维持性腹膜透析患者尿素清除指数达标现状及影响因素分析

张锁建 章旭 曹娟 李海涛 蔡小琴 赵烨 徐煜

·论著·

维持性腹膜透析患者尿素清除指数达标现状及影响因素分析

张锁建 章旭 曹娟 李海涛 蔡小琴 赵烨 徐煜

目的 探讨单中心维持性腹膜透析患者尿素清除指数(Kt/V)达标现状以及影响因素。方法 在泰兴市人民医院腹膜透析中心采用横断面调查，选择2014年11月至2015年5月份维持透析3个月以上的完成透析充分性及生化评估结果的腹膜透析患者77例。所有的患者均采用持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis ,CAPD)或日间不卧床腹膜透析(daytime ambulatory peritoneal dialysis ,DAPD)透析方式，调查其Kt/V达标现状。按照Kt/V是否达标(Kt/V≥1.7视为达标)分为2组，比较2组人口学资料及临床生化指标,探讨Kt/V的影响因素。结果 入选患者的平均Kt/V为1.75±0.57，平均肌酐清除率为(57.44±19.58) L·周-1·(1.73 m2)-1，Kt/V达标率为54.54%。与Kt/V未达标组相比，达标组女性比例较高，糖尿病肾病患者比例较低，身高、体质量、体质量指数较小，24h尿量较多，残余肾功能较好(P<0.05)；2组患者年龄、腹膜透析治疗方式、腹膜透析月龄及每日腹膜膜透析液治疗剂量无统计学差异(P>0.05)。Kt/V与身高(r=-0.444，P=0.001)、体质量(r=-0.457，P=0.001)、体质量指数(r=-0.240，P=0.035)呈负相关，与24h尿量(r=0.357，P=0.001)、残余肾功能(r=0.330，P=0.003)呈正相关，与年龄(r=0.118，P=0.305)、24h腹透液治疗剂量(r=-0.022，P=0.857)不相关。采用二元Logistic回归分析，女性、较小的体格、较好的残余肾功能是Kt/V达标的保护因素。结论 单中心腹膜透析Kt/V达标率54.54%，性别、体格大小、残余肾功能是腹膜透析患者Kt/V达标的影响因素。

腹膜透析；尿素清除指数；性别；体格大小；残余肾功能

腹膜透析是一种重要的肾脏替代治疗方式，在生活质量、早期生存率、残余肾功能(residual renal function ,RRF)保护方面甚至优于血液透析，且花费更少[1]。与血液透析相比，腹膜透析操作简单，设备要求低，操作易掌握，对中分子毒素清除效果更好，适宜在基层医疗单位开展，通过培训，患者可以自行居家透析，越来越被广泛推广使用。理想状态下腹膜透析充分应该包括足够的溶质清除，维持水和电解质平衡，具有充分的营养，纠正代谢性酸中毒，良好的血压控制，改善贫血，矿物质代谢平衡，较少的炎症反应及心血管并发症等，需要综合评估[2]。尽管如此，目前在临床实践中，尿素清除指数(Kt/V)仍然是被广泛应用的腹膜透析充分性评估的重要指标。CANUSA[3]研究得出，Kt/V每下降0.1个单位，患者的死亡相对危险就增加6%。透析不充分仍然是腹膜透析患者退出的主要原因[4]。NKF-K/DOQI指南推荐Kt/V目标值为2.0[5]，然而一项关于中国人群的多中心研究发现，Kt/V<1.7患者临床状况更差，Kt/V>2.0患者与Kt/V在1.7至2.0的患者之间并未发现显著性差异[6]，因而本研究以Kt/V<1.7视为透析不充分。近年来中国腹膜透析人数在不断增长，本研究拟采用横断面调查，了解泰兴市人民医院肾内科单中心腹膜透析患者Kt/V达标现状，探讨维持性腹膜透析患者Kt/V达标影响因素。

资料与方法

一、研究对象

在泰兴市人民医院腹膜透析中心采用横断面调查，选择2014年11月至2015年5月维持透析3个月以上的完成透析充分性及生化评估结果的腹膜透析患者77例。所有患者均采用百特公司生产的双联系统及2 L乳酸盐腹膜透析液。排除无规律随访记录(至少3个月随访1次)；排除近一个月发生任何部位严重感染、急性心脑血管疾病、严重容量负荷或不足、活动性肝病、恶性肿瘤、手术及创伤患者。

二、方法

收集患者的一般资料，如身高、体质量、年龄、性别、原发病、腹膜透析治疗方式等；另外收集患者的24h尿量、血肌酐、血尿素氮、尿肌酐、尿尿素氮、24h腹膜透析液治疗剂量、腹膜透析液超滤量、腹膜透析液肌酐、腹膜透析液尿素氮等指标。

Kt/V计算方法：收集患者24h尿液、24h腹膜透析液排出量，测定尿液、腹膜透析液的尿素氮，同时次日清晨空腹抽血测定血尿素氮、肌酐，分别计算腹膜透析Kt/V，残肾Kt/V，腹膜透析肌酐清除率(creatinine clearance rate, Ccr)，残肾Ccr，总Kt/V=腹膜透析Kt/V+残肾Kt/V，总Kt/V≥1.7视为达标。RRF的评估：计算尿素氮和肌酐的平均清除率代表RRF[7]。体质量指数(body mass index ,BMI)=体质量/身高的平方(kg/m2)。

三、统计学处理

所有数据采用统计学软件SPSS 17.0处理；所有正态计量资料采用均数±标准差表示，偏态资料采用M(1/4,3/4)表示，两连续变量样本资料均值比较采用两样本均数t检验，不呈正态两样本均数比较采用非参数秩和检验；Kt/V与其他指标之间的相关性采用Pearson相关性分析；Kt/V是否达标的保护因素分析采用二分类Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学差异。

结 果

一、一般资料

入选患者的平均年龄(51.0±12.4)岁；男性40例(占51.95%)，女性37例(占48.05%)；中位透析时间20.2(11.0,42.1)个月；腹膜透析方式采用持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis ,CAPD)42例，日间不卧床腹膜透析(daytime ambulatory peritoneal dialysis ,DAPD)35例；糖尿病肾病患者23例(占29.87%)，非糖尿病肾病患者54例(占70.13%)；平均Kt/V为1.75±0.57，平均Ccr为(57.44±19.58) L·周-1(1.73 m2)-1。按照Kt/V≥1.7视为达标分为2组，达标者42例，未达标者35例，Kt/V达标率为54.54%。

二、2组相关因素比较

Kt/V达标组女性比例较高，身高、体质量、BMI均较小，糖尿病肾病比例较低，24h尿量较多，RRF较好(P<0.05)。2组患者年龄、透析维持时间、腹膜透析治疗方式及每日腹透液治疗剂量无显著差别 (P>0.05)。(表1)

三、相关性分析

Kt/V与身高(r=-0.444，P=0.001)、体质量(r=-0.457，P=0.001)、BMI(r=-0.240，P=0.035)呈负相关，与24h尿量(r=0.357，P=0.001)、RRF(r=0.330，P=0.003)呈正相关，与年龄(r=0.118，P=0.305)、24h腹透液治疗剂量(r=-0.022，P=0.857)不相关。采用二元Logistic回归分析发现，女性、较小的体格、较好的RRF是总Kt/V达标的保护因素。(表2)

讨 论

本研究中，77名腹膜透析患者平均Kt/V为(1.75±0.57)，平均Ccr为(57.44±19.58) L·周-1(1.73 m2)-1，Kt/V达标率为54.54%。在Abdu等[8]的研究中，纳入了80例CAPD患者，平均总Kt/V为(1.7±0.3)，45.71%患者Kt/V<1.7，其Kt/V水平及达标率与本研究接近。达标组与未达标组临床资料比较，达标组女性比例更高，身高、体质量、BMI均较未达标组小，Kt/V与身高、体质量、BMI呈负相关，女性、较小的体格是Kt/V达标的保护因素。达标组女性比例高，女性是Kt/V达标的保护因素，考虑与其身高、体质量较小有关[9]。有研究得出，对于无尿的腹膜透析患者，腹膜转运功能及透析治疗剂量相同的情况下，随着体质量的增加，Kt/V呈下降趋势[10]。Debowska等[11]研究发现，在男性与女性之间，溶质清除率乘以治疗时间(Kt)并没有明显差异，也就是说男性与女性总清除小分子毒素量之间并无差异；但是当Kt被溶质分布溶积(V)标准化后，女性Kt/V较男性高，且与身高、体质量呈负相关，于是推测，较大的体格是导致Kt/V较低的重要原因。因此，我们在给腹膜透析患者制定腹膜透析方案时，除了需考虑患者残余肾功能、腹膜转运功能因素外，亦需将患者体格大小及性别考虑在内。

糖尿病肾病发病率正逐步上升，在西方发达国家甚至已经成为终末期肾衰竭主要原因[12]。沈志伟[13]研究得出，腹膜透析与血液透析治疗终末期糖尿病肾病临床疗效差异不大。部分终末期糖尿病肾病患者血管条件差，而不得不选择行腹膜透析治疗。腹膜透析在糖尿病肾病所导致的终末期肾衰患者中应用越来越重要[14-15]。本研究发现，未达标组中糖尿病肾病患者所占比例较高。Vega-Diaz等[16]研究发现，在行腹膜透析治疗中，糖尿病肾病患者RRF较非糖尿病肾病患者RRF下降速度快。Mizumasa等[17]研究发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病肾病患者在行腹膜透析治疗前腹膜间皮下组织增厚及毛细血管增多，这可导致腹膜产生的Kt/V偏低。这两方面原因导致糖尿病肾病患者Kt/V较低。

表1 Kt/V达标组与未达标组临床资料比较

注：与达标组相比，aP<0.01，bP<0.05

表2 Kt/V达标的保护因素二元Logistic回归分析

在腹膜透析治疗中，RRF在溶质清除中起到重要重要。随着腹膜透析治疗的推移，不可避免发生RRF的丧失从而影响腹膜透析充分性。CANUSA研究[18]证实，RRF对溶质清除效能是优于腹膜透析的，其与患者预后密切相关。田娜等[9]研究发现，RRF每下降1 ml/min，Kt/V不达标风险增加40.3%。一项纳入270例腹膜透析的患者研究发现，较高的透析充分性意味着较高的生存率，且较高生存率主要取决于残余肾功能的清除[19]。本研究中，达标组RRF较好，24h尿量较多，总Kt/V与RRF、24h尿量呈正相关，RRF是Kt/V达标的保护因素。因此我们需要注重对腹膜透析患者RRF的保护。

本研究中，未达标组与达标组透析液治疗剂量无显著差别。分析其原因，患者溶质清除主要取决于残余肾功能而不是腹膜透析[18]。但对于不达标的部分患者，通过增加腹膜透析液治疗剂量有可能会提高腹膜透析治疗充分性。因此我们临床医生需加强对腹膜透析患者Kt/V监测，及时调整腹膜透析治疗方案。

综上所述，泰兴市人民医院单中心腹膜透析患者Kt/V达标率54.54%，性别、体格大小以及RRF是Kt/V达标的影响因素。

[1] Chaudhary K, Sangha H, Khanna R. Peritoneal dialysis first: rationale[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6(2): 447-456.

[2] Virga G, La Milia V, Cancarini G, et al. Dialysis adequacy in peritoneal dialysis[J]. J Nephrol, 2013, 26(Suppl 21): 96-119.

[3] Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes[J]. J Am Soc Nephrol, 1996, 7(2): 198-207.

[4] Nakamoto H, Kawaguchi Y, Suzuki H. Is technique survival on peritoneal dialysis better in Japan[J]. Perit Dial Int, 2006, 26(2): 136-143.

[5] II. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy: update 2000[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37(1 Suppl 1): 65-136.

[6] Lo WK, Lui SL, Chan TM, et al. Minimal and optimal peritoneal Kt/V targets: results of an anuric peritoneal dialysis patient's survival analysis[J]. Kidney Int, 2005, 67(5): 2032-2038.

[7] Rebic D, Matovinovic MS, Rasic S, et al. The Effect of Preserved Residual Renal Function on Left Ventricular Structure in Non-Anuric Peritoneal Dialysis Patients[J]. Kidney Blood Press Res, 2015, 40(5): 500-508.

[8] Abdu A, Naidoo S, Malgas S, et al. Solute clearance measurement in the assessment of dialysis adequacy among African continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2015, 26(4): 827-832.

[9] 田娜, 陈孟华, 董捷, 等. 维持性腹膜透析患者尿素清除指数达标现状及其与残余肾功能、临床状况的关系[J]. 中华肾脏病杂志, 2014, 30(2): 92-98.

[10]Tzamaloukas AH, Bunting D. A 100-kg man on peritoneal dialysis (PD) with a borderline kt/V: to PD or not to PD[J]. Perit Dial Int, 2003, 23(2): 200-207.

[11]Debowska M, Paniagua R, Ventura MD, et al, Dialysis adequacy indices and body composition in male and female patients on peritoneal dialysis[J]. Perit Dial Int, 2014, 34(4): 417-425.

[12]Collins AJ, Foley RN, Chavers B, et al. United States Renal Data System 2011 Annual Data Report: Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2012, 59(1 Suppl 1): A7, e1-420.

[13]沈志伟. 血液透析与腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病疗效的比较[J]. 中国实用医药, 2015, 10(7): 118-119.

[14]Chung SH, Noh H, Ha H, et al. Optimal use of peritoneal dialysis in patients with diabetes[J]. Perit Dial Int, 2009, 29 Suppl 2: S132-134.

[15]Cotovio P, Rocha A, Rodrigues A. Peritoneal dialysis in diabetics: there is room for more[J]. Int J Nephrol, 2011, 2011: 914849.

[16]Vega-Diaz N, Gonzalez-Cabrera F, Marrero-Robayna S, et al. Renal replacement therapy: purifying efficiency of automated peritoneal dialysis in diabetic versus non-diabetic patients[J]. J Clin Med, 2015, 4(7): 1518-1535.

[17]Mizumasa T, Hirakata H, Kuroki Y, et al. Diabetes influences peritoneal morphology in uremic patients at the initiation of peritoneal dialysis[J]. Perit Dial Int, 2013, 33(2): 175-181.

[18]Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA study[J]. J Am Soc Nephrol, 2001, 12(10): 2158-2162.

[19]Szeto CC, Wong TY, Leung CB, et al. Importance of dialysis adequacy in mortality and morbidity of chinese CAPD patients[J]. Kidney Int, 2000, 58(1): 400-407.

The status on achieving Kt/V target and the analysis of impact factors of Kt/V in maintenance peritoneal dialysis patients

ZHANGSuo-jian,ZHANGXu,CAOJuan,LIHai-tao,CAIXiao-qin,ZHAOYe,XUYu.

DepartmentofNephropathy,TaixingPeople’sHospital,Taixing225400,China

Objective To explore the present status on achieving Kt/V target and the impact factors of Kt/V in maintenance peritoneal dialysis (MPD) patients.Methods This was a cross-sectional study carried out in Peritoneal Dialysis Center of Taixing People's Hospital. A total of 77 clinical stable peritoneal dialysis patients with duration ≥3 months who completed dialysis adequacy and biochemical assessment from November 2014 to May 2015 were enrolled in this study. All the patients used either continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) or daytime ambulatory peritoneal dialysis (DAPD). The status on achieving Kt/V target was investigated. The demographic data and clinical characteristics were compared according to varied Kt/V.Results The total Kt/V was 1.75±0.57 and creatinine clearance rate (Ccr) was (57.44±19.58) L.week-1.(1.73 m2)-1for the whole patients and there was 54.54% subjects achieving the Kt/V target. The patients with Kt/V≥1.7 had higher proportion of female, lower proportion of diabetic nephropathy patients, smaller height, weight and body mass index (BMI), higher urine volume and higher residual renal function (RRF) than in those with Kt/V<1.7 (P<0.05). There was no significant difference between age, the way of peritoneal dialysis, months of peritoneal dialysis duration and dialysate volume. Kt/V was correlated inversely with height (r=-0.444,P=0.001), weight (r=-0.457,P=0.001) and BMI (r=-0.240,P=0.035). Kt/V was correlated positively with 24-h urine volume (r=0.357,P=0.001), and RRF (r=0.330,P=0.003). There was no association of Kt/V with age and dialysate volume. Binary Logistic regression analysis showed that female, smaller size, and high RRF were the protection factors.Conclusions About 67.4% of peritoneal dialysis patients can reach the Kt/V target recommended by K/DOQI. Gender, body size and RRF were the impact factors of Kt/V in MPD patients.

Peritoneal dialysis; Kt/V; Gender; Body size; Residual renal function

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.006

225400 泰兴，江苏省泰兴市人民医院肾内科

2016-03-17

2016-10-05)