电视胸腔镜肺切除术治疗肺结核815例分析

周逸鸣 张雷 宋楠 丁嘉安 姜格宁



电视胸腔镜肺切除术治疗肺结核815例分析

周逸鸣 张雷 宋楠 丁嘉安 姜格宁

目的 分析上海市肺科医院7年来经电视胸腔镜行肺切除术治疗肺结核患者的经验。方法 收集上海市肺科医院自2009年1月1日至2016年1月1日通过胸腔镜手术完整切除肺部病灶、最后被证实为肺结核的患者815例。其中111例患者术前明确诊断为肺结核，并经过正规抗结核药物治疗而不能耐受或者治疗效果不佳的局限性病灶；其余704例患者为以孤立性肺结节为表现，术前怀疑恶性肿瘤而进行手术。所有患者术后由结核内科医师制定抗结核药物治疗方案，让患者坚持服药，并且进行随访，随访时间11～60个月，平均(32±14)个月。结果 肺叶切除术383例，楔形切除术326例，肺段切除术86例，扩大肺叶切除术20例。所有患者无围术期死亡；54例患者(6.6%)中转开胸；近期发生主要并发症包括持续性肺瘘、余肺感染、支气管胸膜瘘、肺动脉栓塞，以及剖胸止血共65例，并发症发生率为8.0%；798例患者在随访期间无复发，治愈率为97.9%(798/815)。结论 胸腔镜肺切除术治疗肺结核是一个安全有效的方法。

结核, 肺； 胸腔镜； 胸外科手术, 电视辅助； 肺切除术； 治疗结果

肺结核的外科治疗有着悠久的历史，随着肺结核药物治疗的发展，外科治疗的疾病谱及术式也一直跟随变化，外科在肺结核治疗中始终占有重要的位置，经过筛选的患者经过手术治疗的治愈率可以超过90%[1-4]。电视胸腔镜于20世纪90年代初开始应用于临床[5]，随着近年来成像技术及手术器械的精进，电视胸腔镜的发展尤为迅猛。目前，上海市肺科医院胸外科胸腔镜肺切除手术已经占所有肺切除手术的80%以上。笔者汇总上海市肺科医院近年来胸腔镜行肺切除术治疗肺结核的经验进行分析研究。

资料和方法

一、患者一般情况介绍

本研究为回顾性研究，收集上海市肺科医院自2009年1月1日至2016年1月1日通过胸腔镜手术完整切除肺部病灶后最后经过病理(所有患者都经过病理科确诊，其中111例患者术前已经确诊为肺结核，病理再次确诊)证实为肺结核的患者，胸膜、纵隔淋巴结及双肺多发结节的活检不在此次研究之列，最后汇总得到815例患者。其中女306例，男509例。年龄16～84岁，平均(50±12)岁。

其中111例患者术前通过细菌学涂片或者培养阳性明确诊断为肺结核并经过正规抗结核治疗，初治方案治疗2～11月不等。704例术前未确诊患者679例均以影像学肺部孤立性小结节为表现，其余25例肺部>3 cm肿块为表现，该704例患者不能排除恶性肿瘤，因此采取手术干预。本组患者肺部病灶直径1.0～8.2 cm，平均(2.3±1.2) cm。本组患者中，肺叶切除术383例，楔形切除术326例，肺段切除术86例，扩大肺叶切除术20例。

二、手术适应证

综合国内外文献，对于治疗性的手术适应证大致可以归纳如下[3]：首先是经过正规药物治疗后，(1)仍然持续存在的可手术切除的病变。(2)并发或者不并发空洞的持续痰菌阳性。(3)并发曲菌球感染。(4)控制结核感染过程中出现的并发症，包括①致命性大咯血；②支气管胸膜瘘和(或)脓胸；③严重支气管狭窄；④肺不张或肺萎陷，甚至毁损肺。(5)肺结核并发肺癌。

本组患者中111例术前经过正规抗结核药物治疗后，27例因为严重不良反应或肝功能损伤不能继续接受药物治疗，其余患者均为仍然持续存在可手术切除的病变。

手术方式按照患者病灶部位及肺功能耐受情况决定。

三、手术方式、方法与术后处理

手术均行静脉吸入复合麻醉、双腔插管。根据病情及主刀医师习惯分别取1～4处切口。主操作切口不放置开胸器，不牵开肋骨，并且全部操作过程均在胸腔镜监视下完成，不借助切口进行观察。手术方式为全胸腔镜下解剖性肺叶切除、肺段切除，以及楔形切除。回顾性分析所有手术记录，手术中途延长切口置入撑开器则视为中转开胸。

所有患者术后由结核内科医师制定抗结核药物治疗方案，而后进行随访，随访时间11～60个月，平均平均(32±14)个月。

四、统计学处理

分析患者中转率、并发症发生率指标采用Excel表格录入数据，SPSS 19.0软件进行统计学分析；不同术式的中转开胸率及术后并发症的差异进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、本组患者采用的手术方式及术中一般情况

本组患者采用的各类手术方式与切除肺叶情况见表1。

其中，111例术前确诊为肺结核的患者中， 29例因为肺功能限制或者病灶位置非常外周，仍然采取了亚肺叶切除；其余80例行常规肺叶切除，2例行扩大肺叶切除。

所有患者无围术期死亡，住院时间4～91 d，平均(12±7) d。手术时间1～6 h，平均(2.5±1.2) h。失血量20～2700 ml。54例患者(6.6%)中转开胸，中转原因主要是全肺粘连35例(4.3%)，血管损伤造成大出血4例(0.5%)，汇管区淋巴结嵌顿而造成处理困难15例(1.8%)。

将楔形切除及肺段切除合并为亚肺叶切除术后，行亚肺叶切除的412例患者中，12例行中转开胸(其中全肺粘连7例，淋巴结嵌顿5例)，中转开胸率为2.9%。行肺叶切除的383例患者中，38例行中转开胸(其中全肺粘连27例，血管损伤造成大出血3例，淋巴结嵌顿8例)，中转开胸率为9.9%。行扩大肺叶切除的20例患者中，4例行中转开胸(其中全肺粘连1例，血管损伤造成大出血1例，淋巴结嵌顿2例)，中转开胸率为20.0%。经过χ2检验，不同术式间的中转开胸率差异有统计学意义(χ2=0.00，P<0.05)。

表1 815例患者采用不同手术方式与切除肺叶的统计(例)

二、手术发生并发症的情况

手术近期发生主要并发症者共65例，并发症发生率为8.0%。主要为剖胸止血2例(0.2%)，持续性肺瘘45例(5.5%)，余肺感染13例(1.6%)，支气管胸膜瘘4例(0.5%)，以及肺动脉栓塞1例(0.1%)。其中，亚肺叶切除患者发生并发症17例(4.1%)，包括持续性肺瘘10例，余肺感染6例，剖胸止血1例。肺叶切除患者发生并发症43例(11.3%)，其中持续性肺瘘33例，余肺感染4例，支气管胸膜瘘4例，肺动脉栓塞1例(发生于术后第1天)，剖胸止血1例。扩大肺叶切除患者发生并发症5例(26.3%)，其中持续性肺瘘2例，余肺感染3例。经过χ2检验发现扩大肺叶切除的余肺感染率明显高于其他术式(χ2=0.01，P<0.01)。

在对并发症的处理中，持续性肺瘘患者皆采用保守治疗，带管时间10～45 d不等。期间各治疗组根据各组经管医生的医疗习惯，采用高渗葡萄糖溶液及自体血胸腔内注入加速愈合，部分患者带管出院。所有持续性肺瘘患者最终皆自愈。13例余肺感染(余肺感染患者中除1例再次手术患者确认为结核分枝杆菌感染外，其余余肺感染患者痰菌及培养未能明确病原体，但经过临床会诊考虑还是结核分枝杆菌感染)中12例经过静脉给药进行抗结核药物治疗后好转；1例左上叶行胸腔镜肺楔形切除术的患者，于术后3个月开胸行左肺上叶余肺切除后痊愈，余肺切除的病灶术后病理检查证实依旧为结核感染。4例支气管胸膜瘘患者分别为胸腔镜右肺上叶术后2例，右肺下叶1例，左肺下叶1例，3例经充分引流后自愈，残腔闭合；1例右上叶患者术前经过正规抗结核药物治疗，术后10 d证实发生了支气管胸膜瘘，给予充分引流后行再次开窗行持续换药后出院进行护理，该患者住院91 d。1例肺动脉栓塞发生于术后第1天，经抗凝治疗后痊愈。2例剖胸止血均为术后24 h内再次手术，1例为胸壁粘连带出血，1例为支气管动脉出血。

815例患者中，除去13例余肺感染及4例支气管胸膜瘘患者，其余798例患者在随访期间无复发，治愈率达97.9%。

讨 论

与传统开胸肺切除手术相比，胸腔镜肺切除术有着明确的恢复快及创伤小的优势[3, 5-7]，在其他感染性疾病患者如支气管扩张的外科手术中，胸腔镜与传统开胸术相比也证实有明显优势[8]。本研究的患者治愈率为97.9%，效果令人满意。

本组患者中，共111例患者术前通过痰菌涂片或者培养阳性，以及穿刺活检手段等明确为肺结核，但因药物治疗效果不理想或者不耐受而转入外科治疗。其余704例患者皆为肺部占位并且不能够除外肺癌而接受胸腔镜肺切除术，占位绝大部分以孤立性肺部小结节为表现。随着CT分辨率的提高及群众健康意识的提高，大量肺部结节被检出[9-10]，肺结核在其中所占比率较低[11]；尽管有很多手段对孤立性结节进行鉴别诊断[12]，但是在临床实际工作中，面对潜在贻误恶性肿瘤诊断的风险，无论患者和医生都会非常谨慎；相对而言随着微创技术的发展，加上术前精准定位技术的成熟[13]，很多怀疑恶性的孤立性结节可以通过楔形或者肺段切除术-病理检查最终得到正确诊断，从而进行精准治疗。因此，在充分告知患者并且在知情同意的前提下，胸腔镜手术是外科的首选[9]。

二、关于术中中转开胸的分析

本组患者的中转开胸率为6.6%，略低于同期我院胸腔镜肺叶切除术的中转开胸率[14]，主要是因为肺叶部分切除占了相当比例；但分析中转开胸原因时，虽然第1位原因都是粘连，但是对于肺结核而言，第2位原因是淋巴结嵌顿，大出血是第3位。回顾病史，所有淋巴结嵌顿患者术前CT皆未发现明显的汇管区钙化，胶原化的淋巴结有时候在术前明确判断存在一定困难。本组大出血患者都是因为汇管区粘连在分离时损伤肺动脉。在既往报道的普通肺叶切除中，中转开胸的第2位原因是大出血，而第3位原因才是淋巴结嵌顿[14]。粘连曾经是胸腔镜肺切除术中转开胸的指征之一[5]，但随着腔镜器械的改进及术者操作技术的提升，一般非致密性的全肺粘连，也可在腔镜下仔细分离[14]。但对于致密粘连，往往还是需要及时进行中转开胸分离。对于淋巴结嵌顿而中转开胸进行处理一般都不存在争议。

三、并发症处理

本组患者术后主要并发症中，持续性肺瘘是最常见的并发症。持续性肺瘘的定义目前主要采用北美胸外科医师协会的数据库将>5 d 的肺泡瘘定义为持续性肺泡瘘[15]。肺瘘的原因很多，包括肺气肿、粘连，以及外科操作习惯等所造成。本组肺瘘发生率为5.5%，属于比较低的水平[15]。对于持续性肺瘘，本组患者全部采取保守疗法，高渗葡萄糖溶液及自体血都是良好的粘连剂，对于持续性肺瘘患者有确切的效果[16-17]。在所有患者的治疗中，和结核感染相关的最为棘手的是胸腔镜肺叶切除术后的余肺感染。余肺感染通常与切缘距病灶太近，考虑有菌残留有关[1, 18-19]。回顾病史，3例扩大肺叶切除术后感染的患者，术中发现病灶跨肺叶，由于术中无恶性证据，因此没有考虑全肺切除，保留了部分肺，在切缘距离病灶的距离上有一定程度的妥协。对于这类患者，由于术中冰冻切片只能大致区别良恶性，无法进一步进行结核感染的确诊，因此在手术后到最终石蜡切片病理明确结核感染这段围术期就属于真空期，无法进行有效的抗结核药物治疗。本组13例患者产生余肺感染，经过规范治疗后，12例好转；1例左上肺亚肺叶切除患者术后早期出院后失访，当患者再次门诊随访时才发现左上肺胸腔镜肺叶切除术后的余肺感染实变，患者有咯血症状，随即给予左肺上叶余肺切除，术后进行规范的抗结核药物治疗后痊愈。

综上所述，只要正确掌握手术适应证，胸腔镜肺切除术治疗肺结核是一个安全有效的方法。

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(本文编辑：薛爱华)

Analysis of 815 cases with pulmonary tuberculosis treated by video-assisted thoracoscopic resection of lung

ZHOUYi-ming，ZHANGLei，SONGNan，DINGJia-an，JIANGGe-ning.

ShanghaiPulmonaryHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200433,China

ZHANGLei，Email: 13816121971@163.com

Objective To analyze the experience of the treatment of patients with pulmonary tuberculosis by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in Shanghai Pulmonary Hospital in seven years. Methods Eight hundred and fifteen cases with pulmonary tuberculosis confirmed diagnosis underwent lesion resection by VATS including preoperative diagnosis pulmonary tuberculosis and regular antituberculosis due to intolerance or poor response in 111 cases and solitary pulmonary nodule suspected malignant tumor in the other 704 cases in Shanghai Pulmonary Hospital during Jan. 1, 2009 to Jan. 1, 2016. All patients insisted on antituberculosis with regular regimen designed by physician and follow up for average (32±14) months ranged from 11 to 60 months. Results There were pulmonary lobectomy in 383 cases, wedge resection in 326 cases, segmentectomy in 86 cases and extended lobectomy in 20 cases. No perioperative death occurred in all patients. 54 cases (6.6%) were converted to thoracotomy. Early complications including pulmonary fistula, pulmonary infection, bronchopleural fistula, pulmonary embolism, thoracotomy for hemotasis occurred in 65 cases (8.0%). No relapse case was found among 798 cases during the follow-up. The cure rate was 97.9% (798/815). Conclusion VATS is a safe and effective method for the treatment of pulmonary tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Lung resection； Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.006

200433 同济大学附属上海市肺科医院

张雷，Email: 13816121971@163.com

2017-03-18)