变冠脉功能学评价的公认指标，但因属于有创性检测，存在增加射线暴露时间、判断阈值有争议等缺点，限制了FFR在临床的广泛应用，但也催生了FFR相关新技术的开发研究。

4 FFR的新进展

4.1 基于冠脉CT造影(CCTA)的无创血流储备分数(FFRCT)

CCTA是临床诊断冠心病常用的无创性检查方法之一。近年来，基于CCTA的FFRCT正成为一种新型、非侵入性的FFR检测技术。该检测是先进行CCTA检查获得冠脉三维图像，再利用专用软件根据冠脉的解剖学信息模拟出冠脉血流情况，计算模拟FFR值。这种检测方法中，冠脉压力的获得不是冠脉导管直接测量，而是利用计算机模拟出数据，使FFR检测从有创变为无创，为冠脉的功能性评估提供了崭新的思路。

DISCOVER-FLOW试验[19-20]，对入选103例怀疑或明确的冠心病患者共159支冠状动脉病变血管进行评估，研究结果显示，FFRCT提高了心肌缺血病变诊断的特异性和阳性预测值，降低病变假阳性率，同单纯CCTA比较，可提高对心肌缺血病变的鉴别能力，提高了对中度狭窄冠状动脉病变缺血判定的准确性。因此，FFRCT有望成为冠脉狭窄病变缺血评估的一种新的、可靠的无创性检查方法。

4.2 基于旋转冠脉造影(RoCA)的虚拟FFR检测技术(VFFR)

Morris等[21-22]利用RoCA技术，在三维血管重建的基础上，利用ANSYS软件计算出VFFR。与FFR检测方法相比，VFFR无需压力导丝穿过冠脉狭窄病变，可避免操作所致粥样硬化斑块破裂的风险。并在一项入选19例患者的小样本临床研究中发现，VFFR与FFR相比，其诊断准确度可达97%。但该检测技术仍属于一种有创性检查，且VFFR诊断的准确性尚有争议，有待大样本、多中心的研究进一步验证。

5 小结

FFR自提出后经过临床20余年的研究，目前已逐渐成为冠脉功能性评价的“金标准”。FFR指导的冠脉介入治疗策略能更合理地进行冠脉血运重建，减少不必要的支架置入数量，降低医疗费用，使患者获得更好的费用-效益比。但FFR仍存在操作具有创伤性、判断阈值有争议等缺点，且在复杂病变、弥漫性病变中的应用尚需进一步研究。

[1]乔树宾.心血管介入治疗高级培训教程[M].北京:人民卫生出版社,2011.22.

[2]Bech GJ,De BB,Pijls NH,et al.Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis:a randomized trial[J].Circulation,2001,103(24): 2928-2934.

[3]Pijls N,Schaardenburgh P,Manoharan G,et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsigni fi cant stenosis:5-year followup of the DEFER study[J].J Am Coll Cardiol, 2007,49(21):2105-2111.

[4]Fearon WF,Shilane D,Pijls NH,et al.Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease and abnormal fractional fl ow reserve[J]. Circulation,2013,128(12): 1335-1340.

[5]Park SJ,Ahn JM.Should we be using fractional fl ow reserve more routinely to select stable coronary patients for percutaneous coronary intervention?[J].Curr Opin Cardiol,2012,27(6):675-681.

[6]薛军,王明晓.心肌血流储备分数在冠心病诊断及介入治疗中的应用研究进展[J].中国心血管病研究,2012,10(3):224.

[7]Kern MJ,Lerman A,Bech JW,et al.Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: scienti fi c statement from the American Heart Assciation Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization,Council on Clinical Cardiology[J].Circulation,2006,114(12):1321.

[8]Kern MJ.Coronary physiology revisited: practical insights from the cardiac catheteri-zation laboratory[J].Circulation,2000,101(21): 1344-1351.

[9]Johnson NP,Tóth GG,Lai D,et al.Prognostic value of fractional fl ow reserve:linking physiologic severity to clinical outcomes[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(16):1641-1654.

[10]De BB,Pijls NH,Kalesan B,et al.Fractional fl ow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J].N Engl J Med,2012,367(11):991-1001.

[11]马翔,韩战营,邱春光，等.血流储备分数指导单支血管临界病变治疗的可靠性研究[J].河南医学研究,2014,23(3):39-41.

[12]Koo BK,Kang HJ,Youn TJ,et al.Physiologic assessment of jailed side branch lesions using fractional flow reserve[J].J Am Coll Cardiol,2005,46(4):633-637.

[13]Koo BK,Park KW,Kang HJ,et al.Physiological evaluation of the provisional side branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional fl ow reserve[J].Eur Heart J,2008,29(6):726-732.

[14]李飞,孙红梅,周静，等.血流储备分数在冠状动脉分叉病变中的应用价值[J].贵阳医学院学报,2015，40(9):1008-1012.

[15]De BB,Fearon WF,Pijls NH,et al.Fractional fl ow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease[J].N Engl J Med,2014,371(13): 1208-1217.

[16]高丽华,陈欣,卢成志,等.心肌血流储备分数在冠脉多支病变介入治疗中的应用[J].实用医学杂志,2013,29(21):3544-3546.

[17]Pijls NH,Sels JW.Functional measurement of coronary stenosis [J].J Am Coll Cardiol,2012, 59(12):1045-1057.

[18]Koo BK,Erglis A,Doh JH,et al.Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional fl ow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms.Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(19):1989-1997.

[19]Min JK,Koo BK,Erglis A,et al.Usefulness of noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms for intermediate stenoses con fi rmed by quantitativecoronary angiography[J].Am J Cardiol,2012,110(7):971-976．

[20]Morris PD,Ryan D,Morton AC,et al.Virtual fractional flow reserve from coronary angiography: Modeling the significance of coronary lesions:Results from the virtu-1 (virtual fractional flow reserve from coronary angiography) study[J].JACC Cardiovasc Interv,2013, 6(2):149-157.

[21]王效增,韩雅玲.经皮冠状动脉介入术围术期相关并发症的诊治[J].中国实用内科杂志,2010,30(7):591-593．

R541.4

A

1004-6879（2017）03-0244-04

2016-08-13）

* 芜湖市科技局科技惠民计划（2015hm15）