24小时动态收缩压与老年人肾小球滤过率的关联性研究

赵海燕 李春慧 赵华灵 宋路 杨静 阮春雨 崔凯 魏国清 郑晓明 吴云涛

·论著·

24小时动态收缩压与老年人肾小球滤过率的关联性研究

赵海燕 李春慧 赵华灵 宋路 杨静 阮春雨 崔凯 魏国清 郑晓明 吴云涛

目的 探讨24 h动态收缩压与老年人肾小球滤过率(glomeruar filtration rate，GFR)的关联。方法 2006～2007年第一次对开滦集团公司在职及离退休职工进行健康体检，此后分别于2008～2009、2010～2011年进行第二、三次健康体检，并于第三次体检时整群随机抽取年龄≥60岁的开滦集团离退休员工2 814例进行诊室血压测量、动态血压监测等检查。符合入选标准的有2 464例，24 h动态收缩压及肾小球滤过率资料均完整者1 405例，并根据24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压三分位数将研究对象分别分为第一分位组、第二分位组、第三分位组。采用多因素线性回归分析24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压与肾小球滤过率估计值(estimated glomeruar filtration rate，eGFR)的关联。结果 随着24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压升高，eGFR呈降低趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。校正年龄、性别后的偏相关分析显示：24h收缩压与eGFR呈负相关(r=-0.056,P=0.035)，日间收缩压(r=-0.051,P=0.056)、夜间SBP(r=-0.052,P=0.050)与eGFR的相关性无统计学差异；诊室收缩压与eGFR呈负相关(r=-0.074,P=0.005)。多因素线性回归分析显示：校正混杂因素后，24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压与eGFR之间的线性关系无统计学差异(B=-0.28、-0.14、-0.34，P=0.619、0.798、0.521)，而诊室收缩压与eGFR呈线性负相关(P<0.05)。结论 24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压与GFR无关联，而诊室收缩压与GFR呈负相关，积极密切监测血压并将血压保持在较低的稳定水平对预防和延缓肾功能下降是必要的。

动态收缩压；肾小球滤过率；相关性；肾功能

随着人口老龄化加重，高血压患病率逐年升高，已成为患者致死、致残的主要原因。美国 Framingham心脏研究发现, 血压从115/75 mmHg起每增加20/10 mmHg，心血管疾病的风险增加1倍[1]。不仅如此，血压升高增加慢性肾病的发病风险，是肾功能损害的独立危险因素[2-4]。肾小球滤过率(glomeruar filtration rate，GFR)是反映肾脏整体功能的重要指标，可反映肾脏是否受到损害。24 h动态血压监测(24-hour ambulatory blood pressure monitoring，24h-ABPM)能反映24 h内血压波动情况及变化趋势，已逐渐成为诊断高血压、评估病情变化、选择治疗药物的重要依据，各国指南也在积极推荐24h-ABPM[5-7]。近年来的研究也发现，24h-ABPM所得血压对心脑血管疾病及靶器官损害的预测价值优于诊室血压[2,5,8-10]。国外已有研究报道，动态血压与eGFR有关，但研究结果尚不一致[4,11-12]。为此，我们以开滦研究(注册号：ChiCTR-TNC-1100 1489)队列中年龄≥60岁的老年人群为研究对象，分析24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压与老年人群GFR的相关性。

资料与方法

一、研究对象

分别于2006～2007年、2008～2009年、2010～2011年在开滦集团对离退休职工进行三次相同的健康体检，收集相关资料。并在第3次健康体检时采用整群抽样的方法抽取在开滦总医院、开滦林西医院、开滦赵各庄医院进行健康体检且年龄≥60岁的开滦集团离退休员工12 257例作为备选人群，而后按照该人群25%的比例随机抽取3 064例作为研究对象，完成健康体检项目并征得研究对象同意后重新预约时间进一步行诊室血压测量、颈部血管彩超检查、24h-ABPM、脉搏波波速检查及微量尿蛋白检测(第3次健康体检)。

入选标准：①身体无严重残疾、能自立行走接受检查者；②认知能力无缺陷，能完成问卷者；③同意参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：①有瓣膜病及心肌病者；②频发早搏者(房性或室性期前收缩>6次/分)；③心房颤动、房室及室内传导阻滞者；④2周内服用抗精神病药物、抗帕金森病药物、抗抑郁症药物及镇静止痛药物者。

在抽取的3 064例研究对象中，同意参加本研究者2 860例(应答率93.34%)，但由于各种原因未能参加者46例，最终参加本研究者2 814例(实际应答率91.84%)。其中符合排除标准者350例，实际入选2 464例，完成24h-ABPM者1 838例，其中24h-ABPM资料不达标者260例(日间动态血压资料不达标40例，夜间动态血压资料不达标220例)，肾小球滤过率估计值(estimated glomeruar filtration rate，eGFR)资料缺失者173例，最终入选1 405例。

二、方法

1.流行病学调查和人体测量指标 流行病学调查及人体测量指标参照前期研究[13]。诊室血压测量为：研究对象于体检当日上午7∶00～9∶00进行血压测量，测量前30 min禁止吸烟或饮茶、咖啡, 背靠静坐15 min。采用经校正的汞柱式血压计测量右侧肱动脉血压。收缩压读数取柯氏音第1 音, 舒张压读数取柯氏音第5音。连续测量3次, 每次测量间隔1～2 min，取平均值。吸烟定义为近1年平均每天至少吸1支烟；饮酒定义为近1年平均每天饮白酒(酒精含量>50%)100 ml，持续≥1年；体育锻炼定义为有氧运动(如步行、慢跑、球类运动、游泳等)≥3次/周，≥30 min/次。体质量指数(body mass index，BMI)=体重/身高2。

2.血压监测 采用SunTech Oscar2动态血压监测仪，以及美国Spacelabs Ultralite 90217动态血压监测仪进行测量。测量时教会受试者对袖带松紧、移位的处理，让受试者自己或家属检查，保证袖带位置准确，松紧合适，防止太紧造成受试者血管过度挤压等不良后果。强调测压时上臂不动，尽可能保持手臂伸直和静止状态，测压后可正常活动；保护装置不受外撞和浸湿等。动态血压监测期间，受试者可正常生活、活动、休息。睡眠时应防止上臂袖带位置变化或被躯干压迫造成血压读数不准确。ABPM的有效血压读数应该达到监测次数>70%，或日间成功读数≥10次或夜间成功读数≥5次[14]，测量血压空白时段<2 h。日间时间定义为06∶00～22∶00，夜间时间定义为22∶00～06∶00。ABPM要求06∶00～22∶00每15 min测量1次，22∶00～06∶00每30 min测量1次。

3.生化检测 于体检当日上午7∶00～9∶00抽取入选者空腹肘静脉血5 ml，分离并提取血清，用于生化指标检测。生化测定指标包括：血清空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、三酰甘油 (triglyceride,TG)及超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血肌酐(SCr)等。统一用日本株式会社日立高新技术公司生产的日立7600系列自动生化分析仪检测上述生化指标。

4.相关标准 根据2010年中国高血压防治指南，将高血压定义为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg或正在服用降压药物，或存在高血压病史[15]。 糖尿病定义为FBG≥7.0 mmol/L或有糖尿病病史或正在服用降糖药。脑卒中：将第三次体检前发生脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血定义为脑卒中。

5.eGFR的计算 采用CKD-EPI法计算肾小球滤过率[16]。本研究所用eGFR为第3次体检所测的血肌酐计算而得，第3次体检缺失值(326例)用第2次体检的eGFR替代。

6.分组 根据不同收缩压三分位将入选者分为第一分位组、第二分位组、第三分位组。24h收缩压第一分位组小于121.96 mmHg，第二分位组121.96～134.75 mmHg，第三分位组大于134.75 mmHg；日间收缩压第一分位组小于123.73 mmHg，第二分位组123.73 mmHg～136.96 mmHg，第三分位组大于136.96 mmHg；夜间收缩压第一分位组SBP小于114.00 mmHg，第二分位组114.00～128.55 mmHg，第三分位组大于128.55 mmHg；诊室收缩压第一分位组小于134.00 mmHg，第二分位组134.00～150.00 mmHg，第三分位组大于150.00 mmHg。

三、统计学处理

3次体检数据传入Oracle10.2g数据库，利用SPSS 13.0对数据进行统计分析；正态分布的计量资料比较用方差分析，偏态分布的计量资料经对数转换后再用方差分析；计数资料用百分率(%)表示，比较用χ2检验，采用偏相关和多因素线性回归分析24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压与eGFR的关联；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料比较

在1 405例研究对象中，随24h收缩压增高，年龄、收缩压、舒张压、SCr、BMI、FBG、lgTG、lgCRP水平及男性、高血压、糖尿病、脑卒中、服降压药比例均呈上升趋势(P<0.01)。(表1)

二、肾功能的比较

随着24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压升高，eGFR总体呈降低趋势，但无统计学差异；而eGFR随诊室收缩压三分组升高而降低，且差异有统计学意义(P<0.001)。 (表2)

三、偏相关分析

校正了年龄、性别后，24h收缩压与eGFR呈负相关(r=-0.056,P=0.035)，日间(r=-0.051,P=0.056)、夜间收缩压(r=-0.052,P=0.050)与eGFR的相关性无统计学差异；诊室收缩压与eGFR呈负相关(r=-0.074,P=0.005)。

四、多因素线性回归分析

以连续性eGFR作为因变量，分别以24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压作为自变量，采用多因素线性回归分别分析24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压对eGFR的影响。校正诊室收缩压、年龄、性别、BMI、FBG、TC、lgTG、lgCRP、吸烟、饮酒、体育锻炼、服降压药后结果显示，24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压与eGFR之间的线性关系无统计学差异；然而年龄、BMI、lgCRP与eGFR呈线性负相关，体育锻炼、服降压药与eGFR呈正相关。(表3)

讨 论

本研究发现，随着24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压升高，eGFR有降低趋势，但差异无统计学意义。然而Kanno等[4]对一般人群的研究发现，发展为慢性肾病人群的24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压均高于无慢性肾病人群；Yan等[3]在血压升高与肾脏损害的关联性研究中也发现，随血压增高，eGFR降低的发生率升高。

在校正年龄、性别后的偏相关分析中显示，24h收缩压与eGFR呈负相关，李军辉等[17]对慢性肾病人群的研究也发现夜间收缩压与eGFR呈负相关(r=-0.352,P<0.05)。但校正年龄、性别、BMI、FBG、TC、lgTG、lgCRP、吸烟、饮酒、体育锻炼、服降

表1 24h收缩压分组的一般临床资料比较

表2 不同收缩压分组的肾小球滤过率情况

压药等多种混杂因素后的线性回归分析显示，包括24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压在内的动态收缩压与eGFR之间的线性关系均无统计学差异，与Kanaoka等[12]的研究结果一致。Kanno等[4]对843例日本冈山队列研究发现，未校正混杂因素时，夜间收缩压升高增加eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的风险，RR(95%CI)为1.18(1.01～1.39)；而校正混杂因素后，24h收缩压、日间收缩压、夜间收缩压对eGFR降低均无预测价值。而Vaes等[18]对比利时老年人群的队列研究发现，随诊间收缩压的改变(随访时间>4年)与eGFR的变化呈线性负相关。提示与长期随访的平均血压相比，24h-ABPM不足以预测肾脏功能的改变。

但关于动态血压与eGFR关联的研究结果并不一致。Mathisen等[11]在分析一般中年人群动态血压与eGFR关联时发现，在校正年龄、性别、身高、体质量、吸烟、服降压药影响因素后，日间收缩压、夜间收缩压均与eGFR呈线性正相关，但日间收缩压、夜间收缩压与舒张压的交互效应与eGFR呈线性负相关。这个结果提示，可能是收缩压和舒张压升高的协同作用导致了肾脏功能的损害。另外，本研究模型校正因素较多，其中BMI、lgCRP、体育锻炼进入了方程，但在Mathisen等[11]的模型中未校正这些因素，这也可能是导致结果不一致的原因。

表3 影响肾小球滤过率的多因素线性回归分析

注：以eGFR为因变量，分别以24h/日间/夜间收缩压为自变量，并校正了诊室收缩压、年龄、性别、BMI、FBG、TC、lgTG、lgCRP、吸烟、饮酒、体育锻炼、服降压药。模型a、b、c的决定系数(R2)分别为0.156、0.156、0.156。

虽然本研究发现动态收缩压与eGFR的关联无统计学差异，但我们在校正其他因素时发现诊室收缩压与eGFR呈线性负相关，提示在与eGFR的关联程度上，诊室收缩压优于动态收缩压。可能的机制如下：①诊室收缩压为随机血压，高于动态监测获得的平均血压，可能是与eGFR关联较强的原因；②血压增高，加速肾脏动脉血管硬化、管壁增厚，使肾血流量减少，肾脏功能下降，表现为eGFR降低。但是诊室收缩压只代表即时的血压水平，对肾脏功能损害的影响仍需进一步验证，也可能是肾脏损害使血压升高，导致了二者的显著关联性。

此外，本研究还发现了年龄、BMI、lgCRP与eGFR呈线性负相关，体育锻炼、服降压药与eGFR呈正相关。提示加强体育锻炼、控制体质量、积极降压治疗可以防止eGFR降低，预防肾功能损害。Kanno等[4]也发现年龄与慢性肾病有关，但BMI和服降压药在慢性肾病和非慢性肾病组中无统计学差异。所以，影响eGFR的因素尚需进一步探索和验证。

本研究有一定的局限性：我们的研究对象以男性为主，男女比例不均衡可能会对结果有一定影响，结果尚需在其他样本人群中验证；我们的研究为横断面研究，只能得出动态收缩压与eGFR无关联，结果仍需要在队列研究中进一步验证。本研究结果仅适用于老年人群，难以推广到所有人群，但对于老年人群预防肾脏损害方面仍具有指导意义。

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Correlation between 24-h ambulatory systolic blood pressure and glomeruar filtration rate among the elder

ZHAOHai-yan,LIChun-hui,ZHAOHua-ling,SONGLu,YANGJing,RUANChun-yu,CUIKai,WEIGuo-qing,ZHENGXiao-ming,WUYun-tao.

DepartmentofCardiology,KailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China.

WUYun-tao,Email:wyt0086@163.com

Objective To investigate the correlation between the 24h ambulatory systolic blood pressure (SBP) and estimated glomeruar filtration rate (eGFR) in the elder.Methods A total of 2464 participants who were more than or equal to 60 years old were selected with random sampling in accordance with the inclusion criteria from the retired workers in Tangshan Kailuan Company. Finally, 1405 participants were enrolled, and the correlation between SBP and eGFR was analyzed. Multiple linear regression analysis was used to analyze the correlation between the 24h, daytime, nightime SBP and eGFR, respectively.Results The observation population was divided into three groups according to the tertiles of 24h, daytime, nightime SBP, respectively. With the increases of SBP, eGFR had increasing trend, but there was no significant difference.Partial correlation analysis showed negative association between 24h SBP and eGFR (r=-0.056,P=0.035), and no significant difference was found between daytime, nightime SBP and eGFR.Multiple linear regression analysis showed that after adjusting for confounding factors, the 24h, daytime, nightime SBP was not associated with eGFR significantly (B=-0.28, -0.14 and -0.34;P=0.619, 0.798 and 0.521). However, the clinic SBP was associated with eGFR negatively and linearly (P<0.05).Conclusions The 24h, daytime, nightime SBP was not significantly associated with eGFR, but there was negative association between clinic SBP and GFR. Closely monitoring blood pressure and keeping it at a low and steady level is essential to prevent and delay renal function decline.

Ambulatory systolic blood pressure; Glomeruar filtration rate; Correlation；Renal function

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.010

063000 唐山，开滦总医院心内科(赵海燕，杨静，阮春雨，崔凯，魏国清，郑晓明，吴云涛)；华北理工大学研究生院(李春慧，赵华灵，宋路)

吴云涛，E-mail: wyt0086@163.com

2016-02-15

2016-09-09)