多普勒超声心动图在PAH患者中的检测价值

李红军，杨小红，陈欣林

（湖北省妇幼保健院超声诊断科，武汉 430000）

多普勒超声心动图在PAH患者中的检测价值

李红军，杨小红，陈欣林

（湖北省妇幼保健院超声诊断科，武汉 430000）

目的：探析多普勒超声心动图（DE）估测肺动脉高压（PAH）血流动力学参数的临床意义。 方法：前瞻性分析2013年2月～2016年3月在我院接受住院治疗的99例经DE筛查确诊为PAH的患者的临床资料。比较不同肺动脉压力（PAP）及不同病因者DE与右心导管术（RHC）估测的血流动力学参数值，并分析DE与RHC测值间的相关性。结果：所有病因中（除慢性阻塞性肺病COPD外），同一疾病组中分别用RHC和DE法检测到的PAH患者无显著差异。RHC确诊的PAH患者（86例）估测的PASP、mPAP、mRAP值与DE估测的值呈显著相关性。PAP中度上升者RHC与DE呈显著高度相关性，而重度上升者则呈中度相关，轻度上升者两者的相关度最低。结论：DE与RHC在PAH者血流动力学参数值的估测中具有显著的相关性，但在不同PAP分级及不同病因者中有明显差异。

多普勒超声心动图；肺动脉高压；右心导管术；肺动脉压力

目前学者们普遍认为临床肺动脉高压（PAH）的诊断和肺循环血流动力学的测量的“金标准”是右心导管（RHC），其在评估心功能和诊断PAH分级方面发挥了重要的作用，对治疗方案的制定和选择也有一定的帮助。然而RHC费用较高且为有创检查，故其在筛查PAH患者以及随访方式中无法普及。然而，多普勒超声心动图（DE）作为一种无创性的检查方式，临床上被广泛应用于PAH患者的诊断以及疗效的观察中［1］。据报道［2］，在PAH患者血流动力学监测常用参数总体中RHC与DE有着良好的相关性，但肺动脉压力（PAP）情况不同、病因不同的PAH患者，由DE监测的血流动力学相关参数是否准确性一致还存在一定的争议。尽管有研究针对DE对PAH的判断是否可靠存在质疑，但均未同步监测RAC和DE的测值，此外相点不同时的PAP波动也会增大结果的误差。故本文旨在通过前瞻性研究经DE筛查的PAH患者，并对PAH患者DE与RHC血流动力学相关参数的同步比较，探析上述两种测量方式测值的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分析2013年2月～2016年3月在我院接受住院治疗的99例经DE筛查确诊为PAH的患者的临床资料。其中男47例，女52例，平均（56.2±12.9）岁。

PAH的诊断标准：静息状态下，RHC测定的肺动脉收缩压（PASP）＞4.0kPa（30mmHg）（1mmHg=0.133kPa），和/或肺动脉平均压（MPAP）＞25mmHg。或者是运动状态下，MPAP＞30 mmHg。

PAP分级标准：（1）参照DE的心内分流法或三尖瓣返流压差法（TRPG）估测PASP值：30～50mmHg为轻度PAH；51～70mmHg为中度PAH，超过70mmHg为重度PAH。（2）RHC监测肺血管压力mPAP：25～35mmHg为轻度PAH；36～45mmHg为中度PAH；超过45mmHg为重度PAH。

1.2 研究方法 PAP的检测方式：（1）DE估测PAP：采用心内分流法或TRPG估测PASP，将相关超声参数详细记录下，以此估测PAP。采用Vivid 7B超高频彩色多普勒超声诊断仪（GE公司，美国）进行检测，血管检查的探头频率设置为2.0～3.5MHz。（2）RHC估测PAP：经患者及其家属的同意后给予RHC术。手术于心导管手术室内进行，患者借助压力指引和X线透视经股静脉或颈内静脉将Swan-Ganz774六腔漂浮导管置入至肺动脉分支处，同时行桡动脉穿刺，并将其作为本次手术体循环血流动力学的重要监测通路。采用PM9000型多导有创心电监护仪（深圳迈瑞监护仪厂）对患者的右心房平均压（mRAP）、平均PAP（mPAP）、右心房压（RAP）、心率以及肺毛细血管楔压（PCWP）进行持续监测，同时通过连续心排量（Vigilance I监测系统，爱德华公司，美国）以热稀释法的方式对心输出量（CO）进行连续监测。肺动脉的混合静脉血由RHC直接抽取，同时体动脉血气分析桡（股）动脉血，从而获取血氧饱和度（SaO2）等参数值。依据所获取的数值计算体循环阻力（SVR）和肺循环阻力（PVR）。

详细询问入选者的病史并查体，并根据需要进行肺动脉造影、血生化、血常规、胸部X线、免疫学指标、肺功能、血气分析、肺部CT以及肺通气灌注扫描等一

1.3 统计学方法 本研究中的数据均采用SPSS19.0软件进行分析。数据计量以均数±标准差（±s）形式表示，比较采用t检验和卡方（χ2）检验。我们定义P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同PAP程度及不同病因的PAH患者的RHC与DE检查情况 本研究共纳入99例研究对象，其中有52例先天性心脏病（CHD）相关性的PAH患者，12例CHD矫正术后残余PAH（CHD-PR）患者，12例结缔组织疾病（CTD）相关性PAH患者，9例慢性阻塞性肺疾病（COPD）相关性PAH患者，9例慢性血栓栓塞性PAH性（CTEPH）患者，7例特发性PAH（IPAH）患者。DE估测的轻度PAH患者21例，中度41例，重度39例，RHC检查后轻度PAP患者16例，中度44例，重度26例。DE检查的假阳性率为14.1%（14/99），其中CTD相关性PAH占33.3%（4/12），CHD矫正术后残余PAH占25.0%（4/10），CHD相关性PAH占15.4%（8/52）。表1结果提示所有病因中（除COPD外），同一疾病组中分别用RHC和DE法检测到的PAH患者无显著差异（P＞0.05）。系列检查确定PAH患者的病因。

同步进行RHC与DE检查，并分别详细记录两次检查的PASP、mPAP、RAP等血流动力学相关参数值，最后行总体相关性分析。

根据PAP上升程度及病因对患者进行分类处理，分析同步进行的RHC与DE检查状况，并评估各自的诊断价值。

表1 不同PAP程度及不同病因PAH患者的RHC与DE检查情况的分析

2.2 相关性分析RHC与DE血流动力学参数表2结果提示RHC确诊的PAH患者（86例）估测的PASP、mPAP、mRAP值与DE估测的值呈显著相关性（P＜0.05）。

表2 RHC与DE的血流动力学参数的相关性分析（86例）

2.3 不同PAP组间比较 表3结果提示PAP中度上升者RHC与DE呈显著高度相关性（P＜0.05），而重度上升者则呈中度相关（P＜0.05），轻度上升者两者的相关度最低（P＜0.05）。

表3 不同PAP组间RHC与DE的相关性分析

3 讨论

目前肺动脉高压（PAH）患者治疗方案的制定及病情的进展主要是由动态观察此类患者对药物的表现及其压力上升的程度所决定［3］，故无创性检查是否准确显得尤为重要。迄今为止，多普勒超声心动图（DE）是PAH患者最常用的一种无创性筛查检查方式［4］，故针对不同肺动脉压力（PAP）程度及不同病因的患者，由右心导管（RHC）检测的血流动力学参数测值与DE测值的相关性能否一致，防止不恰当的管理决策和诊断的发生，在PAH患者的临床筛查、科学研究以及复诊方面均有着重要的意义。

DE较RHC价格更为便宜、无创性更好，且更易于普及［5］。大量的研究结果显示，DE检测PAH患者的敏感度是0.79～1.0，特异度是0.68～0.98［6］。本实验发现，DE与RHC的测值间的相关性总体良好，此与相关的文献报道结果相吻合［7］。然而，本实验发现，PAP中度上升者RHC与DE呈显著高度相关性，而重度上升者则呈中度相关，轻度上升者两者的相关度最低。

有学者发现，一旦有偏心返流和轻微返流时，DE一般很难获取最高流速及清晰血流频谱，从而对估测值的准确性造成了一定的影响［8］。本实验结果发现，DE测定的肺动脉收缩压（PASP）在30～50mmHg范围内界定为轻度PAP上升，此时与RHC测定的血流动力学数值的相关性表现较低，数据不具有可靠性和准确性，同时DE诊断的假阳性率高达14.1%。故对于PAP临界或者轻度上升的患者，应该及时给予RHC检查，而DE检查的筛查与随访并不适用。

本实验结果显示，在PAP中度上升组中，RHC与DE的相关性最高，但目前对于提高DE对PASP压力水平的估测能否作为诊断PAH的标准尚存在争议。有研究发现，通过DE测定的PASP＞50mmHg作为PAH诊断标准入组的患者，最后均由RHC检查证实，然而由此而漏诊者的数量可能会上升［9］。本研究如果采用上述的诊断标准，漏诊率为6.8%。故过度提高DE对PASP压力水平的估测作为诊断PAH的标准，可能会致使患者的漏诊率上升，同时无创检查敏感性降低。

针对重度PAH者，DE评估的PAP的准确度并未达到理想标准。本实验发现，RHC与DE所测的重度PAH者的血流动力学参数值为中度相关。有研究发现，DE往往通过简化的Bernoulli公式估测PASP值，在重度PAH时，很难确保右房-右室压力梯度正常，导致右房压估计值误差严重，从而使得DE估测的PASP值偏低［8］。故针对疑似重度的PAH患者，估测PAP值完全依赖DE的方法不可取，会低估患者的病情，且错过最佳治疗时机。

本研究结果显示，DE对于慢性阻塞肺病（COPD）相关性PAH者PAP程度诊断价值较其它类型的PAH者低，推测与此类患者的胸腔充气过度，难以获取质量较好的三尖瓣返流信号可能相关［10］。

总之，通过DE估测的PAH者血流动力学参数值与RHC的相关性良好，但是DE仍然无法取代RHC检查，RHC检查目前仍是PAH患者诊断、血流动力学损害程度评估以及肺血管反应性测试的标准手段之一，可以获取价值更高的血流动力学参数。特别是在RHC与DE呈低相关的条件下，PAP临界水平重度上升或者上升的时候，CTD、COPD等相关性PAH者的PAP程度测定时，应尽快使RHC检查完善和（或）使评估参数增加来正确评价及准确诊断病情。

本实验中给予RHC检查者主要是CHD患者的手术前后的评价，RHC检查所涉及的患者，PAP大多处于中度或重度阶段，而上述因素均会使研究结果出现选择性的偏移，故在以后的研究中需要进一步扩大样本量来获取价值更高的临床信息。

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The detective value of doppler echocardiography in PAH patients.

Li Hong-jun, Yang Xiao-hong, Chen Xin-lin
(Department of Ultrasound Diagnosis of Maternal and Child Health Care Hospital of Hubei province，Wuhan 430000，China)

Objective Our retrospective study was aimed toanalyze the clinical value of DE in estimating the hemodynamic parameters of PAH patients. Methods Clinical data of patients with PAHreceived DE checkat our hospitalfrom February，2013 to March，2016 was retrospectivelyanalyzed. The hemodynamic parameters detected by DE and RHC in different PAP and different pathogenesis patients，and the relationship between DE and RHC was analyzed. Results Among all the causes（excepting for the COPD），the values detected by DE and RHC in the same disease group had no statistical difference . The values of PASP，mPAP，mRAP of PAH patients（86 cases）detected by RHC had obvious correlation with DE . There was a strong correlation in the three hemodynamic parameters between DE and RHC in the patients with moderate degree of PAP . There was a moderate correlation in the three hemodynamic parameters between DE and RHC in the patients with servere degree of PAP . There was a week correlation in the three hemodynamic parameters between DE and RHC in the patients with wild degree of PAP . Conclusion There is good correlation found in the hemodynamic parameters of PAH patients estimated by DE and RHC. However，the correlations shows that different in the patients with different etiologied of PAH as well as different degrees of pressure elevation.

doppler echocardiography (DE); pulmonary arterial hypertension (PAH); right-sided heart catheterization (RHC); pulmonary artery pressure (PAP)

R5441.1；R5401.45

A

1673-016X（2017）01-0138-04

2016-09-08

李红军，E-mail：2034592328@qq.com