应用翻修柄治疗老年股骨粗隆间骨折的体会

安成日，金京春，金山，金舜瑢

（吉林省延边第二人民医院，吉林延边133001）

应用翻修柄治疗老年股骨粗隆间骨折的体会

安成日，金京春，金山，金舜瑢

（吉林省延边第二人民医院，吉林延边133001）

目的探讨对老年股骨粗隆间骨折行人工股骨头或全髋关节置换术中应用生物型股骨翻修柄的心得体会。方法对老年股骨粗隆间骨折行人工髋关节置换术中应用翻修柄。87例股骨粗隆间骨折病例中17例进行全髋关节置换术，70例行人工股骨头置换术。结果髋关节置换术后股骨粗隆间骨折复位满意，翻修柄能提供早期稳定性，患者能早期下地，缩短卧床时间，大大减少了不良并发症，提高生活质量，Harris评分（90±8）分。结论人工髋关节或股骨头置换术中应用翻修柄治疗老年股骨粗隆间骨折效果显著。

老年股骨粗隆间骨折；髋关节置换术；翻修柄。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）排除严重心、肺、脑血管系统疾病，不能耐受硬膜外及全麻手术的老年股骨粗隆间骨折患者；（2）患侧下肢肌力III级及以上患者；（3）呼吸道、泌尿系等系统感染，经内科系统治疗好转者；（4）患者及家属有手术意愿[1-2]。

1.2 临床资料87例，男28例，女59例，年龄65～94岁，平均（77.5±10.8）岁。骨折以Evans分型[3]：II型20例，III型36例，IV型27例，V型4例，10例为陈旧骨折（因心血管、呼吸系统疾病较重，先转科接受专科治疗）。17例进行全髋关节置换术，70例行人工股骨头置换术。57例患者有不同程度的内科疾病，如高血压病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心、肺、肾功能不全，糖尿病，脑梗死、脑出血，COPD病史。1例男性患者为患侧原先有股骨头缺血性坏死。术前常规检查并相关科室会诊并评估手术风险，10例患者因暂时不能耐受手术，先转科治疗后再转入本科室。在确定无绝对手术禁忌征，并患者及家属有强烈的手术意愿前提下准备手术，术前半小时静点抗生素（头孢类1、2代，1例患者因头孢类过敏，应用去甲万古霉素），术后预防性抗生素持续72 h。术前常规备红细胞悬液和血浆（红细胞2 U，血浆200 mL），均术后输血。

1.3 方法入院后2～5 d行人工股骨头或髋关节置换术，部分有心、肺、脑血管患者在专科治疗后，一般疗程为2～3周，最长的有1个月后行髋关节置换术。手术方法:75例硬膜外麻醉，12例全麻，取侧卧位髋关节改良Gibson入路，切口起自髂后上棘远端约10 cm，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继续转向股骨干方向，向下延伸约2～5 cm。沿切口切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，沿肌纤维间隙钝性剥离臀大肌纤维，切除滑囊，牵开臀大肌及坐骨神经，显露大粗隆骨折端，找到附着于股骨大粗隆后方的短外旋肌群止点，切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌，避免切除大粗隆大块骨。将短外旋肌群与后关节囊用3根1-0可吸收线一并缝合并向后牵拉并保护坐骨神经。显露关节囊并切开关节囊，松解周围软组织，显露股骨头及股骨颈，根据骨折情况摆锯截骨后取出股骨头。有的术者先复位骨折端再进行股骨假体的植入，但本科室绝大多数病例先进行股骨扩髓并植入股骨侧假体后再复位骨折端。EvansⅢ、Ⅳ型骨折起初也是先复位骨折端并固定后处理股骨近端髓腔，但是部分病例中发现复位的骨折端移位，捆绑的钢丝或缆绳松弛，或捆绑带过紧造成人为的骨折。为避免上述情况，先植入翻修柄，按正常髋关节置换术步骤行股骨扩髓后将Zimmer Wagner翻修柄（国产JUST翻修柄）植入，植入物长度最小195 mm，最大265 mm。翻修柄植入后复位大、小粗隆，用克氏针，钢丝或缆绳捆绑固定骨折端，这样对股骨假体起到环抱作用，使股骨近端假体更加稳定。活动髋关节时骨折端稳定，然后再安装双动头假体或股骨头假体，髋关节活动的良，术后X-Ray骨折端复位满意。全髋关节置换术时先进行髋臼侧准备及安装髋臼假体，再进行翻修柄的植入及骨折端的复位。

2 结果

本组手术时35～80 min，平均（50.5±20.5）min，术中出血量为150～400 mL，平均（280±110）mL，术后2～5 d下地，术后抗生素常规使用3 d，术后常规预防性抗凝，术后10～12 d拆线，切口均甲级愈合。所有患者术后1个月均取得复诊，随访时间为1～22个月，下地后均无明显不适，髋关节功能较满意，髋关节X-Ray：未见骨折端移位，也未见假体松动。术后3个月复诊时见患者日常生活均能够自理，X-Ray：大粗隆骨折线模糊，6例小粗隆向上移位1～1.5 cm,平均(1.2±0.2)cm，复诊患者均未出现髋关节脱位。1年后复诊63例，Har r is评分[4]：优38例，良9例，差4例，优良率为92%。见图1～图3。

3 讨论

股骨粗隆间骨折为高龄患者容易出现的骨折类型，股骨粗隆间骨折目前由多种治疗方案：最多见的有：（1）股骨近端髓内固定系统（PFN-A，γ钉，INTERTAN等）；（2）髋关节置换术（3）DHS内固定术。其中髋关节置换术能减少卧床时间及其并发症，缩短手术时间及卧床时间，早期下地，评估术中出血量方面有优势。王振东等[5]认为，人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，手术操作相对简单，初期稳定性好，是一种可靠而又有效的治疗方法。

髋关节置换术中使用的股骨柄有生物型和骨水泥型，骨水泥股骨柄假体主要适用于股骨侧骨量丢失较少的患者，但是对重建股骨距方面有优势。

非骨水泥假体因获得长期的生物学固定越来越受到重视[6-8]。主要依靠股骨远端来固定，加长柄，超长柄，S-Rom非骨水泥股骨柄假体广泛应用于临床手术，获得较好的效果。

因高龄患者骨质疏松情况较为显著，股骨侧骨小梁欠完整，骨皮质变薄，骨水泥型股骨柄假体植入时骨水泥厚度必须增加，这会对假体的使用寿命，抗剪力、抗疲劳强度上大打折扣，而且骨水泥可能从骨折端渗漏出去。股骨粗隆间骨折中应用的多是股骨加长柄，伴有反粗隆骨折（Evans V型）时其不能很好地提供稳定性，因此想到能起到股骨近端髓内钉作用的假体，如Wagner翻修柄。

Wagner翻修柄有以下特点，设计简单，便于操作。在健康骨上生物固定，在旧的骨床远端立刻起到锚定，通过压配获得初始稳定性，通过骨整合确保继发稳定性，纵形8根棱起到旋转稳定性，并且锥形设计也防止了假体的早期下沉。Wagner股骨翻修柄有以下适应征：（1）THA术后假体周围骨折或假体周围骨皮质缺损造成的翻修；（2）THA术后假体松动伴广泛骨吸收；（3）不能用于髓腔锉的股骨近1/3部分畸形病例；（4）矫形截骨术，Wagner翻修柄当髓内钉使用时。禁忌征：股骨干严重骨萎缩[9]。因此Wagner翻修柄正好适合用于骨质疏松的老年人，因翻修柄自身独特的特点，对于股骨髓腔接触面增加，稳定性也随之增加，能起到很好的髓内钉的作用，对早期稳定性起到重要作用。根据股骨髓腔情况可以选择不同直径和长度的股骨柄假体。翻修柄植入后需复位并固定大、小粗隆及重建股骨距。我们在术中不完全显露粗隆部骨折断端，周围软组织不予剥离，用克氏针固定大粗隆，或用多股钢丝或cable环扎大、小粗隆及动态加压骨折端，这样对股骨近端的结构稳定起到了重要的作用。

因患者可以早期下地，能大大减少长期卧床引起的不良并发症，提高了生活质量，也方便了家属的护理。术后部分失访，但术后绝大多数随访患者结果满意。人工髋关节置换术中应用翻修柄治疗老年股骨粗隆间骨折效果显著。

图3 术后22个月

[1]林昊，张旭鸣，许志贤，等.人工髋关节置换术与DHS内固定治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28（2）：141-142.

[2]沈建辉，史峰军，李刚，等.不同手术方法治疗，老年股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28（4）: 314-316.

[3]Evans E.The treatment of t rochanter ic f ractures of the temur[J].J Bone Join Surg(Am)，1949，31:190-203.

[4]Harris WH.Traumatic of the hip af ter dislocation and acetabular f racture:t reatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51:737-755.

[5]王振东，樊强，李永强.人工股骨头置换术治疗高龄不稳定粗隆间骨折的疗效观察[J].中华损伤与修复杂志,2011,6(1): 74-78.

[6]Goldberg VM.Revision total hip arthroplasty using a cement less modular remaral hip design[J].Am J orthop,2002,31(4):202-204.

[7]沈灏，王俏杰，张先龙，等.非骨水泥假体二期翻修治疗慢性人工全髋关节置换术后感染[J].中华外科杂志，2012,50（5）：402-406.

[8]Weeden SH,Paprosky WG.Miminal 11-yer rol lowup of extensively porous-coated stems in femoral revision total hip arthroplasty[J].Arthroplasty,2002,17(suppl):134-137.

[9]谭美云，杨洪彬，张忠杰，等.Wagner翻修股骨柄在人工全髋关节翻修术中的初步应用[J].泸州医学院学报，2014,37(5)：504-506.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.011