发展中药注射剂是治病救人的需要

何萍+李峰杰+李连达+李贻奎

[摘要]有关中药注射剂安全性问题，应该合理使用健康发展，还是禁止使用全面封杀，一直存在激烈争论，截然相反的观点。有些人对中药的安全性，特别是中药注射剂安全性存在诸多误解与偏见。中药与西药相比具有自身的特殊性，中药成分复杂，中药研究、临床应用与西药不同。中药注射剂不良反应发生与大量不合理用药，中药与西药盲目混用，不合法、不合格的假冒伪劣药，静脉输液过程操作不规范，聚氧乙烯脱水山梨醇单油酸酯（吐温80）等辅料有一定毒性以及中藥成分的问题等多种因素有关。发展中药注射剂是治病救人的需要。应加强中药注射剂的系统研究工作，特别是中药安全性研究，要有目的、有针对性、有组织、有计划的进行研究；加强临床合理用药的监督控制；加强各个环节的审批、监督、管理工作，确保广大群众及病人的安全用药。

[关键词]中药； 中药注射剂； 不良反应； 安全性

[Abstract]Safety issues of traditional Chinese medicine injections has been heated debate There are two diametrically opposed views： it should be used reasonable and developed healthily or be forbidden to use Some people have many misunderstandings and prejudices about the safety of traditional Chinese medicine injections Compared with western medicine，traditional Chinese medicine has its own particularity Traditional Chinese medicine has complex components Its research and clinical application is different from western medicine Adverse reactions of traditional Chinese medicine injections are related to many factors，such as a large number of irrational use，blind use of traditional Chinese medicine injections and western medicine injections，counterfeit and substandard drugs，incorrect methods of intravenous infusion，toxicity of supplementary materials，drug ingredients Developing traditional Chinese medicine injection is the need for curing sickness to save patients The purposeful， targeted， organized and planned systematic research of traditional Chinese medicine injections should be strengthened，especially the safety of traditional Chinese medicine Strengthen supervision and control of rational drug useStrengthen the examination and approval，supervision and management of all aspects to ensure the safety of patients

[Key words]traditional Chinese medicine； traditional Chinese medicine injection； adverse reaction； safety

食品药品的安全性关系到13亿人的健康与安危，极为重要。国家十分重视，党中央国务院颁发一系列政策法规，并投入大量人力、物力、财力，加强研究工作及监管工作，提高食品药品的安全性，确保广大群众的健康与安全。

在2017年2月23日发布的《2017医保药品目录》中，收载了西药注射剂611种、中药注射剂49种，说明注射剂在防病治病中有重要性。有关中药注射剂安全性问题，应该合理使用健康发展，还是禁止使用全面封杀？一直存在激烈争论，截然相反的观点。

1误解与偏见

11对于中药安全性的误解

有人认为中药安全无毒，不承认有不良反应，这种看法不科学。也有人认为中药应该安全无毒，只要有不良反应就应禁用，这种看法也不科学。尽人皆知“是药三分毒”，绝对安全无毒的中药或西药是没有的，完全防止不良反应的发生也是不可能的。只能尽一切努力提高药物的安全性，最大限度的降低不良反应发生率及其对人体的危害。

还有人认为西药有不良反应是合法合理的，可以继续使用；中药有不良反应则是不合法不合理的，应该一律禁用。这是对中医中药的偏见与歧视，是不科学的。

12对药物安全性评估的误解

有人对中药安全性问题视如洪水猛兽，对西药的安全性问题视而不见。大量事实证明西药的安全性问题比中药更严重，西药注射剂比中药注射剂更严重（表1）。

13对不良反应“例数”“例次数”及“不良反应发生率”的误解

《国家药品不良反应监测报告（2015年）》及历年报告中均为“不良反应例次”，而无“不良反应发生率”。不能客观真实的反映药物不良反应的严重程度，更不能作为封杀中药注射剂的决策根据。“不良反应例次”与用药人数密切相关，销售量越大，用药人数越多，发生“不良反应例次”也会成比例升高。因此“不良反应例次”主要反映的是销售量及用药人数的多少，而不是药物不良反应的严重程度。根据“不良反应例次”排在前10位的中药注射剂未必是不良反应最严重的前10位，很可能是销售量、用药人数最多的前10位。而“不良反应发生率”才能客观、准确的评估各种药物（包括注射剂）不良反应的严重程度，作为决策时的科学根据。

《国家药品不良反应监测报告（2015年）》收到所有中药注射剂不良反应报告共127万例次，数据惊人，成为封杀中药注射剂的主要根据。但事实并非如此，若每位病人用药10次，127万例次实为127万人发生不良反应，所有中药注射剂每年至少有1 000万人用药，那么不良反应发生率应为0127%。根据国际医学科学组织委员会（CIOMS）规定，药物不良反应分为5级：不良反应发生率≥10%，为十分常见，1%～10%为常见，01%～1%为偶见，001%～01%为罕见，<001%为十分罕见。中药注射剂不良反应发生率为0127%，属“偶见”不良反应，并非“常见”、“十分常见”不良反应，以此数据全面封杀中药注射剂，是否合法、合理？应该慎重。

但是由于技术上的困难，准确掌握各种药品的全国用药人数相当困难，没有准确的用药人数，无法计算出各药的“不良反应发生率”。李连达院士曾多次呼吁应该尽快解决这一难题，能够客观、准确评估各种药物不良反应严重程度的可靠数据。

根据2014，2015年的《国家药品不良反应监测年度报告》，中药注射剂不良反应“例次数”都很高。使人误认为中药注射剂不良反应极为严重，应该一律禁用。但是根据“不良反应发生率”的数据（表2）：双黄连、清开灵等注射剂不良反应发生率在2%～806%均属于“常见”级不良反应，生脉、舒血宁等注射液不良反应发生率为012%～076%，属于“偶见”级不良反应，均明显低于西药，万古霉素（166%～2011%）、盐酸林可霉素（10%～1233%）属“十分常见”级不良反应。

排在前10位的中药注射剂不良反应发生率属于“偶见”级或“常见”级，就被认为是“彻头彻尾的伪科学”、“谋财害命”[21]，应该一律禁用；而很多西药注射剂不良反应发生率属于“十分常见”级不良反应，远高于中药注射剂。那么西药注射剂是否也是“彻头彻尾的伪科学”、“谋财害命”？也应该一律禁用？

何萍等：发展中药注射剂是治病救人的需要2中药特殊性

中药与西药都是治病救人的武器，基本要求相同，都要求安全、有效、质量优良。但是中药有特殊性，不完全等同于西药。

21中医药理论的特殊性

中医中药的学术体系、理论基础、历史背景、人文特点，有特殊性。

22中医药治病的特殊性

中医中药对人体生理、病理，疾病的发生、发展与转归，以及诊断、治疗，用药习惯与规律，与西药不完全相同。特别是评价标准既有相似之处，也有不同之点，不能生搬硬套，不能用芭蕾舞标准评价京剧。

23中药本身的特殊性

中药始于几千年前，以经验用药为主。几千年来与疾病斗争积累了大量宝贵的经验。近年大力推进中药现代化、科学化、标准化，使传统中药向现代化中药发展，提高了安全性、有效性及防病治病的临床疗效。中药注射剂是治病救人的需要，是中药现代化、科学化的产物。具有起效快、作用强的优点，适用于疑难重症、危急抢救，有其不可替代性。中药本身的特殊性主要有以下几个方面。

231中药成分复杂1味中药可有几十种成分，1个复方可由几味甚至几十味中药组成，化学成分可达几百种。各种成分中，哪些是有效成分、无关成分、有害成分、致敏成分？各成分之间的相互影响、增效、减毒、协同、拮抗作用等，十分复杂，要全部研究清楚，难度极大，任务艰巨，非短期所能完成。

232中药制造标准化、质量均一化难度极大野生的中药材受品种、产地、生态环境（阳光、土质、水源等）、采药季节、药用部位、生产工艺、制剂过程、质量标准、药品稳定性等多种因素影响，人工养殖药材也受到品种退化、内环境与外环境等多种因素的影响，使中药生产过程标准化、质量均一化极为困难。近年已采取大量措施，有了明显的改善。

233中药研究与西药不同中药是从临床到实验室，经过提高、优化再回到临床。西药则是从实验室到临床。中药研究三部曲是：①中药是否安全有效？②什么成分有效？③为何有效（作用机制）。用大量临床数据和实验数据回答3个问题后，再经过：①制剂学研究（药源植物、化学、制剂学等多项研究）；②药效学研究（十多项或几十项试验）；③毒理学研究（常规毒理、特殊毒理、急性及长期毒理学研究）；④经过国家食品药品监督管理总局新药审评中心的严格审查批准，才能进行临床试验；⑤经过Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ期临床，充分证实该药安全、有效、质量优良，经再次评审，才能批准生产、销售、使用；⑥药品上市后，还要作上市后临床再评价，观测几千例乃至几万例病人，重复验证其安全性、有效性。有人指责中药注射剂未经动物实验及人体试验的严格检验。只有个案报告、主观推测、经验总结，不符合事实。这些指责是因为有人对中医中药并不了解，道听途说、添枝加叶。也有人对中医中药的认识停留在几百年前，甚至2 000年前的水平上，认为中药仍然是“草根树皮一锅汤”、“一笔糊涂账”。不了解近年中医中药所发生的巨大变化，所取得的重大进展。

234中药临床应用与西药不同中药是“辨证施治”，以辨证为主，指导临床用药，西药则是“辨病治疗”，根据疾病特点指导用药，各有优点与不足。主张“辨证与辨病”相结合，个体特殊性与群体共同性，规律性与灵活性，整体与局部，宏观与微观相结合，取长补短，优势互补，充分发挥各自优点与特长，既保留中药的传统优点，也充分利用现代科学的理论、方法、手段推进中药现代化、科学化的健康发展。

24中药注射剂不良反应发生的原因

①全国大范围、大量不合理地乱用大输液，使输液反应急剧增加，有些输液反应误认是中药注射剂的不良反应，故而使中药不良反应增加。②大量不合理用药。非适应症用药，禁忌对象用药，违反用药注意事项等，致使中药注射剂不良反应增加。③中药与西药盲目混用，同时或先后静脉输入。有些是西医不良反应算在中药注射剂头上，有些是中西药混合后产生化学变化，使有害物质增加或不溶物质增加，使不良反应增加。这种情况占所有注射剂不良反应的434%，占严重不良反应者的565%[6]。因此，应该严禁中西药注射剂混合并用。④不合法、不合格的假冒伪劣药，过期变质药物，静脉输液过程操作不规范，注射用具及药品污染等多种原因，出了问题都归罪于中药注射剂。⑤中药注射剂聚氧乙烯脱水山梨醇单油酸酯（吐温80）等輔料，有一定毒性，可引起多种不良反应，特别是吐温80应用最广、用量过大、浓度过高、质量不佳，是中药注射剂不良反应最常见、最严重的原因。⑥中药成分的问题。有些中药注射剂含有害成分没有除净，可诱发多种不良反应，尽一切努力消除有害成分，可以大幅度提高中药注射剂的安全性。但有些中药注射剂，其有害成分就是有效成分，完全消除这些成分，可大幅度提高安全性，但同时降低有效性，使之成为安全无效的注射剂。这种情况也常见于西药注射剂，单一的化学纯品既是有效成分也是有害成分，无法消除，只能改造化学结构或另研新药。

上列原因中，①～⑤项完全可控，可以大幅度提高中药注射剂的安全性。而第⑥项原因，则需进行大量研究工作，既要保留有效成分，又要清除有害成分，确保中药注射剂的安全性、有效性及质量标准，确保广大群众特别是患者的用药安全。

3建议

31应加强中药注射剂的系统研究工作

包括生药学、化学、制剂学、药效学、毒理学及临床（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）试验的研究工作。特别是中药安全性研究，要有目的、有针对性、有组织、有计划的进行研究。切忌华而不实、哗众取宠、纸上谈兵、坐而论道、虚多实少，为争项目、抢经费、出文章、评成果而进行不解决问题的“研究”。

已有研究表明，高浓度的吐温80是导致中药注射剂不良反应的重要有害物质之一。中药注射剂中加用吐温80助溶，浓度应严格控制在025%～03%，最高限度应低于05%，既可达到助溶目的，又可保证用药安全，防止严重不良反应发生。另一方面，今后也应努力寻找助溶效果好且安全的新助溶剂。除吐温80外，还有一些内源性物质或外源性物质，例如原料药及其他辅料的外源性污染（细菌、霉菌、毒素、农药残留、重金属等），都可能成为有毒有害或致敏物质。因此，应更广泛地防范一切可疑因素，尽可能清除各种有毒、有害及致敏物质，从多方面保证中药注射剂的质量与安全性[22]。

32应加强临床合理用药的监督控制

制定严格、规范的用药原则及治疗方案。防止一切不合理用药：盲目、大量、长期、混合用药及非适应症不合理用药。临床医生应提高对中药注射剂不良反应的认识，用药要遵循能口服不肌注、能肌注不输液的原则。严格遵照药品说明书使用中药注射剂，杜绝超剂量用药、超功能主治用药，严格规范静脉输液流程，严禁中西药注射剂混合并用。发生中药注射剂不良反应事件应及时上报，按填报要求如实、准确、详细记录不良反应发生的具体情况，为相关部门进一步统计、研究中药注射剂不良反应发生的规律及特点提供可靠的临床依据。

33应加强各个环节的审批、监督、管理工作

包括药厂的生产过程监督、流通领域及医院用药的全过程监督。确保中药注射剂“合法”、“合格”、“合理”用药。确保广大群众及病人的安全用药。

34应慎重制定中药注射剂相关政策

在学术问题上有不同观点有争论很正常，应该提倡百家争鸣、百花齐放，但在行政决策，制定政策、法规及标准时，特别是中药注射剂的兴废问题时，应十分慎重，以治病救人的需要作为首要根据。

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[21]网易科技饶毅痛批中医注射剂：这是伪科学！谋财害命！[EB/OL] （20170115）http：//tech163com/17/0115/12/CAQP4DKL00097U81html

[22]李连达，李贻奎，孙伟伟正确认识中药注射剂[J]中医杂志，2010，51 （11）：1033[责任编辑曹阳阳]