经胸腔途径对肩胛区肋骨骨折内固定疗效分析

(1.唐县白求恩纪念医院，河北 保定 072350；2.顺平县医院，河北 保定 072250)

经胸腔途径对肩胛区肋骨骨折内固定疗效分析

刘彦兵1，刘 闯1，边建新2

(1.唐县白求恩纪念医院，河北 保定 072350；2.顺平县医院，河北 保定 072250)

目的探讨对肩胛区肋骨骨折经胸腔內途径行肋骨内固定效果。方法从多发性肋骨骨折患者215 例中选取肩胛骨下方肋骨骨折32例，患者合并气胸或血气胸行开胸探查，采用腋下切口第4肋间进入胸腔，开胸探查修复损伤及彻底止血后找到肋骨骨折处，线性切开壁层胸膜，暴露肋骨骨折断端后用肋骨复位器行肋骨解剖复位后再用肋骨接骨板固定。结果手术均顺利完成，术后呼吸机时间0.5～3 h，ICU时间1～1.5d，无围术期死亡及并发症。结论经胸膜腔内固定肩胛区肋骨骨折，骨折容易识别，断端容易复位、固定，减少了肌肉组织损伤，易于患者恢复。

肩胛区肋骨骨折；经胸腔途径；肋骨复位器；肋骨内固定术

创伤患者中常见肋骨骨折，占钝性胸部外伤的39%，总外伤的10%[1]。多根多处肋骨骨折可出现“连枷胸”，易出现反常呼吸，影响肺通气，并且因疼痛而拒咳嗽，不能深呼吸，导致肺不张、坠积性肺炎等，出现气短、发绀等呼吸困难表现，如不及时治疗，可导致患者呼吸循环衰竭。死亡率高达9%～16%[2]。生存患者也必须忍受慢性胸壁疼痛、胸壁畸形等，严重影响生活质量。肋骨骨折切开内固定手术正逐渐被胸外科医师认可，但肩胛骨区肋骨骨折有其特殊性，肩胛骨及肩胛区肋骨骨折损伤严重程度积分更高，往往合并气胸、肺挫伤、脑出血等，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

从2012 年 2 月～ 2017 年 1 月唐县白求恩纪念医院共收治的多发性肋骨骨折患者215 例中，选取合并或单独有在肩胛骨内侧的多根肋骨骨折32例，女7 例，男 25例；年龄 25～71 岁。致伤原因:撞击伤 2例，车祸伤 10 例，高空跌落伤20例，均合并血气胸，均有肺组织挫伤。伴有双侧损伤 15 例，合并颅骨骨折5例，合并膈肌损伤6例，合并脊柱骨折3例，合并骨盆骨折9例。所有患者均经胸部CT及肋骨片检查明确损伤情况及肋骨骨折部位。

1.2 手术方法

健侧卧位(双侧损伤者做较重一侧)，双腔气管插管，腋下切口经第4肋间进胸腔，先探查胸腔，根据具体损伤情况给予相应处理，确认肺组织完全膨胀情况下，无出血及漏气，单肺通气，在胸腔内探查确定2、3、4、5骨折部位，沿肋骨走形竖向切开肋骨内侧胸膜，显露肋骨断端，在距离断端2 cm处肋骨上，分别拧入肋骨复位器固定针芯，再将针芯放入复位器套杆内，轻轻转动齿轮，肋骨断端重叠部分逐渐分离，直至断端达到解剖复位，保持此位置，纯钛爪形接骨板固定。同法完成其余骨折操作，术后给予常规开胸术后管理。

2 结果

手术均顺利完成，术后呼吸机时间0.5～3 h，ICU时间1～1.5 d，无围术期死亡及并发症，均顺利出院。

3 讨论

肋骨骨折在胸部外伤中发生率很高，多发肋骨骨折可导致血气胸，连枷胸等会影响呼吸、循环功能，严重时可导致患者死亡。严重的肋骨骨折困扰了胸外科医师很多年，很多技术都被采用过，包括胸带固定整个胸壁、强制机械通气、硬膜外麻醉止痛等，但疗效都不确切。过去十几年中很多学者认为，积极行内固定手术治疗，可明显减少肺不张、肺炎、慢性疼痛的发生率，减少长期卧床和呼吸机治疗所引起的并发症[3-5]。特别是连枷胸患者，疗效更加显著，可显著降低死亡率。传统的肋骨固定切开部位取决于骨折形式、固定方式及是否合并其他损伤，术中需尽量保留胸壁肌肉，离断附着在肋骨外侧的肌肉组织，暴露骨折处，依次剥离肋骨前面、上下缘骨膜，完整暴露骨折处，手法解剖复位骨折断端，用肋骨接骨板将断端肋骨固定。

肩胛骨区肋骨骨折及肩胛骨骨折有高的损伤严重积分，患者合并颅骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、脑出血、气胸等严重并发症发生率均高，常需要开胸探查胸腔内脏器损伤情况，肩胛骨区肋骨骨折因肩胛骨遮盖及胸大肌及斜方肌覆盖，通过常规途径显露困难且需切断胸大肌及斜方肌，且在肋骨外面向胸腔内方向旋转螺钉时有损伤肺和心脏的风险，但通过胸膜腔途径肋骨骨折容易识别及暴露，容易行手术固定。近来，有学者采用全胸腔镜胸膜腔内途径固定严重肋骨骨折，避免切断胸壁肌肉，术后患者恢复满意[6]。因此，本组患者在完成胸腔探查后经胸膜腔途径完成肋骨骨折内固定，减少了胸壁肌肉的损伤且肋骨骨折易于识别并固定。

镍钛合金做成固定材料应用于临床已很长时间，最初应用于脸部和头骨帮助骨愈合，现有的内固定材料中，利用镍钛合金制造的爪形接骨板，能够随意塑性，甚至可以反向弯曲，充分与肋骨达到形态一致，操作简便、固定牢靠，同时具有较好的组织相容性，在体内异物反应小，如无特殊要求无需再次手术取出。接骨板的长期持久的固定作用，可不再寻求骨折是否自身愈合，因为即使骨折处不愈合，仍有接骨板维持局部稳定，不会因骨折断面未愈合而影响日常生活。据报道不剥离骨膜，断端复位后直接用接骨板固定，对肋间神经损伤症状并不明显[7]。鉴于此，经胸腔内确认肋骨骨折并将接骨板固定在肋骨断端的操作方式对于合并胸腔外伤需要开胸探查的患者方便可行, 减少了肌肉损伤，患者康复更快,值得临床推广。

[1] Lafferty PM,Anavian J,Will RE,et al.Operative Treatment of Chest wall Injuries:indications,technique,and outcomes[J].J Bone Joint Surg Am，2011，93:97-110.

[2] Dehghan N,de Mestral C,McKee MD, et al.Flail Chest Injuries:a review of outcomes and treatment practices from the national trauma data bank[J].J Trauma Acute Care Surg，2014，76:462-468.

[3] 吴伟敏，张剑平，姜敏炎，等．肋骨爪形钢板内固定治疗外伤性浮动胸壁[J]．中华胸心血管外科杂志，2005，21(1)：27．

[4] 黄进启，黄小星，谭亚玲，等．克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折 20 例[J]．中华胸心血管外科杂志，2006，22(1)：53．

[5] 骆 峰，季 惠． 胸腔镜下纯钛爪形接骨板治疗多发性肋骨骨折 19 例临床分析[J]．吉林医学，2011，32(16)：3283-3284．

[6] Pieracci FM,Johnson JL,Stovall RT,et al.Completely Thoracoscopic,Intra-pleural Reduction and Fixation of Severe Rib Fractures[J].Trauma Case Reports，2015(1):39-43.

[7] 任明明，孔繁义，宋 翔，等．胸腔镜辅助爪形接骨板内固定手术治疗多发性肋骨骨折 24 例[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(5)：574-575．

本文编辑：王知平

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1671-0126(2017)05-0031-02

刘彦兵，男，副主任医师，从事心胸外科临床工作