关节腔清理术联合透明质酸钠关节腔内注射治疗早中期膝骨关节炎的疗效分析

刘一秀，阿良，刘哲

（沈阳医学院附属中心医院骨外二科，沈阳 110024）

关节腔清理术联合透明质酸钠关节腔内注射治疗早中期膝骨关节炎的疗效分析

刘一秀，阿良，刘哲

（沈阳医学院附属中心医院骨外二科，沈阳 110024）

采用双盲法回顾性分析我科2013年10月至2016年10月收治的40例膝骨关节炎（KOA）住院患者［联合治疗组，实施膝关节腔清理术和透明质酸钠（HA）关节腔内注射］及40例门诊KOA患者（对照组，单纯HA关节腔注射）的临床资料，应用膝关节功能评分对2组的疗效进行评价。结果显示，联合应用膝关节腔清理术和HA关节腔内注射较单纯HA关节腔注射治疗KOA更为有效。

膝骨关节炎；膝关节镜；清理术；透明质酸钠

Clinical Efficacy of Arthroscopy Debridement Combined with Hyaluronic Acid Injection on Mild to Moderate Knee Osteoarthritis

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是以关节软骨丧失，软骨下骨囊性变、硬化，关节退变，细胞外基质的生物化学和生物力学改变为特征的一种慢性疾病。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）十分常见，可引起患者膝关节慢性疼痛、肿胀、功能障碍［1］，滑膜增生、关节软骨变性、半月板退变等病变于关节镜术中常见。目前，KOA的治疗方法主要包括药物治疗，如口服营养软骨药物、关节腔内注射透明质酸钠（hyaluronic acid，HA），理疗，功能锻练及关节镜下清理术。单一治疗方式可以取得一定效果，但均不理想。因此，运动医学专业医生开始逐渐尝试联合应用关节镜下膝关节腔清理术和关节腔内HA注射治疗早中期KOA。本研究拟对比关节腔清理术联合HA膝关节腔内注射法与单纯膝关节腔内HA注射法治疗KOA的疗效，并进行分析总结。

1 材料与方法

1.1 病例收集

选择2013年6月至2016年6月在我院骨科接受关节镜下膝关节腔清理术联合HA关节腔注射的KOA住院患者40例，作为联合治疗组。其中，男14例，女26例，平均年龄（58.16±5.2）岁。同时选择在我院门诊接受单纯膝关节腔HA注射的KOA患者40例，作为对照组。其中，男16例，女24例，平均年龄（57.84±5.4）岁。2组患者年龄及性别构成无统计学差异。纳入标准：年龄40～70岁；Kellgren⁃Law⁃rence［2］Ⅱ～Ⅲ级，符合KOA的诊断标准；单膝关节KOA；病例资料完整、准确。排除标准：合并影响膝关节评价的其他疾病；Kellgren⁃LawrenceⅣ级；长期应用大量非甾体类、阿片类药物。

1.2 治疗方法

所有患者均首先行膝关节功能评分（Lysholm）并记录。联合治疗组：患者均于入院后3～7 d内行关节镜手术。联合阻滞麻醉，采用标准前内、前外侧关节镜入路。所有患者进行以下1种或多种手术，包括清理增生滑膜，关节软骨修整，退变、破损半月板修整，大量生理盐水冲洗。术中及术后行HA（山东博士伦公司福瑞达制药有限公司）关节腔注射（2 mL/次，1次/周），共5次。对照组：患侧膝关节腔内注射HA，2 mL/次，1次/周。注射后均无感染及过敏发生。

1.3 评价方法

2组患者均于第5针注射完毕后，行Lysholm系统膝关节功能评分并记录。患者出院后嘱其门诊随访或电话随访，随访期限为6个月。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合治疗组与对照组患者治疗前初始Lysholm评分分别为（52.2±7.5）分和（51.4±9.2）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗后，2组患者临床症状、体征均明显改善。术后第1、3、6个月，2组患者Lysholm膝关节功能评分较治疗前均明显升高（P＜0.05），术后1、3、6个月联合治疗组评分明显高于对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较（，分）

表1 2组治疗前后Lysholm膝关节功能评分比较（，分）

组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月观察组 40 52.15±4.35 75.58±5.12 85.28±4.77 79.80±4.93对照组 40 51.93±5.10 64.95±6.77 79.55±5.83 67.13±6.65t0.212 7.917 4.810 9.687P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

KOA是临床上最常见的关节疾病。目前骨科医生们的共识是重度KOA只能通过全膝关节置换术来治疗，而早中度的KOA则建议应用非药物、药物及微创手术等方法控制其发展。KOA的发病进程不仅包括过多负荷造成的生物力学改变，还包括金属蛋白酶、炎性因子等生物化学因素改变。口服药物、HA或糖皮质激素关节腔注射及膝关节清理术则有助于减轻生物化学因素造成的损害［3］。

HA关节腔注射的作用机制可能主要通过增加膝关节的机械黏性（如润滑，吸收震荡）以及诱导内源性HA的产生，重建膝关节的内环境［4］。RICHETTE等［5］的meta分析结果显示，在治疗3个月时，与安慰剂组相比，关节腔注射HA可显著减轻膝关节疼痛（标准化均数差：-0.21，95%可信区间为-0.32～-0.10），提高膝关节功能（标准化均数差：-0.12，95%可信区间为-0.22～-0.02），认为HA对KOA可以提供实在的益处。而WALTER等［6］的临床研究结果则显示，HA注射组与安慰剂组结果无明显差异，认为其疗效不明确。目前的美国膝关节治疗指南不反对亦不推荐使用HA关节腔注射，概因其治疗结果不确定。

关节镜手术具有微创、并发症少、可以早期功能锻炼等优势。应用关节腔清理术治疗轻中度OA曾经非常流行，虽然不少医生在临床实践中取得了成功，但目前仍存有争议。支持者认为关节腔清理可能发挥作用的机制包括冲洗出关节腔内碎片和含有炎性因子的晶体，清理退变破裂的半月板、松动的软骨片、增生的滑膜及游离软骨碎片［7］。HUTT等［8］的研究结果显示对OA并伴随机械症状的患者进行关节镜手术治疗，应用牛津膝关节评分及视觉模拟评分法进行评价，结果显示关节腔清理可以显著缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，并认为短期随访结果显示这项手术性价比较高。而KIRLY等［9］对172例患者进行了随机对照研究，研究组接受关节腔清理术、理疗及药物，对照组仅接受理疗及药物治疗，应用西大略湖和麦克马斯特大学骨关节炎评分评价结果，1年或2年的随访结果显示，2组在膝关节疼痛减轻及功能提高上均无差别，因此对关节腔清理术的效果持怀疑态度。单纯HA关节腔注射及膝关节腔清理术联合HA关节腔注射都是治疗KOA的常用方法。本组随机对照研究结果显示，2种方法均能缓解膝关节疼痛，显著提高Lsyholm评分，治疗后3个月时2组膝关节功能评分均达到峰值，6个月时有所下降，对照组下降的更为明显。治疗后1、3、6个月时，联合治疗组Lysholm膝关节功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究证实了联合应用关节腔清理术和HA关节腔注射治疗OA的效果显著优于单纯应用HA关节腔注射。虽然关节腔清理术和HA的使用目前仍存在争议，但在临床实践中联合应用这2种方法治疗KOA确实对大量患者有短期的确切疗效，本研究结果也证实了这一点。

KOA是一种常见的复杂疾病，其治疗方法多种多样，虽然每种方法都存在治疗的不确定性，但随着对本病发病及治疗机制的进一步研究，必将寻找到越来越精确、有效的治疗方法。

参考文献：

［1］MILLER LE，ALTMAN RD，MCINTYRE LF.Unraveling the confu⁃sion behind hyaluronic acid efficacy in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis［J］.J Pain Res，2016，9：421-423.DOI：10.2147/JPR.S110675.

［2］KELLGREN JH，LAWRENCE JS.Radiological assessment of osteo⁃arthrosis［J］.Ann Rheum Dis，1957，16（4）：494-502.DOI：10.1136/ard.16.4.494.

［3］FIBEL KH，HILLSTROM HJ，HALPERN BC.State⁃of⁃the⁃art man⁃agement of knee osteoarthritis［J］.World J Clin Cases，2015，3（2）：89⁃101.DOI：10.12998/wjcc.v3.i2.89.

［4］NGUYEN C，LEFEVRE⁃COLAU MM，POIRAUDEAU S，et al.Evi⁃dence and recommendations for use of intra⁃articular injections for knee osteoarthritis［J］.Ann Phys Rehabil Med，2016，59（3）：184-189.DOI：10.1016/j.rehab.2016.02.008.

［5］RICHETTE P，CHEVALIER X，HANG KE，et al.Hyaluronan for knee osteoarthritis：an updated meta⁃analysis of trials with low risk of bias［J］.Nucl Instrum Meth，2015，1（1）：571-572.DOI：10.1136/ rmdopen⁃2015⁃000071.

［6］WEEGEN W，WULLEMS JA，BOS E，et al.No difference between intra⁃articular injection of hyaluronic acid and placebo for mild to moderate knee osteoarthritis：a randomized，controlled，double⁃blind trial［J］.J Arthroplasty，2015，30（5）：754-757.DOI：10.1016/j. arth.2014.12.012.

［7］FELSON DT.Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis［J］. Best Pract Res Clin Rheumatol，2010，24（1）：47-50.DOI：10.1016/ j.berh.2009.08.002.

［8］HUTT JR，CRAIK J，PHADNIS J，et al.Arthroscopy for mechanical symptoms in osteoarthritis：a cost⁃effective procedure［J］.Knee Surg Sport Tra，2015，23（12）：3545-3549.DOI：10.1007/s00167⁃014⁃3220⁃1.

［9］KIRKLEY A，BIRMINGHAM TB，LITCHFIELD RB，et al.A ran⁃domized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee［J］.New Engl J Med，2008，359（11）：1097-1107.DOI：10.1056/ NEJMoa0708333.

（编辑 王又冬）

R684.3

A

0258-4646（2017）02-0179-03

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2017.02.020

沈阳医学院科技基金项目（20132034）

刘一秀（1980-），男，主治医师，博士研究生. E-mail：liuyixiu1980@163.com

2016-09-28

网络出版时间：