完全性前置胎盘伴出血患者的护理

朱春云, 赵 琴, 崔 娟, 王方方, 王 云

(江苏省苏北人民医院 产科, 江苏 扬州, 225001)

完全性前置胎盘伴出血患者的护理

朱春云, 赵 琴, 崔 娟, 王方方, 王 云

(江苏省苏北人民医院 产科, 江苏 扬州, 225001)

完全性前置胎盘伴出血; 期待治疗; 围术期护理

完全性前置胎盘(或称中央性前置胎盘)是前置胎盘的一种类型，胎盘组织完全覆盖宫颈内口，初次出血时间多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”[1]。近年来前置胎盘的发生率逐年增高，完全性前置胎盘并发凶险性前置胎盘的危险性更大，产前、产时及产后出血多且迅猛，可导致早产、失血性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、继发感染等发生，严重威胁母儿生命[2]。现将本科对完全性前置胎盘伴出血患者的病情观察和护理体会总结如下。

1 临床资料

2014年1月—2016年9月本院共有72例完全性前置胎盘伴出血患者(2014年18例、2015年26例、2016年1—9月28例)，初产妇24例、经产妇48例，凶险性前置胎盘32例，孕3次以上者19例，孕周<34周者26例，13例入院未给予抑制宫缩、止血抗感染治疗，择期行剖宫产手术，其余59例均予硫酸镁、安宝抑制宫缩，行止血抗感染治疗。72例患者分娩方式均为剖宫产，其中初产妇24例、经产妇48例, 44例术中出血量超过0.5 L(其中14例术中出血超过2 L, 2例出血达6 L), 9例失血性休克, 10例全子宫切除术, 5例行膀胱修补+双J管置入术，2例延迟性产后大出血，1例延迟性大出血先后住院2次。8例行双侧子宫动脉栓塞术后行剖宫产手术, 2例因为大出血后行栓塞术，1例栓塞术后大出血。17名新生儿体质量为1 160～2 000 g, 有1例新生儿Apgar评分3分, 5例新生儿Apgar评分4～7分转新生儿治疗。18名新生儿入母婴同室进行护理, 39名新生儿因低体质量及早产转儿科治疗。4例产妇术后转ICU治疗，其中1例因合并严重心衰转ICU。在分娩前因反复阴道出血住院期待治疗，最多者反复住院4～5次。

2 护 理

2.1 产前期待治疗的护理

① 卧床休息。以左侧卧位为宜。② 严密监测母婴情况。严密观察生命体征，同时监测宫缩、胎心、胎动及阴道出血情况，出现异常情况如阴道出血、宫缩等，及时报告医生并实施相应标准流程护理; 如阴道出血大于300 mL, 立即汇报医生启动前置胎盘大出血应急预案。③ 饮食健康宣教。根据孕妇孕前BMI、体质量增长情况以及有无其他并发症，结合孕妇自身饮食习惯进行综合评定，并予以指导，保证营养合理，此外指导适当粗纤饮食，以防便秘。④ 预防感染。保持床单元清洁整齐，及时更换污染的床单元; 根据产妇病情给予床上擦浴并及时更换病员服; 会阴护理2次/d，保持会阴部清洁卫生，防止泌尿道、生殖道感染。⑤ 药物干预。根据医嘱及病情合理使用抑制宫缩、止血药物，观察用药效果及不良反应等情况。遵医嘱使用促进胎肺成熟的药物[3]。⑥ 个性化干预。责任护士充分了解孕妇病情，根据其病史及有无子女实施个性化健康指导及心理疏导。对于突然发生大出血者，立即启用前置胎盘大出血应急预案。⑦ 安全转运。做好院内紧急转运产妇至手术室的工作，由医生、护理人员及后勤护工、实习生等组成的转运团队进行安全转运。

2.2 围术期护理

2.2.1 术前护理: ① 术前干预。护理人员术前向产妇及家属讲解手术相关注意事项，告知术中可能发生的意外情况、术后切口、宫缩及栓塞后骶尾部疼痛、新生儿可能发生的情况以及特殊情况下手术对今后生活的影响等，针对性予以心理疏导，消除产妇焦虑、恐惧心理[4]。② 对于术中带药者，准备抗生素(皮试)、欣母沛及米索前列醇等，按要求准备好放于制定地点，同时与手术室做好交接。③ 做好血常规、凝血功能、肝肾功能及血型鉴定及交配实验，并遵医嘱配血[5]。④ 新生儿急救药物及器械准备。⑤ 根据孕妇情况，对未导尿者行无菌导尿术并常规固定，保证术中及术后能准确观察尿量[6]。

2.2.2 术后病情观察与护理: ① 神志、面色及生命体征观察。对产妇进行持续心电监护及血氧饱和度监测。② 出血护理。术后根据阴道流血情况，每15～30 min 按压宫底，观察子宫收缩情况、宫底高度、子宫质地、阴道出血量等[7], 阴道出血量的观察采用面积法加会阴垫称重法，同时备好抢救器材。③ 预防感染。严格遵医嘱使用抗生素抗感染，同时严密监测产妇体温以及恶露的色、质、量、气味等。④ 加强基础护理与陪客管理。严格执行探视制度。⑤ 密切观察切口敷料情况。如有渗血、渗液及异味等，及时更换敷料。⑥ 心理护理。对产妇及家属给予心理疏导，消除产妇紧张、恐慌感等。⑦ 子宫动脉栓塞术后护理。严密观察栓塞术后并发症的发生情况。⑧ 产后出血急救与配合护理。根据产后出血情况，启动产后出血不同级别预警，配备抢救应急小组人员。采用按摩宫底等措施，促进子宫收缩，使子宫内积血排出并达到止血目的。做好宫腔探查等相关准备工作，积极配合医生抢救; 建立2条静脉通路，保证通畅，遵医嘱应用宫缩剂、止血药及补充血容量，防止发生肺水肿; 保持产妇呼吸通畅，予氧气吸入，必要时面罩给氧。⑨ 失血性休克护理。专人护理，严密观察并记录产妇生命体征、意识、尿量、阴道出血量、有无血块，遵医嘱及时正确留取相关检验标本，如动态血小板、凝血酶原时间、D-D聚体、血常规等，同时观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，延长穿刺部位按压时间[8]。⑩ 子宫切除者护理。术后按妇科子宫切除术后护理常规进行护理，对年轻产妇还应重视心理疏导。膀胱损伤护理。护理人员掌握膀胱损伤行双J管置入术后的护理措施，及时观察，防止并发症发生。

2.2.3 母乳喂养: 做好剖宫产术后母乳喂养指导工作，告知产妇正确的母乳喂养姿势，使其掌握正确的母乳喂养方法，督促产妇尽早床上活动并逐渐增加活动量，指导排气后进食高热量、高蛋白、多汤类食物，促进乳汁分泌，有并发症者除外。保证产妇充分休息与睡眠，帮助其调整心态，保证心情舒畅[8]。对于母婴分离者，教会产妇挤奶手法，保持泌乳，防止乳胀。

2.2.4 出院宣教: ① 出院前发放出院宣教单。② 指导产妇加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素、富含铁的多汤类食物，避免生、冷、硬、刺激性食物。③ 注意休息，适当活动，劳逸结合。④ 注意卫生，勤换内衣裤及会阴垫，注意观察阴道恶露情况，如有出血多、异味等情况及时随诊。⑤ 产后42 d产后门诊复查，禁止盆浴及性生活，注意避孕。⑥ 出院母乳喂养指导，告知产后访视、电话随访及母乳喂养热线电话。

3 小 结

完全性前置胎盘伴出血患者的产后出血率高，出血迅猛、凶险、难以控制，严重威胁母婴生命安全，在临床治疗与护理过程中，对于此类患者要重视期待治疗中阴道出血量的评估。护理人员应具备必要的抢救能力，科室日常进行情景模拟演练并针对病房现有病例进行分析，对年轻护理人员护理过程中存在的不足予以指正，同时有针对性地提问、演练，使人人掌握前置胎盘大出血的相关抢救技能。术前足够重视，随时做好抢救准备，术后严密观察，积极快速有效抢救，是保障母婴生命安全的前提，也是产科护理工作的重点。总之，医院应积极做好妇女保健宣传教育工作，产前宣传自然分娩的优点，产时适当采取促进自然分娩的措施如分娩球、小水囊引产等，同时制定减少剖宫产的制度及规定，并积极落实，降低剖宫产率，从而减少完全性前置胎盘的发生，尤其是完全性前置胎盘并凶险性前置胎盘的发生。

[1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 126-128.

[2] 陈翠霞. 凶险性前置胎盘孕妇基于聚焦解决模式干预的效果观察[J]. 护理学报, 2017, 24(4): 76-76.

[3] 王娓. 系统化护理干预对前置胎盘性期待疗法孕妇的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2016, 22(10): 33-35.

[4] 张琦. 凶险性前置胎盘出血性休克患者的护理[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(22): 173-174.

[5] 李丽, 赵孝俊, 管小晴. 综合护理在凶险性前置胎盘剖宫产围手术期护理中的应用效果[J]. 实用临床护理学杂志, 2017, 2(24): 108-109.

[6] 柳正丽, 李芳. 15例凶险性前置胎盘的护理体会[J]. 中国优生优育, 2013, 19(7): 558-559.

[7] 李雅岑, 叶彩眉. 59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(5): 455-456.

[8] 张俊茹, 王珊珊, 苟元. 等. 凶险性前置胎盘的临床观察及护理[J]. 全科护理, 2015, 9(13): 2721-2723.

R 473.71

A

1672-2353(2017)24-209-02

10.7619/jcmp.201724092

2017-05-28

赵琴