蛋白尿和血清氨基末端脑钠肽前体水平对慢性心力衰竭患者预后的影响研究

姚 峰，刘 波，庄 红，尹 俊，张苏川

·论著·

蛋白尿和血清氨基末端脑钠肽前体水平对慢性心力衰竭患者预后的影响研究

姚 峰，刘 波，庄 红，尹 俊，张苏川

目的 探讨蛋白尿和血清氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平对慢性心力衰竭患者预后的影响。方法 选取2012—2015年江汉大学附属医院(武汉市第六医院)收治的慢性心力衰竭患者104例，其中有蛋白尿者41例，无蛋白尿者63例；预后良好者86例，预后不良者18例。比较有无蛋白尿、不同预后患者临床资料，慢性心力衰竭患者预后不良的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。结果 有无蛋白尿患者年龄、性别、吸烟率、高血压发生率、脑卒中发生率、收缩压、舒张压、血肌酐水平、血尿酸水平、心率及使用利尿剂、洋地黄类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)者所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；有蛋白尿者糖尿病发生率、冠心病发生率及血清NT-proBNP水平高于无蛋白尿者，美国纽约心脏病协会(NYHA)分级劣于无蛋白尿者，左心室舒张末期内径(LVEDD)大于无蛋白尿者，左心室射血分数(LVEF)和使用β-受体阻滞剂者所占比例低于无蛋白尿者(P<0.05)。不同预后患者性别、吸烟率、糖尿病发生率、冠心病发生率、高血压发生率、脑卒中发生率、舒张压、血肌酐水平、血尿酸水平、心率及使用利尿剂、洋地黄类药物、ACEI/ARB者所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；预后不良者年龄和LVEDD大于预后良好者，收缩压、蛋白尿发生率、血清NT-proBNP水平及NYHA分级Ⅳ级者所占比例高于预后良好者，LVEF、使用β-受体阻滞剂者所占比例低于预后良好者(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，蛋白尿〔OR=1.317，95%CI(1.219，1.578)〕、血清NT-proBNP水平〔OR=8.020，95%CI(1.592，9.863)〕、NYHA分级Ⅳ级〔OR=2.795，95%CI(1.164，4.917)〕及LVEDD〔OR=2.481，95%CI(1.153，2.578)〕是慢性心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，而LVEF〔OR=0.166,95%CI(0.029,0.954)〕是慢性心力衰竭患者预后不良的独立保护因素(P<0.05)。结论 蛋白尿和血清NT-proBNP水平是慢性心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，应引起临床重视。

心力衰竭；蛋白尿；氨基末端脑钠肽前体；预后

姚峰，刘波，庄红，等.蛋白尿和血清氨基末端脑钠肽前体水平对慢性心力衰竭患者预后的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(3)：19-23.[www.syxnf.net]

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慢性心力衰竭是各种心血管疾病进展的终末阶段，是导致中老年人死亡的主要疾病之一，其不仅可导致心脏泵功能明显减退，还可导致肾脏等其他脏器功能损伤，进而影响患者治疗效果及预后[1]。有研究指出，慢性心力衰竭患者病情严重，5年存活率与恶性肿瘤相近[2]。因此，积极寻找有效评估心力衰竭患者预后的临床指标对延缓病情进展、改善预后具有重要的临床意义。肾功能不全是慢性心力衰竭的常见并发症，临床上主要表现为蛋白尿，是患者预后不良的独立危险因素[3-4]。氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是一种主要由心室合成、分泌的神经激素，其对老年脓毒症患者预后具有预测价值[5]。本研究旨在探讨蛋白尿和血清NT-proBNP水平对慢性心力衰竭患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级[6]；(2)病程>3个月；(3)入组前3个月内无心源性呼吸困难、肺栓塞、急性心肌梗死。排除标准：(1)合并心房颤动、出血性疾病、自身免疫系统疾病、感染性疾病及恶性肿瘤者；(2)合并严重肝肾功能障碍者；(3)由活动性心内膜炎、心包炎、重症心肌炎、瓣膜性心脏病及急性冠脉综合征所致心力衰竭者。

1.2 一般资料 选取2012—2015年江汉大学附属医院(武汉市第六医院)收治的慢性心力衰竭患者104例，均符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[7]中的慢性心力衰竭诊断标准，其中男61例，女43例；年龄53～74岁，平均年龄(62.9±4.4)岁；NYHA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级34例，Ⅳ级47例；有蛋白尿者41例，无蛋白尿者63例；预后良好者86例，预后不良者18例。

1.3 方法 制定统一调查表收集患者临床资料，主要包括一般资料(主要包括性别、年龄)、吸烟情况、基础疾病(主要包括糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中)、血压、有无蛋白尿、实验室检查指标(主要包括NT-proBNP、血肌酐、血尿酸)、心功能指标〔主要包括NYHA分级、心率、左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室射血分数(LVEF)〕及药物使用情况〔主要包括利尿剂、β-受体阻滞剂、洋地黄类药物及血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)〕。

1.4 检测方法

1.4.1 蛋白尿检测方法 入院后采用干化学法+镜检检测尿常规，判断患者有无尿蛋白，其中无蛋白尿(-)、有蛋白尿(+～++++)。

1.4.2 实验室指标检测方法 禁食12 h，采集所有患者静脉血5 ml，采用化学免疫发光法检测血清NT-proBNP水平；采用西门子公司生产的 ADVIA 2400型全自动生化分析仪检测血肌酐、血尿酸水平。

1.4.3 心功能指标检测方法 患者入院3 d内采用飞利浦公司生产的Elite型多普勒彩色超声诊断仪检测患者心率、LVEDD和LVEF，线阵探头频率5～12 MHz。

1.5 随访 出院后随访6个月，统计患者主要不良心血管事件(MACE)发生情况，包括心源性休克、因心力衰竭加重再入院、死亡。其中发生MACE定义为预后不良，未发生MACE定义为预后良好。

1.6 观察指标 分别比较有无蛋白尿及不同预后患者临床资料，并分析慢性心力衰竭患者预后的影响因素。

2 结果

2.1 有无蛋白尿患者临床资料比较 有无蛋白尿患者年龄、性别、吸烟率、高血压发生率、脑卒中发生率、收缩压、舒张压、血肌酐水平、血尿酸水平、心率及使用利尿剂、洋地黄类药物、ACEI/ARB者所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；有蛋白尿者糖尿病发生率、冠心病发生率及血清NT-proBNP水平高于无蛋白尿者，NYHA分级劣于无蛋白尿者，LVEDD大于无蛋白尿者，LVEF和使用β-受体阻滞剂者所占比例低于无蛋白尿者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 有无蛋白尿患者临床资料比较

Table1Comparisonofclinicaldatainchronicheartfailurepatientswithorwithoutproteinuria

指标无蛋白尿(n=63)有蛋白尿(n=41)检验统计量值P值年龄(x±s,岁)61.8±5.963.9±6.7-1.681a0.096性别(男/女)34/2927/141.447b0.229吸烟〔n(%)〕16(25.4)9(21.9)0.161b0.688糖尿病〔n(%)〕8(12.7)14(34.1)6.850b0.009冠心病〔n(%)〕6(9.5)10(24.4)4.217b0.040高血压〔n(%)〕34(54.0)26(63.4)0.908b0.341脑卒中〔n(%)〕5(7.9)4(9.8)0.104b0.747收缩压(x±s,mmHg)128±19131±22-0.739a0.461舒张压(x±s,mmHg)78±981±7-1.807a0.074NT-proBNP(x±s,ng/L)2254.42±601.783059.93±847.52-5.667a0.000血肌酐(x±s,μmol/L)90.51±23.6395.12±22.34-0.993a0.323血尿酸(x±s,mmol/L)445.13±102.89426.29±124.810.838a0.404NYHA分级(例)9.074c0.011 Ⅱ级173 Ⅲ级259 Ⅳ级2126心率(x±s,次/min)80±982±10-1.039a0.301LVEDD(x±s,mm)56.05±5.1663.27±3.91-7.640a0.000LVEF(x±s,%)46.92±11.3741.34±10.862.489a0.014药物使用情况〔n(%)〕 利尿剂29(46.0)21(51.2)0.268b0.605 β-受体阻滞剂21(33.3)6(14.6)4.518b0.033 洋地黄类药物30(47.6)18(43.9)0.138b0.710 ACEI/ARB28(44.4)19(46.3)0.036b0.849

注：NT-proBNP=氨基末端脑钠肽前体，NYHA=美国纽约心脏病协会，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数，ACEI/ARB=血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；a为t值，b为χ2值，c为u值；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 不同预后患者临床资料比较 不同预后患者性别、吸烟率、糖尿病发生率、冠心病发生率、高血压发生率、脑卒中发生率、舒张压、血肌酐水平、血尿酸水平、心率及使用利尿剂、洋地黄类药物、ACEI/ARB者所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；预后不良者年龄和LVEDD大于预后良好者，收缩压、蛋白尿发生率、血清NT-proBNP水平及NYHA分级Ⅳ级者所占比例高于预后良好者，LVEF、使用β-受体阻滞剂者所占比例低于预后良好者，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 不同预后患者临床资料比较

Table 2 Comparison of clinical data in chronic heart failure patients with different prognosis

指标预后良好(n=86)预后不良(n=18)χ2(t)值P值年龄(x±s,岁)60.4±5.265.3±6.7-3.451a0.001性别(男/女)49/3712/60.5760.448吸烟〔n(%)〕19(22.1)6(33.3)1.0300.310糖尿病〔n(%)〕17(19.8)5(27.8)0.5730.449冠心病〔n(%)〕11(12.8)5(27.8)2.5680.109高血压〔n(%)〕52(60.5)8(44.4)1.5650.211脑卒中〔n(%)〕7(8.1)2(11.1)0.1660.683收缩压(x±s,mmHg)131±18140±18-2.172a0.032舒张压(x±s,mmHg)81±1882±18-0.242a0.809蛋白尿〔n(%)〕29(33.7)12(66.7)6.7650.001NT-proBNP(x±s,ng/L)2589.14±482.764581.72±723.94-14.876a0.000血肌酐(x±s,μmol/L)92.43±21.6597.12±23.87-0.886a0.378血尿酸(x±s,mmol/L)427.06±113.54414.83±122.910.410a0.683NYHA分级Ⅳ级〔n(%)〕34(39.5)13(72.2)6.4210.011心率(x±s,次/min)80±883±9-1.534a0.128LVEDD(x±s,mm)55.92±4.7360.69±4.47-3.926a0.000LVEF(x±s,%)47.38±6.9235.18±5.264.163a0.000药物使用情况〔n(%)〕 利尿剂42(48.8)8(44.4)0.1150.734 β-受体阻滞剂25(29.1)2(11.1)4.7160.030 洋地黄类药物49(57.0)9(50.0)0.2940.588 ACEI/ARB41(47.7)6(33.3)1.2360.266

注：a为t值

2.3 多因素Logistic回归分析 将年龄、收缩压、蛋白尿、血清NT-proBNP水平、NYHA分级Ⅳ级、LVEDD、LVEF及使用β-受体阻滞剂作为自变量，将预后不良作为因变量(变量赋值见表3)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，蛋白尿、血清NT-proBNP水平、NYHA分级Ⅳ级及LVEDD是慢性心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，而LVEF是慢性心力衰竭患者预后不良的独立保护因素(P<0.05，见表4)。

表3 变量赋值

表4 慢性心力衰竭患者预后不良影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of poor prognosis in patients with chronic heart failure

变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄0.3120.2863.2240.1531.336(0.780,1.897)收缩压0.2290.1982.3620.1371.257(0.853,1.786)蛋白尿0.7090.19228.208<0.0011.317(1.219,1.578)NT-proBNP2.0820.69316.9210.0048.020(1.592,9.863)NYHA分级Ⅳ级1.0280.58211.7630.0162.795(1.164,4.917)LVEDD0.9090.71319.2860.0192.481(1.153,2.578)LVEF1.7930.89120.7260.0120.166(0.029,0.954)使用β-受体阻滞剂0.2860.2141.7430.1090.751(0.494,1.142)

3 讨论

心力衰竭是临床常见的心血管疾病，其致残率和病死率均较高，可严重影响患者的生命健康，且其治疗费用较高，已成为全球公共卫生问题之一。流行病学研究表明，老年慢性心力衰竭患者常合并高血压、冠心病、糖尿病等多种基础疾病，导致患者预后较差。因此，寻找评估老年慢性心力衰竭患者预后的临床指标具有重要的临床意义。

目前，我国门诊心血管疾病患者蛋白尿检出率约为28%，提示心血管疾病患者蛋白尿发生率较高[8]。本研究结果显示，有蛋白尿者糖尿病、冠心病发病率高于无蛋白尿者，分析原因可能为慢性心力衰竭伴糖尿病或冠心病者血管内皮细胞功能易受损，早期可出现微量蛋白尿，且随着病情进展导致肾脏发生不同程度病理改变，进而产生大量蛋白尿。本研究结果还显示，有蛋白尿者血清NT-proBNP水平高于无蛋白尿者，NYHA分级劣于无蛋白尿者，LVEDD大于无蛋白尿者，LVEF低于无蛋白尿者，提示伴有蛋白尿的慢性心力衰竭患者心功能更差。虞莹珺等[9]研究指出，蛋白尿是老年慢性心力衰竭患者因心源性疾病再住院的重要预测因子，且降低蛋白尿能控制患者疾病进展及改善患者预后。ANAND等[10]研究显示，合并慢性肾脏病的心力衰竭患者预后较差，且尿蛋白阳性的慢性心力衰竭患者预后更差。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，蛋白尿是慢性心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，分析原因主要如下：慢性心力衰竭患者血液流变学发生改变，肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统等神经体液系统过度激活，导致肾血管收缩、肾脏血流灌注量和肾小球滤过率降低，进而引发肾损伤[11]；另外，治疗慢性心力衰竭的大部分药物经肾脏排泄，故对肾功能造成一定影响；同时，肾功能不全会加重慢性心力衰竭病情，从而形成恶性循环。

NT-proBNP是一种主要由心室合成、分泌的神经激素，具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性、扩张血管、利尿、排钠等作用[12]，与脑钠肽(BNP)相比，其稳定性更好，t1/2更长。近年有研究指出，心力衰竭患者血清NT-proBNP水平明显升高，NT-proBNP可作为心力衰竭患者临床诊断及预后评估的重要指标[13-14]。付元元等[15]研究显示，NT-proBNP水平升高与心力衰竭严重程度密切相关。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，血清NT-proBNP水平是慢性心力衰竭患者预后不良的独立危险因素。同时，本研究结果亦显示，预后不良者使用β-受体阻滞剂者所占比例低于预后良好者，分析原因可能与β-受体阻滞剂抑制神经内分泌系统活性、缓解心肌重塑、改善心功能有关[16]。

综上所述，蛋白尿和血清NT-proBNP水平是慢性心力衰竭患者预后不良的独立危险因素，应引起临床重视。但本研究为单中心研究，且随访时间短，故本研究的结果结论仍需多中心、长期随访研究进一步证实。

作者贡献：姚峰负责试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；刘波、庄红、尹俊进行试验实施、评估、资料收集；张苏川进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：谢武英)

Influence of Proteinuria and Serum NT-proBNP Level on Prognosis in Patients with Chronic Heart Failure

YAOFeng，LIUBo，ZHUANGHong，YINJun，ZHANGSu-chuan

DepartmentofCardiovascularMedicine，theAffiliatedHospitalofJianghanUniversity(theSixthHospitalofWuhan)，Wuhan430015，ChinaCorrespondingauthor：ZHANGSu-chuan，E-mail：yvnk6893@163.com

Objective To explore the influence of proteinuria and serum NT-proBNP level on prognosis in patients with chronic heart failure.Methods A total of 104 patients with chronic heart failure were selected in the Affiliated Hospital of Jianghan University(the Sixth Hospital of Wuhan)from 2012 to 2015，thereinto 41 patients with proteinuria were served as A1 group，other 63 patients without proteinuria were served as A2 group；86 patients with good prognosis were served as B1 group，other 18 patients with poor prognosis were served as B2 group.Clinical data was compared between A1 group and A2 group，between B1 group and B2 group，influencing factors of poor prognosis in patients with chronic heart failure were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results No statistically significant differences of age，gender，smoking rate，incidence of hypertension or stroke，SBP，DBP，Scr，BUA，heart rate，proportion of patients received diuretic，digitalis drugs or ACEI/ARB was found between A1 group and A2 group(P>0.05)；incidence of diabetes and coronary heart disease，and serum NT-proBNP level of A1 group were statistically significantly higher than those of A2 group，NYHA grading of A1 group was statistically significantly worse than that of A2 group，LVEDD of A1 group was statistically significantly larger than that of A2 group，while LVEF and proportion of patients received β-receptor blockers of A1 group were statistically significantly lower than those of A2 group(P<0.05).No statistically significant differences of gender，smoking rate，incidence of diabetes，coronary heart disease，hypertension or stroke，DBP，Scr，BUA，heart rate，proportion of patients received diuretic，digitalis drugs or ACEI/ARB was found between B1 group and B2 gruop(P>0.05)；age of B2 group was statistically significantly older than that of B1 group，LVEDD of B2 group was statistically significantly larger than that of B1 group，SBP，incidence of proteinuria，serum NT-proBNP level and proportion of patients with Ⅳ-grade NYHA grading of B2 group were statistically significantly higher than those of B1 group，while LVEF and proportion of patients received β-receptor blockers of B2 group were statistically significantly lower than those of B1 group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，proteinuria〔OR=1.317，95%CI(1.219，1.578)〕，serum NT-proBNP level〔OR=8.020，95%CI(1.592，9.863)〕，Ⅳ-grade NYHA grading〔OR=2.795，95%CI(1.164，4.917)〕 and LVEDD〔OR=2.481，95%CI(1.153，2.578)〕 were independent risk factors of poor prognosis in patient with chronic heart failure，while LVEF〔OR=0.166,95%CI(0.029,0.954)〕 was protective factor of poor prognosis in patients with chronic heart failure(P<0.05).Conclusion Proteinuria and serum NT-proBNP level are independent risk factors of poor prognosis in patients with chronic heart failure，which should pay more attentions to.

Heart failure；Proteinuria；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；Prognosis

张苏川，E-mail：yvnk6893@163.com

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.005

2016-12-25；

2017-03-18)

430015湖北省武汉市，江汉大学附属医院(武汉市第六医院)心血管内科