上尿路结石合并真菌感染的围术期治疗的探讨

卢晓明, 刘亚东, 王进峰, 周国洋, 尹九湖, 王礼平

(江苏省盐城市第三人民医院 泌尿外科, 江苏 盐城, 224002)

上尿路结石合并真菌感染的围术期治疗的探讨

卢晓明, 刘亚东, 王进峰, 周国洋, 尹九湖, 王礼平

(江苏省盐城市第三人民医院 泌尿外科, 江苏 盐城, 224002)

上尿路结石; 真菌感染; 围术期治疗

上尿路结石梗阻合并真菌感染近年来有增加趋势，其成因、诱发因素较复杂。研究[1]表明，糖尿病、尿潴留、近期抗生素或类固醇药物使用以及住院等均是念珠菌等真菌性尿路感染的危险因素。Sobel JD等[2]报道表明，假丝酵母菌为真菌性尿路感染的主要类型占比超过95%。除假丝酵母菌外，其他的酵母菌感染菌株包括新型隐球菌性酵母菌和阿氏丝孢酵母。霉菌包括曲霉菌和毛霉菌，可通过性生活传播，多数感染无症状[3-4]。在中国真菌感染合并尿路结石的报道及治疗方案较少，现就本院2014年以来发现的16例上尿路结石合并真菌感染病例报告如下。

1 资料与方法

本研究共纳入16例结石患者，其中2例为复杂性肾结石(鹿角状或多发结石), 12例CT检查显示不同程度肾积水，肾功能不全者3例，糖尿病患者7例，既往结石手术史2例。其中发热11例，腰痛14例。16例患者住院前均反复长期使用广谱抗生素，患者入院后均予以尿常规及细菌培养。

16例患者均在超声定位下行经皮肾穿刺造瘘术，穿刺液送检细菌涂片及细菌培养，证实真菌感染。16例患者先行经皮肾微造瘘引流术，并积极控制糖尿病及其他基础病，再次确诊真菌感染后，予以氟康唑首次剂量0.4 g, 以后0.2 g静脉滴注, 1次/d。13例疗效明显，用药5～7 d后脓尿消失, 2次尿培养及尿常规阴性。3例静脉使用1周效果不佳，予以X线下经肾造瘘管置入F8硅胶管到肾盂，形成类似双套管结构，使用两性霉素B 50 mg溶于1 000 mL生理盐水中，以40 mL/h滴速进行持续肾盂冲洗。冲洗时严格无菌操作，并观察患者有无腰部胀痛及血尿。灌洗3～7 d, 尿培养及尿常规阴性，术前肝肾功能均无进一步损伤。16例患者均于感染及基础疾患控制后行MPCNL治疗。采用全身麻醉，俯卧位或斜仰卧位，经造瘘口置入引导导丝，扩张到F16号，并留置Peelaway鞘于穿刺手术通道，输尿管镜下将肾或输尿管上段结石用钬激光击碎并冲取出，同时仔细冲出各小盏内菌斑及菌丝，术后留置F16肾造瘘管。最后1例患者因结石负荷大，手术时间过长, 1周后2次取石，术后继续实施抗真菌治疗。

2 结 果

420例患者中，真菌感染16例，感染率3.81%(16/420)。分离出的 16株真菌标本中，白色念珠菌68.75%(11/16), 光滑假丝酵母菌18.75%(3/16), 曲霉菌12.50%(2/16)。16例患者，术前经充分引流，静脉抗真菌治疗，3例患者局部灌注抗真菌药物，真菌感染均得到有效控制。所有患者先行肾造瘘引流后MPCNL治疗，术后结石完全清除10例，无意义结石残留5例，有1例因结石负荷大，手术时间长, 1周后行2期取石。本组3例合并肾功能不全患者术后1月肾功能均有不同程度恢复, 16例无1例出现术中、术后真菌性败血症。

3 讨 论

本实验研究表明，白色念珠菌和光滑假丝酵母菌为真菌性尿路感染的主要菌株，长期广谱抗生素的应用及糖尿病为该感染的主要诱发因素。泌尿系结石合并真菌感染的病例，术前充分引流，尤其是对肾积水明显的真菌性尿路感染的患者，肾造瘘引流同时肾盂内灌注抗真菌药物的治疗对降低术后真菌性败血症，能够提高手术安全性，有较好效果[5]。本研究收治的16例患者均长期采用抗生素治疗，其中7例患者有糖尿病史，上尿路梗阻因素的存在，尿液引流不畅，有时尿液中难以发现感染迹象，在临床上经常出现漏诊、误诊。研究[6]表明, CT平扫及三维重建有助于术前鉴别真菌球与结石认为，真菌球的CT值一般在180～235 HU, 同时肾周筋膜增厚、脂肪囊模糊、脂肪囊内可见条纹状高密度影为其特点，但该研究未进一步鉴别不同真菌菌株的CT值变化和普通感染及真菌感染CT值得区别，在临床应用时有一定参考价值，但不能作为确诊依据[7-8]。本研究认为，术前的常规检查对复杂上尿路结石是否合并真菌感染的诊断仍较缺乏，目前对上尿路结石合并真菌感染最直接有效的诊断方法仍是肾造瘘或者放置输尿管导管后留取尿液真菌培养，同时结合患者病史及相关基础病史的综合判断。陈文忠等[9]对上尿路结石并发真菌感染49例患者的研究表明，输尿管镜检查联合微创经皮肾镜取石术，同时辅助术后局部灌注抗真菌药物的应用，是治疗上尿路结石并发真菌感染的一种微创安全可靠方法，该治疗方法未出现1例真菌性败血症及大出血，但其并未对真菌的菌种进行鉴别，以及未提供相关抗真菌药物使用的时间及用法。

在中国一项包含891例复杂性肾结石的研究[10-11]中，中段尿培养显示真菌感染的发生率为3.7%, 感染菌株主要为其中白色念珠茵60.61%, 光滑假丝酵母茵39.39%。这与本研究的结果相似，由此推断白色念珠菌及光滑假丝酵母菌为常见的泌尿系真菌感染。该研究对真菌感染患者均行微创经皮肾镜术，术后均恢复良好。复杂性肾结石、输尿管上段结石合并长期肾积水时多合并感染，不少患者有长期反复使用抗生素史，这不仅会导致菌群失调，还容易导致上尿路梗阻患者肾脏排泄功能障碍，引起药物蓄积，毒副作用加剧，易诱发真菌感染，加重肾功能的破坏[12]。结石合并真菌感染患者大多合并基础疾患，病程迁延，结石复杂，身体状况较差，因此一般的开放手术难度高，对患者影响较大[13]。因此，一期穿刺造瘘引流、改善全身状况，二期MPCNL取石成为首选的治疗方法[14]。Kumar S研究[15]认为，真菌合并梗阻性尿路结石的患者首先需行肾盂内减压，对于有高危因素的患者应根据尿培养给予7～14 d抗真菌治疗再行手术治疗，真菌感染易形成菌块，堵塞双J管，双J管置入术常不作为首选。本组病例，有2例预先留置双J管引流，但1周内均出现腰痛，双J管堵塞情况，随后改为经皮肾造瘘引流术。通过经皮肾穿刺放置的肾造瘘管局部灌注抗真菌药，是治疗上尿路结石并发真菌感染的一种有效手段，特别是全身使用抗真菌药物效果不佳的患者。但本组3例患者静脉使用氟康唑效果不佳，考虑可能与患者肾功能不佳，氟康唑排泄入肾盂内药物浓度较低有关，改用局部灌注后疗效较好。

综上所述，上尿路结石合并真菌感染，及时诊断显得非常必要。首先充分引流，静脉或局部使用抗真菌药物，积极控制基础疾病，必要时合并使用抗生素，控制感染后MPCNL治疗常能收到较好的治疗效果。

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R 364.2

A

1672-2353(2017)24-164-02

10.7619/jcmp.201724069

2017-07-10

刘亚东