影响ICH患者血肿扩大的因素及预后观察

杨秀芹，杨守芳，杨运栩

（山东省邹城市人民医院神经内科，山东邹城273500）

影响ICH患者血肿扩大的因素及预后观察

杨秀芹，杨守芳，杨运栩

（山东省邹城市人民医院神经内科，山东邹城273500）

目的研究影响脑出血（ICH）患者血肿扩大的因素和影响ICH患者预后的因素。方法回顾性分析200例脑出血患者的临床资料，根据头颅CT复查结果分为血肿扩大组（Ⅰ组）和非血肿扩大组（Ⅱ组），记录两组患者的一般临床特征、实验室指标等，分析影响血肿扩大的因素；同时将入组患者按照mRS评分分为预后不良组（A组）和预后良好组（B组），研究影响预后的因素。结果Ⅰ组患者相比Ⅱ组患者，首次CT检查距发病时间＞4 h人数（15 VS 71）、入院时收缩压[（106.32±17.42）VS（98.76±15.67）]、入院时舒张压[（180.21±23.08）VS（170.21±20.10）]、意识障碍发生率（66.7%VS 32.1%）均显著增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组患者血肿扩大发生率（58.06%VS 30.26%）、意识障碍发生率（32.3%VS 13.2%）和入院时NIHSS评分[（17.27±2.23）VS（11.71±1.43）]与B组相比显著增加，均具有统计学意义（P＜0.05）。结论首次CT检查距发病时间、入院时收缩压、血肿形态、意识障碍为血肿扩大的影响因素；血肿扩大、意识障碍率和入院时NIHSS评分为影响预后的相关因素，有效控制血肿扩大能显著改善ICH患者病情，值得临床医师重视。

ICH；血肿扩大；预后

脑出血（int racerebral hemor rhage，ICH）是指原发非外伤性脑实质内的出血，目前全球范围内发病率较高，我国每年脑出血的发病率约为60～80人/10万，约占全部脑卒中的22%～32%[1]。ICH的病因较多，最常见的病因为高血压合并动脉硬化，此外，动脉瘤、动静脉血管畸形破裂、动脉粥样硬化等亦可引起脑出血[2-3]。ICH好发年龄为45～70岁，常表现为头痛、呕吐、不同程度意识障碍，严重者可直接导致死亡，严重威胁人们的生命健康[4]。

早期血肿扩大是脑出血后一种常见现象，血肿会影响脑神经功能，加重神经损伤症状，目前已经引起临床的广泛重视[5]。传统观点认为，脑出血几分钟后，活动性出血会自行停止，血肿不会继续扩大，在此期间患者病情加重是由于脑水肿、积水及一些其他因素导致[6-8]。近年来，随着脑部CT快速发展及在临床上的广泛应用，临床医师逐渐认识到临床上部分患者症状加重并非由脑组织水肿所引起，而是由于ICH患者血肿扩大引发，并且已通过CT确认[9-11]。但目前国内外对影响ICH患者血肿扩大的因素及ICH患者预后的研究还比较少，相关报道不充分，且对部分因素是否影响血肿扩大还有争议[12]。因此本实验选取2010年1月～2014年12月期间因脑出血于本院住院的患者200例，研究影响ICH患者血肿扩大的因素及影响患者预后的因素，从而为ICH的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2010年1月～2014年12月期间200例因脑出血于本院神经内科住院治疗的患者的临床资料。研究影响患者血肿扩大的因素时，根据头颅CT复查结果将200例患者分为血肿扩大组（Ⅰ组，n=60）和非血肿扩大组（Ⅱ组，n=140），其中Ⅰ组男32例，平均年龄（52.13±12.03）岁，患者均符

合Kazui脑出血继续出血的诊断标准；Ⅱ组140例，男76例，平均年龄（53.29±13.40）岁，两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性；在研究影响患者预后因素时，将200例ICH患者根据发病4 w时mRS评分是否＞3分分为预后不良组（A组）和预后较好组（B组），两组患者具有可比性。排除外伤、动脉瘤、血液系统疾病及出血性脑梗死等疾病引发可能。本研究通过了本院伦理委员会审核，并在研究前将研究内容告知患者及其家属，签署知情同意书。

1.2 记录指标及分类标准采用多田公式测量血肿体积，即V（出血量）=a×b×c×1/2。其中a:最大血肿面积层面血肿的最长径,b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径,c:CT片中出现出血的层面数。当血肿体积增加12.5 mL或者≥1.4倍时，考虑为血肿扩大；按形态将血肿分为2类，第一类：规则型，血肿呈卵圆或者类圆，边缘清晰，规则，且周边无其他小血肿。第二类：不规则型，血肿不规则，边缘不清晰，周边散在分布有小血肿；患者预后不良评定：患者发病4 w时采用改良Rankin量表（mRS）评分并记录，mRS＞3定义为预后不良。改良Rankin量表：完全无症状记为0分，有症状但是能完成日常工作和生活记为1分，轻度残疾，无法完成全部日常活动，但能照料自己记为2分，中度残疾，需部分帮助，但能独立行走记为3分，中重度残疾，无法独立行走记为4分，重度残疾，大小便失禁，卧床记为5分。

1.3 统计学方法采用SPSS17.0统计软件对资料进行分析，（1）血肿扩大的影响因素：首先单因素分析各个因素与血肿扩大的关系，其中计量资料用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。对单因素分析后的可能相关因素进行多因素Logistic回归分析；（2）观察血肿扩大对预后的影响：单因素分析患者入院时的一般情况及血肿扩大与否等因素与预后的关系，再进一步行多因素分析验证。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICH患者血肿扩大前后CT图见图1。

2.2 影响患者血肿扩大的单因素分析单因素分析发现两组患者首次CT检查距离发病时间、出血部位、血肿形态等因素比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）；而年龄、性别、吸烟史等比较差异无统计学意义。见表1。

图1 患者脑部血肿CT图Figure1 Com puted tomography scans of hematoma of patients

表1 两组患者临床资料比较Table1 The com parison of clinical data of patients in both groups

2.3 影响患者血肿扩大的多因素分析将单因素分析中两组有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，结果首次CT检查距发病时间（P= 0.024）、入院时收缩压（P=0.004）、血肿形态（P= 0.002）、意识障碍（P=0.005）为血肿扩大的影响因素。见表2。

2.4 影响患者预后的单因素分析将A组患者各指标与B组患者进行对比，结果发现，两组患者意识障碍发生率、呕吐、入院时NIHSS评分、白细胞计数、空腹血糖水平均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 影响患者预后的多因素分析多因素分析发现，早期血肿扩大发生率（P=0.014）、入院时NIHSS评分（P=0.001）、意识障碍（P=0.018）为血肿扩大的影响因素。见表4。

3 讨论

脑出血致死率和致残率均占各型卒中之首，且死亡率随着年龄的增加而增加[3]。因此随着我国人口老年化进程，有必要加强对脑出血的预防和治疗。早期血肿扩大是脑出血后一种常见现象，血肿会影响脑神经功能，加重神经损伤症状，从而引发一系列不良反应。目前多数文献报道[13-14]首次CT检查与发病时间间隔、入院后血压、出血部位、血肿回归分析形态等可能参与了出血后血肿扩大，但国内外关于ICH后血肿扩大发生的影响因素还有争议。因此本实验研究影响ICH患者血肿扩大的因素和影响患者预后的因素，从而为临床医师对ICH治疗提供依据。

3.1 首次CT检查至发病间隔时间与血肿扩大的关系目前研究首次CT检查距发病时间的研究已经比较多，绝大多数研究均证明首次CT检查距离发病时间间隔为血肿扩大的影响因素[15]。本实验发现间隔时间在4 h以内的，39.5%的患者血肿发生扩大，而17.4%的间隔时间超过4 h的患者出现血肿扩大，两组患者比较差异有统计学意义（P=0.001），前者血肿扩大的风险是后者的2.3倍（OR=4.785，95% CI1.231～19.809）。由此可见，血肿扩大通常发生在出血早期，临床可以选取首次CT距发病间隔作为一项独立的预测因子，脑出血患者应注意及早进行CT复查。

3.2 血肿形态与血肿扩大的关系Fuj ii等人曾报道血肿形态不规则时患者出现血肿的风险显著高于形态规则患者[16]，本次研究发现，ICH患者（血肿不规则型）出现血肿扩大的风险比患者（血肿规则型）高4.29倍（OR=6.212，95%CI 1.893～21.672），这与Fujii的研究结果一致，考虑不规则型血肿可能是由于血管多处破裂渗血所致，此时血肿不稳定，极易出现一定程度的扩大。

3.3 入院时舒张压和收缩压与血肿扩大的关系高血压动脉硬化是脑出血发生的基础，高血压为引起脑出血的常见因素之一[17-18]，有学者认为血肿的扩大与血压升高显著相关，Ohwaki等报道收缩压与血肿有关，前者是后者的独立影响因素[17]，van等也报道指出血肿扩大的比例会随着血压的升高而逐渐升高，当收缩压高于250 mmHg时，血肿扩大发生率甚至会达到35%以上[18]。本实验中Ⅰ组患者入院首次收缩压为(106.32±17.42)mmHg，舒张压为(180.21±23.08)mmHg，而Ⅱ组患者首次收缩压为(98.76±15.67)mmHg，舒张压为(170.21±20.10) mmHg，两组患者首次收缩压和舒张压差异均具有统计学意义（P＜0.05），由此可见，入院后舒张压和收缩压维持较高状态的患者更可能出现血肿扩大,考虑高血压会促进脑出血，从而引起血肿不断增大。

表2 血肿扩大的多因素Logistic回归分析Table2 Multivariate logistic regression analysis of impact factors of hematoma enlargement

表3 患者预后的单因素回归分析Table3 Univariate regression analysis of impact factors of prognosis

表4 患者预后的多因素LogisticTable4 Multivariate logistic regression analysis of impact factors of prognosis

3.4 饮酒史与血肿扩大的关系长期饮酒会影响肝脏功能，部分人群饮酒后凝血功能会降低，严重者甚至会损伤血管内皮[18-19]。Zeng等报道长期饮烈酒50 g以上的ICH患者血肿更容易扩大[19]。本实验也发现，两组患者饮酒史差异具有统计学意义（P= 0.002），但多因素分析显示饮酒并不是血肿扩大的影响因素。考虑入组患者饮酒量较少，血管所受影响相对较少所致。

3.5 糖尿病史与血肿扩大的关系糖尿病是否在血肿扩大过程中发挥作用目前还有争议。Vel tkamp等报道高血糖与血肿扩大显著相关，是血肿扩大的影响因子[20]。不同于该研究，本实验结果显示，糖尿病史与血肿扩大无关，两组患者糖尿病患病率分别为13.3%和14.3%，差异无统计学意义（P= 0.859）。考虑入组糖尿病患者数量过少且患者糖尿病病情较轻所致，故关于糖尿病与血肿扩大是否有相关性有待进一步研究。

3.6 血肿扩大与预后本研究共收录200名脑出血患者，其中124名患者mRs评分高于3分，占62%，说明大多数ICH患者预后不良，分析发现血肿扩大、意识障碍率和入院时NIHSS评分均为影响预后的相关因素。Brunkhorst等曾报道血肿扩大是脑出血短期预后不良独立相关因素[21]。本实验发现意识障碍不仅能预测血肿扩大，同时也能预测患者预后，考虑意识障碍患者往往脑部出血量大或者水肿严重，但意识障碍本身并不影响患者预后；NIHSS评分量表在急性脑卒中患者神经功能缺损程度评价中应用十分广泛[10]，本研究发现患者入院时NIHSS评分是患者预后的独立相关因素。总之，通过患者脑出血后临床病理机制可以看出，血肿扩大时血肿体积增大，渗入脑实质的血液成分发生增加，脑水肿增加，导致更多患者预后不良，而意识障碍和NIHSS评分只是病情轻重的反应，无法主观更改，因此有效控制血肿扩大能显著改善ICH患者病情，值得临床医师重视。

综上所述，血肿扩大、意识障碍率和入院时NIHSS评分均为影响预后的相关因素，临床上可通过控制血肿扩大而有效改善患者预后。同时，首次CT检查距发病时间、入院时收缩压、血肿形态、意识障碍为血肿扩大的影响因素，对于发病早期患者，CT显示不规则形血肿患者、入院收缩压和舒张压偏高患者以及意识障碍患者，临床需严密监视病情变化，及时行CT检察，从而能及早发现血肿扩大与否，提供合理的治疗方式。相信随着进一步研究，影响ICH患者血肿扩大及预后的因素将进一步明确，从而为临床治疗进一步提供依据。

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Analysis of impact factors of hematoma enlargement and prognosis in Intracerebral Hemorrhage

Yang Xiu-qin,Yang Shou-fang,Yang Yun-xu
(Department of internal medicine,peop le's Hospital of Zoucheng City,Zoucheng，Shandong，273500，China)

Objective To explore the impact factors of enlargement of hematoma and prognosis of intracerebral hemorrhage. Methods A total of 200 patients confirmed w ith ICH from January 2010 to December 2014 were analyzed retrospectively.Accord-ing to CT changes,patients were divided into hematoma expansion group(groupⅠ)and non-expansion group(groupⅡ),clinical characteristics and laboratory paremeters of both groups were recorded,in order to explore the impact factors of enlargement of hematoma.A t the same time,patients were divided into poor-prognosis group(group A)and good-prognosis group(group B)in order to explore the prognosis in Intracerebral Hemorrhage.Results Group I patients compared w ith group II patients,the number of patients with the first CT exam ination from the time of onset was greater than 4 h(15 VS 71),systolic blood pressure at admission [(106.32±17.42)VS(15.67±98.76)],diastolic blood pressure at adm ission[(180.21±23.08)VS(20.10±170.21)],awareness rate (66.7%VS 32.1%)were significantly increased,the difference was statistically significant(P＜0.05);Compared w ith the B group,the incidence of hematoma enlargement(58.06%VS 30.26%),incidence of disturbance of consciousness(32.3%VS 13.2%)and NIHSS score at adm ission[(17.27±2.23)VS(1.43±11.71)]in group A was significantly increased,the difference w as statistically significant (P＜0.05).Conclusion Time from onset to first CT,the shape of hematoma,systolic blood,diastolic blood pressure and disturbance of consciousness are impact factors of enlargement of hematoma in intracerebral hemorrhage,while incidence of hematoma enlargement,disturbance of consciousness and the shape of hematoma are impact factors of prognosis of patients w ith ICH.

ICH；Hematoma enlargement；Prognosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.004