经三角肌入路微创钢板技术治疗肱骨大结节骨折

蔡群斌，黄学员,黄 枫,陈基长

·短篇论著·

经三角肌入路微创钢板技术治疗肱骨大结节骨折

蔡群斌，黄学员,黄 枫,陈基长

目的 探讨分析经三角肌入路微创钢板技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)治疗肱骨大结节骨折的手术方法及临床效果。方法 回顾性分析笔者医院2010年6月～2014 年6月收治的15例粉碎性移位型肱骨大结节骨折病例，其中男性9例，女性6例；年龄29～63岁，平均41.3岁。所有病例均采用经三角肌前中束间隙入路MIPO微创钢板内固定技术，通过分析手术时间、术中出血、住院时间、骨折愈合情况及术后患者功能恢复情况进行疗效评。结果 本组平均手术时间52.5min(45～90min) ，平均术中出血量85.3mL(60～110mL)，平均住院时间7.2d(5～12d)，15例患者均骨性愈合。本组15例均得到随访，平均随访时间16.3 个月(10～26个月)；平均骨折愈合时间4.2个月(3～6个月) ，1例出现伤口浅表感染。末次随访，按照肩关节Neer功能评分，平均(88.7±4.5)分(78～94分)。功能评价:优9例，良4例，中2例，优良率86.7%。疼痛视觉模拟评分(VAS)为0～3分，平均0.8分。结论 经三角肌入路MIPO技术治疗粉碎性移位型肱骨大结节骨折具有微创、并发症少、固定可靠、住院时间短等特点，临床疗效满意。

肱骨大结节骨折； 微创钢板； 经三角肌入路； 内固定

肱骨大结节骨折是肩部损伤常见的骨折类型，肱骨近端骨折中13%～33%伴有不同程度的大结节损伤[1]；而在肩关节脱位中，10%～33%合并肱骨大结节骨折[2]。随着研究的深入，对肱骨大结节骨折的治疗也越来越受到重视。移位>5mm的肱骨大结节骨折适宜采取手术治疗的观点已得到骨科医生的普遍接受。对于移位的粉碎性肱骨大结节骨折，临床上手术治疗方法多种多样。笔者对2010年6月～2014年6月收治的15例粉碎性肱骨大结节骨折采用经三角肌入路微创钢板技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)内固定治疗，效果良好，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共15例，男性9例，女性6例；年龄29～63岁，平均41.3岁。损伤原因：跌倒伤8例，撞击伤4例，道路交通伤3例；均为新鲜闭合性骨折。合并伤:肩关节脱位6例，Barkat损伤3例。所有肱骨大结节骨折均为粉碎性骨折，移位均>5mm，按照Mutch等[3]提出的肱骨大结节骨折形态学分型属于劈裂型。

2 治疗方法

2.1 术前处理 患者入院后患肢均三角巾悬吊，同时进行肩部CT检查，如考虑合并肩关节盂唇或肩袖损伤则进行MRI检查，评估骨折移位情况及其合并损伤。

2.2 手术方法 15例患者均采取沙滩椅位或仰卧位垫高肩部，在患侧肩峰端开始取三角肌前外侧作长约3cm的直行切口，经三角肌前束与中束间钝性分离，逐层分离尽量减少软组织的剥离。保护腋神经，在骨膜与肌层间建立工作通道。经三角肌下向肱骨远端插入钢板,以肱骨大结节和结节间沟为解剖标志,钢板位置应位于结节间沟外侧缘,接骨板顶端应位于大结节顶下方约5mm处,避免钢板与肩峰撞击。以三股肌腱线分别缝合肩袖的前、上、后方腱性部分，通过牵拉肌腱线间接复位大结节骨折块，同时配合上肢的外展及旋转进行复位，克氏针临时固定骨折。C型臂X线机透视确定骨折复位良好,钢板安放位置理想,在钢板远端体表定位相应位置纵行切开约2cm 切口,钝性分开肌肉,显露钢板远端螺钉孔,先于一个螺孔置入1枚皮质骨螺钉,将钢板进一步与肱骨贴服,将缝合肩袖的肌腱线穿过钢板相应的预留孔并打结固定。根据骨折情况近端旋入3～4枚锁定螺钉,远端再旋入1枚锁定螺钉。

2.3 术后处理 术后24h抗生素预防感染，术后第2天指导患者作耸肩活动,鼓励患者进行腕部及肘部功能活动。第3天开始指导患者作肩关节钟摆及云手活动,前屈、外旋被动训练，1周后逐渐加大被动活动幅度，2周后加强肩关节主动活动及被动功能锻炼。术后2周，1、3、6、12个月复查肩关节正位及腋位X线片，了解骨折愈合情况。

结 果

本组平均手术时间52.5min(45～90min) ，平均术中出血量85.3mL(60～110mL)，平均住院时间7.2d(5～12d)。所有病例均骨性愈合，随访期间均未发现内固定松动、螺钉切出等并发症发生。15例患者均得到随访，平均随访时间16.3个月(10～26个月)；平均骨折愈合时间4.2个月(3～6个月) ，1例患者伤口浅表感染，经换药及口服抗生素后愈合。按照肩关节Neer功能评分，平均为(88.7±4.5)分(78～94分)，功能评价:优9例，良4例，中2例，优良率86.7%。疼痛视觉模拟评分(VAS)为0～3分，平均0.8分。典型病例见图1。

a b c d e f g

图1 患者女性，37岁,交通事故致左侧肱骨大结节骨折。a、b.术前CT；c、d.术后X线复查；e～g.术后1年随访，左肩关节功能良好

讨 论

肱骨大结节是肩袖的重要附着点，是维持肩关节功能的重要结构。肱骨大结节骨折移位，将导致肩袖的力臂改变，影响肩关节外展功能。而且向上移位的大结节将形成肩关节外展的骨性阻挡；如骨折块向后外侧移位，则将成为肩关节外旋的骨性阻挡。多数学者认为移位>5mm的大结节骨折需要手术治疗，而在活动量较大的人群中，移位>3mm即存在手术指征[4]。Platzer等[5]通过分析59例移位型肱骨大结节骨折病例，对比肱骨手术治疗与非手术治疗组的功能及相应评分，认为内固定治疗对于移位型的肱骨大结节骨折具有优势。目前，对于肱骨大结节骨折的内固定治疗方式多种多样，对于非粉碎型的大结节骨折，多采用微创空心钉或结合张力带的固定。曹烈虎等[6]通过前瞻性对比研究，认为微创空心钉内固定比切开复位钢板内固定更具优势。然而，空心钉或张力带技术更适合于大块非粉碎型的大结节骨折，对于粉碎性骨折，通过钢板结合肩袖缝合固定技术能更好地恢复大结节及肩袖的结构，并且提供良好的生物力学稳定性。章伟等[7]通过对比钢板螺钉、空心钉、张力带三张固定方式，认为锁定钢板组相对螺钉组及张力带组表现出明显的生物力学优势。

传统的肱骨近端骨折钢板螺钉固定多采用三角肌胸大肌入路进行切开复位内固定。该入路需要进行软组织广泛的显露，可能增加头静脉、旋肱前动脉的损伤，从而影响骨折块血供。由于钢板的放置位置可能需要进行三角肌的止点部分剥离和切除，影响后期肩关节功能康复及外展肌力。近年来，随着微创骨科技术的深入开展，MIPO微创内固定技术在肱骨近端骨折也得到了广泛的应用。笔者采用经三角肌入路对粉碎性的大结节骨折进行MIPO微创内固定，手术时间较短、出血较少、术后随访功能较满意。经三角肌入路相比传统的三角肌胸大肌间隙入路，可以更加充分地显露大结节骨折块，有利于对骨折块进行复位和固定。该入路通过三角肌前中束进行分离显露，损伤更小，切口的设计更加微创，并且位于肩峰下4cm，可更好地保护腋神经。对于大结节骨折块的复位，更强调通过肩袖腱部缝合线牵引配合顶棒或手指推顶的间接复位技术，尽量保护骨折块血供。锁定钢板螺钉系统在局部提供良好的稳定机制，肩袖腱部缝合线固定于钢板预留孔上可恢复肩袖的张力，增加固定的稳定性。该入路避免了三角肌止点的部分剥离及切除，有利术后早期进行肩关节功能康复训练。郭刚等[8]通过回顾性研究表明采用经三角肌入路处理肱骨大结节骨折，其术后肩关节功能明显优于经三角肌胸大肌入路。

肱骨大结节骨折相对于肱骨近端骨折，其发生的人群年龄相对较低，功能活动要求更高。对于此类存在移位的骨折，手术治疗是一个合理的选择。粉碎性肱骨大结节骨折因固定更加困难，应该尽量利用软组织结构进行间接复位，MIOP内固定的方式使钢板螺钉系统在此处的应用更加微创，又能提供足够的稳定性，为早期肩关节功能康复训练提供良好的固定基础。

[1] Rose SH,Melton LJ,Morrey BF,et al.Epidemiologic features of humeral fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1982，(168):24-30.

[2] Johnson JR,Bayley JI.Early complications of acute anterior dislocation of the shoulder in the middle-aged and elderly patient[J]. Injury,1982,13(5):431-434.

[3] Mutch J,Laflamme GY,Hagemeister N,et al.A new morphological classi-fication for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: vali-dation and clinical Implications[J].Bone Joint J,2014,96-B(5):646-651.

[4] George MS.Fractures of the greater tuberosity of the humerus[J].J Am Acad Orthop Surg,2007,15(10):607-613.

[5] Platzer P,Thalhammer G,Oberleitner G,et al.Displaced fractures of the greater tuberosity: a comparison of operative and nonoperative treatment [J].J Trauma,2008,65(4):843-848.

[6] 曹烈虎,翁蔚宗,宋绍军,等.微创空心钉与切开复位钢板内固定治疗肱骨大结节骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(4):418-422.

[7] 章伟,陈云丰,宋文奇,等.三种不同内固定方式对肱骨大结节骨折稳定性的影响[J].医用生物力学，2013,28(6):636-641.

[8] 郭刚,余斌,陈滨,等.肱骨大结节移位骨折的的手术探讨[J]. 中华创骨科杂志,2012,14(8):685-688.

(本文编辑： 秦 楠)

Minimally Invasive Plate Osteosynthesis(MIPO) via deltoid-approach for treatment of humeral greater tuberosity fracture

CAIQun-bin，HUANGXue-yuan，HAUNGFeng，CHENJi-zhang

(Department of Traumatology & Orthopedics,1st Affiliated Hospital,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and discuss the surgical techniques of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) via deltoid approach for treatment of greater tuberosity fractures of humerus. Methods Fifteen cases of comminuted displaced humeral greater tuberosity fracture underwent surgical procedure in our department from Jun 2011 to Jun 2014. There were 9 males and 6 females，with a mean age of 41.3 years．All the patients were treated with MIPO via deltoid approach．Surgical time,intraoperative blood loss were measured ，and fracture healing time and postoperative functional outcomes were evaluated during follow-ups． Results The mean surgical time was 52.5 min(45-90 min) ,the mean intraoperative blood loss was 80.3mL(60-110 mL),and the average hospital stay was 7.2 days(5-12 days). All the patients obtained an average follow-up of 16.3 months(10 to 26 months) .The average fractures healing time was 6.5 months (4 to 8 months),1 case suffered from surgical wound infection. According to Neer score system for evaluating shoulder function，the average score was 88.7±4.5(78-94).The function was excellent in 9 cases，good in 4 cases，fair in 2 cases，and the satisfactory rate was 88.7%. The mean score of VAS(visual analogue scale) was 0.8 (0-3). Conclusion Good outcomes for treating comminuted displaced humeral grater turberosity fracture can be achieved under MIPO via deltoid approach. It is minimally invasive,reliable,satisfactory with few complications.

greater tuberosity fractures of humerus; MIPO; deltoid approach； internal fixation

全国名老中医药专家传承工作室——陈基长全国名老中医药专家传承工作室(国中医药人教发[2013]47号)

510405 广州，广州中医药大学第一附属医院一骨科

1009-4237(2017)02-0123-03

R 683.41

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.012

2016-01-25)