不同透析方式对尿毒症患者心脏结构及功能的影响

黄雅清 俞国庆 王强 林强 庄永泽

·论著·

不同透析方式对尿毒症患者心脏结构及功能的影响

黄雅清 俞国庆 王强 林强 庄永泽

目的 探讨不同透析方式对尿毒症患者心脏结构和功能的影响，研究其相关影响因素。方法 收集2012～2015年在南京军区福州总医院行透析治疗的患者63例，根据透析方式分为腹透组和血透组，2组患者在透析前后均行心脏彩超检查，收集患者透析前后的一般资料及心脏彩超各项指标包括心脏室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒张末期内径，左心房前后径,左心室射血分数，并计算左心室心肌重量指数。比较2组患者上述指标在透析前后组间及组内的差异，并分析其相关影响因素。结果 在透析前，2组患者残余尿量、平均动脉压、血白蛋白比较差异无统计学意义；而在透析后与血透组比较，腹透组的残余尿量、平均动脉压均偏高，血白蛋白偏低，差异有的统计学意义(P<0.05)。与透析前比较，透析后2组血钙浓度均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。在透析后，腹透组的胆固醇、低密度脂蛋白浓度较血透组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。在透析前，2组患者心脏各项指标无明显差异；透析后2组患者的左心室心肌重量指数、室间隔厚度、左心室后壁厚度值明显升高(P<0.05)。左心室心肌重量指数与收缩压成正相关(r=0.382,P<0.05)，与血红蛋白、低密度脂蛋白、残余尿量呈负相关(r=-0.303、-0.253、-0.4，P<0.05或P<0.01)。结论 透析会影响尿毒症患者心脏结构和功能，且血液透析的影响可能更大，这可能与患者的残余肾功能、血压、贫血、低密度脂蛋白等因素有关，提示应对透析患者提早进行干预，改善心肌肥厚。

腹膜透析；血液透析；尿毒症；心脏功能

终末期肾脏疾病患者常并发心血管疾病，每年约有超过20%的维持性透析患者死亡，其中心血管疾病是首要死亡原因，约占50%[1]。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是尿毒症透析患者患者最常见的心脏结构改变，而LVH是心血管疾病的独立预测因子和心源性死亡的独立危险因素[2-3]。不管是腹膜透析还是血液透析都有文献报道可导致心脏结构及功能改变，但将两者对心脏功能影响大小进行对比的研究相对较少。本研究讨论不同透析方式对尿毒症患者心脏结构及功能的影响，为尿毒症患者透析方式的选择，提前干预、减少心血管疾病的发生提供依据。

资料与方法

一、研究对象和分组

1.研究对象 回顾性分析2012年至2015年间在南京军区福州总医院行规律腹膜透析或血液透析治疗、透析时间在6个月至3年的尿毒症患者63例，其中男36例，女27例。

2.纳入和排除标准 纳入标准：所有研究对象在透析前3个月内曾行心脏彩超检查，开始透析后1年到3年内复查心脏彩超；腹透组透析方式为持续性非卧床腹膜透析，每日透析,透析量在6～10 L/d之间；血透组透析方式为普通血液透析，每次透析时间平均4 h/次，3次/周。排除标准：①近3个月内发生过严重并发症，尤其是伴有腹膜炎、败血症、重症肺炎的患者；②排除已有过血液透析或腹膜透析后来改变透析方式及既往肾移植的患者；③近3个月发生慢性心衰急性发作、急性心力衰竭、急性冠脉综合征的患者；④合并肿瘤、急性脑血管意外、肝功能损害等严重并发症的患者；⑤透析不规律的患者。

3.分组 将63例入选患者根据透析方式分为腹透组和血透组。腹透组32例，男15例，女17例，年龄18～70岁，平均年龄(49.6±2.5)岁，平均透析时间(17.1±1.2)月，体质量指数(22.17±3.62) kg/m2；其原发病中慢性肾炎22例，其他10例。血透组31例，男21例，女10例，年龄18～70岁，平均年龄(50.2±3.1)岁，平均透析时间(17.8±1.7)月，体质量指数(21.95±3.17)kg/m2；其原发病中慢性肾炎22例，其他9例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.心脏结构及功能的测定 行超声心动图分别记录患者心脏的室间隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)，左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVDd)、左心房前后径(left atrial diameter，LAD),左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)。根据Devereux 公式[4]计算左室心肌重量指数(left ventricular mass index，LVMI)=1.04×[(IVST+LVPWT+LVD d)3-LVDd3]-13.6。体表面积(男)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.069 8；体表面积(女)=0.005 86×身高(cm)+0.012 6×体质量(kg)-0.046 1；LVMI=左室心肌重量指数/体表面积。

2.血常规和生化检查 所有患者在入组前及开始透析治疗3年内留取标本，具体为禁食10 h后清晨空腹抽取3 ml血液，其中透析治疗后的血液标本为透析间期留取，监测血常规、血生化等指标。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件进行分析，所有数据均用均数±标准差表示；符合正态分布的用t检验，组间比较用方差分析，不符合正态分布的资料用秩和检验，计数资料采用χ2检验；相关性分析采用Pearson分析，P<0.05表示差异有统计学差异。

结 果

一、透析前后的各项指标比较

透析前，2组患者残余尿量、平均动脉压、血白蛋白比较差异无统计学意义；透析后与血透组比较，腹透组的残余尿量、平均动脉压均偏高，血白蛋白偏低，差异有的统计学意义(P<0.05)。与透析前比较，透析后2组血钙浓度均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。透析后，腹透组的胆固醇、低密度脂蛋白浓度较血透组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表1)

二、透析前后心脏彩超的比较

腹透组的LVMI较透前明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异均无统计学意义。血透组的LVMI、IVST、LVWPT、LAD的数值较透前明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异均无统计学意义。

2组患者在透析前的LVMI、IVST、LVWPT、LVDd、LVEF的数值差异均无统计学意义(P>0.05)；透析后, 血透组的LVMI、IVST、LVWPT较腹透组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表2)

三、透析后各项指标与LVMI的相关性分析

尿毒症患者在开始透析后3年内心脏的LVMI与收缩压成正相关(r=0.382，P<0.01)，与血红蛋白、低密度脂蛋白、残余尿量呈负相关(r=-0.303，-0.253，-0.4，P<0.01或P<0.05)。其余指标与LVMI均无相关性。(表3)

讨 论

近年来，尿毒症的发病率逐年升高，血液净化技术也随之不断发展，透析仍是目前维持尿毒症患者生命的主要途径，但仍有不少透析患者死于心血管并发症。终末期肾脏疾病患者体内尿毒症毒素可导致心肌损害、心脏扩大、心肌缺血，进一步导致心脏收舒功能障碍[5]。而左心室结构和功能的异常是透析患者心血管疾病的主要表现，严重影响了透析患者的生存率及病死率。有研究对432例透析患者进行超声心动图检查，结果发现只有16%患者的心脏结构是正常的，41%的患者发生LVH[6]。LVH则预示着心肌梗死、心力衰竭、猝死和中风的发生风险增加。国外的调查发现透析患者LVH的危险因素包括年龄、高血压、贫血、营养不良、MIA综合征、透析不充分、残余肾功能、容量超负荷、动静脉瘘和透析自身因素[7]。

本研究结果显示，无论是血液透析患者还是腹膜透析患者在透析3年内都有较明显的LVH、左心房内径增宽、射血分数下降，且血透组比腹透组更明显，而2组患者在透析前心脏彩超各项指标差异均无统计意义，可认为在透析前2组患者心脏功能大致相同，这提示血液透析对心脏影响确实比腹膜透析严重。Enia等[8]的研究认为随着透析时间延长，腹膜透析患者由于残肾功能丢失，有着更严重的低白蛋白血症、容量负荷、微炎症反应等导致LVH的发生较血液透析明显。

为什么两种透析方式存在不同的影响？本研究对相关的数据进行了分析；结果显示左室肥厚与血压、贫血、低密度脂蛋白以及残余尿量等因素有关，这与之前的研究相符合[9-11]。24h残余尿量在一定程度上可反映残余肾功能，本研究结果也显示腹膜透析较血液透析能更好的保护残余肾功能。残余肾功能由于具有清除水分及小分子毒素、分泌促红素以及调节酸碱平衡的能力，可一定程度上改善肾性贫血，调节容量平衡，减轻电解质紊乱等并发症，从而起到延缓心血管损害及保护作用。

表1 相关指标比较

注：与本组透析前比较，aP<0.05；2组透析前组间比较，bP<0.05；2组透析后组间比较，cP<0.05

表2 透析前后心脏彩超指标方差分析结果 ±s)

注：与本组透析前比较，aP<0.05；2组透析前组间比较，bP<0.05；2组透析后组间比较，cP<0.05

表3 透析患者透析后各项指标与LVMI相关

另外，由于血流动力学的改变及肾素血管紧张素系统的激活，使得血液透析对血压的控制更差，且腹膜透析患者有保持夜间生理性的血压降低，而血液透析没有这一作用。透析间期及透析期间的血流动力学改变使心脏处于不同充盈状态、心肌收缩力及需氧量，这些因素会影响心脏长期的工作能力。近期文献报道[12]，在没有合并糖尿病和(或)高血压的血液透析患者的心脏功能较健康人群仍明显减退，这可能与动静脉内瘘[13]及体外循环等因素存在有关；其次，腹膜透析还有持续而稳定的清除尿毒症心肌病等可能治病因子，如甲状旁腺素的作用，这些因素可能导致血液透析早期比腹膜透析早期对心脏有着更严重的影响[14]。

再者，贫血是导致心脏容量和流量过度负荷的重要原因，进一步影响心血管结构和功能改变；已有研究表明对于血压及容量控制良好的透析患者中，心脏肥厚的发生率低[15]，甚至高血压与贫血纠正后LVH可逆转；透析不充分、营养不良、外周导管的消耗、出血性并发症等因素均会影响导致贫血，本研究也进一步证实了贫血与血压是LVH发生的危险因素。

综上所述，我们推测无论是血液透析还是腹膜透析均容易发生心脏结构及功能的改变，且血液透析患者左室肥厚程度较腹膜透析严重，这种差异可能与血透患者的残肾功能保护不佳、血压控制不良、血流动力血不稳定及贫血等有关。因此，在选择透析方式时应将患者的心血管功能纳入考虑，同时在透析开始后积极保护患者残余肾功能，纠正透析患者的贫血，加强血压控制等措施，改善透析患者心脏重构，减少心血管疾病的发生。

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Effects of different dialysis methods on cardiac structure and function of uremic patients

HUANGYa-qing,YUGuo-qing,WANGQiang,LINQiang,ZHUANGYong-ze.

DepartmentofNephropathy,NanjingGeneralHospitalofFuzhouMilitary,Fuzhou350001,China

YUGuo-qing,E-mail:yuguoqing@medmail.com.cn

Objective To investigate the influence of different dialysis methods on cardiac structure and function in patients with uremia, and to study the related influencing factors.Methods The patients (n=63) who had received dialysis in Nanjing General Hospital of Fuzhou Military from 2012 to 2015 were selected and divided into peritoneal dialysis (PD) group (n=32) and hemodialysis (HD) group (n=31). The cardiac ultrasound examination was performed before and after dialysis in both two groups. The general information, as well as echocardiography indexes including IVST, LVWPT, LVDd, LAD and LVEF was collected. The left ventricular mass index (LVMI) was calculated. The differences between the groups before and after dialysis were compared, and the related influencing factors were analyzed.Results The general information of two groups had no significant difference. After dialysis the urine volume in PD group was greater than in HD group, but there was no significant difference before the dialysis. There was no significant difference between the two groups in cardiac indexes before dialysis. After dialysis, the LVMI in two groups was significantly increased than before dialysis (P<0.05). LVMI, IVST and LVWPT were significantly increased in HD group as compared with those in PD group. LVMI was positively related with systolic blood pressure (r=0.382,P<0.05), and negatively with hemoglobin, LDL and residual urine volume (r=-0.303，-0.253，-0.4;P<0.05 orP<0.01, respectively).Conclusions Dialysis can affect the cardiac structure and function in patients with uremia, and HD may be grater, which may be related to residual renal function, blood pressure, anemia, LDL and other factors. This reminded us that we should early prevent and improve the cardiac function in dialysis patients.

Peritoneal dialysis; Hemodialysis; Uremic; Cardiac structure and function

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.004

福建省自然基金面上项目(No.2014J01426)

350025 福州，南京军区福州总医院肾内科

俞国庆，E-mail: yuguoqing@medmail.com.cn

2016-05-17

2016-11-07)