协作性公共管理视域下“医养结合”服务链管理模式

谭 创 陈 菲 黄 建 雷 雪 吴小翎

(重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 国民健康社会风险预警协同创新中心，重庆 400016)

协作性公共管理视域下“医养结合”服务链管理模式

谭 创1陈 菲 黄 建 雷 雪 吴小翎

(重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 国民健康社会风险预警协同创新中心，重庆 400016)

协作性公共管理；医养结合；服务网络；服务链管理

中国老龄化具有人口基数大、高龄化比例高、老龄化发展迅速、未富先老等特点。同时，中国还长期存在养老资源紧缺、养老资源供给效率不足、养老服务与内容缺乏创新、各类养老服务主体之间缺乏协同，“医养分离”的照料模式等问题〔1〕。随着老龄人口的增加，老年人的日常照料、护理和医疗问题日益凸显。老年人的保健、老年病的防治及如何利用有限的资源最大限度地保障老年人的生命质量和减轻社会负担，既是卫生问题，也是社会问题〔2〕。医疗保障制度和养老制度作为老年保障的核心内容都将面临严峻挑战。

1 问题的提出

协作被认为是解决组织碎片化专业任务分配(部门职能化)的普遍方法〔3〕。随着社会的发展与变革，各种跨界公共问题不断涌现，有效应对和解决这些跨界问题涉及多个辖区、部门，需要政府多个相关职能部门，甚至包括个人、非营利组织及公众的协同配合。养老问题属于公共议题，具有综合性、动态性，面临复杂化、部门职能碎片化，需要政府部门、非营利部门和私人部门加强协作提供高质量的养老服务；需要整合机构，实行职能有机统一的大部门体制，建立健全养老机构与医疗机构之间的协作机制；需要改革基本公共服务供给方式，吸引社会资本参与养老市场，拓展和创新服务内容，实现供给主体与供给方式的多元化。

协作性公共管理在强调结果、效率和责任的基础上，以“协作”为核心理念，整合公共管理机构、流程与资源，提高公共管理的运作绩效，用最经济、有效的方式为公众和整个社会或社会局部创造公共价值〔4〕。服务链理论作为协作性公共管理理论的具体表现和实践，以“协作”为核心，主张由多元供给主体组成的服务网络提供多元化的服务。在中国老龄化的大背景下，面对老年人迫切的医疗与养老需求，探索协同化的医疗资源和养老资源配置方式，建立部门和机构间协作管理机制，以服务链理论为载体，建立协同化的“医养结合”服务链管理模式，是应对中国快速老龄化的有效途径。

2 “医养结合”服务链管理模式的内涵及特征

“医养结合”服务链是在协同化目标下，为了最大限度地满足老年人的医疗养老需求，整合医疗与养老资源，由多元服务供给主体开展以基本养老服务和基本公共卫生服务为基础，协同疾病诊治护理、健康检査、大病康复、临终关怀等专业医疗服务，维持、促进、修复老年人健康的服务网络。“医养结合”服务链的服务对象为各类老年人，根据健康状况(采用第6次全国人口普查按健康状况对老年人的分类，其中健康和基本健康统称为健康)和经济条件细分为9类。第1类老年人基本由市场提供健康养老服务，第9类老年人基本由政府提供健康养老服务。见表1。“医养结合”机构根据不同种类老年人的需求提供相应的产品和服务。供给主体是由政府、市场、社会和家庭等多方力量组成的多元协作网络。服务目标是为老年人提供全面、便捷、价廉的健康养老服务，从而维持、促进、修复老年人的健康水平，认同这一目标是“医养结合”服务链实现的重要基础。

表1 老年人分类

“医养结合”服务链还具有主动性、前瞻性、完整性、社会性、相符性和系统性6大特点，即“医养结合”服务链中涉及的政府相关部门、非营利性组织、营利性组织及构成一个服务网络，这个网络能够主动、带有前瞻性地为老年人寻找需求，顺应社会发展，并为老年人提供完整、相符的健康养老服务。另外，同协作性公共管理一样，协同化是“医养结合”服务链的核心。由市场整合各类健康养老服务资源，优化配置，提高效率，建立起综合协同的健康养老资源供给体系，“医养结合”服务链的协同化包含3个层面的含义：①服务层面的协作，即医疗和养老服务内容的融合，如日常生活照料、精神慰藉、休闲娱乐服务等传统养老服务同包括疾病诊治、康复护理、临终关怀等专业医疗服务的融合；②机构层面的协作，包括医疗机构与医疗机构之间、医疗机构和养老机构之间及养老机构同养老机构之间的协作，以克服部门和组织间的障碍及服务的不连续性，使顾客能够得到持续的、无障碍的服务流；③体系层面的协作，即医疗保障制度和养老制度形成互动，配套实施。3个协作层面存在渐次和相互依存的关系〔5〕。

3 “医养结合”服务链管理模式的服务内容

“医养结合”服务链管理的服务提供方式是整合健康养老资源，医疗机构与养老机构协作，可以是单一机构提供医疗健康和养老服务方式，如养老机构自设医疗机构和医疗机构设立养老机构，也可以由养老机构与邻近的医疗机构通过签订契约建立长期合作关系提供服务，保障老人特别是患有慢性病、残障、处于康复期、癌症末期老人的健康养老需求。服务链的服务不仅包括基本养老及医疗护理等核心服务，还包括文体娱乐类、基本公共卫生类、生活咨询类和休闲养生类辅助性服务。基本养老服务类包括日常生活照料、日间托老、精神慰藉、情感关怀、临终关怀等在内的基础性服务，旨在维持老年人的健康；医疗护理服务类包括医疗保健、康复疗养、紧急救护、用药指导、中医保健、延伸性医疗服务、长中短期专业护理等服务，旨在修复老年人的健康。文体娱乐包括：体育健身、老年教育、文艺演出、兴趣爱好小组等；基本公共卫生类包括：健康管理、健康档案、健康教育、免费体检、慢性病和重度精神病管理等；生活咨询类包括就业、婚姻、健康、心理、健康理财、保险、购物、交通外出等；休闲养生类包括：健康食品(保健品)、中药疗养、旅游、温泉养生等；这些辅助服务旨在促进老年人的健康。

4 构建“医养结合”服务链管理模式的建议

4.1 相关政策和制度支持 良好的政策和制度环境是“医养结合”服务链管理模式健康发展的前提，应当协同运用多种政策与管理工具，确保“医养结合”服务链管理模式的机制及监管规范化。政府要从统筹规划层面，制定颁布具有前瞻性、可操作性、针对性和具体的政策，如关于鼓励社会力量进入“医养结合”服务市场的政策；建立需求评估制度，积极开展老年人能力和需求评估工作，确定养老服务和医疗服务需求类型；建立市场准入制度，引入竞争机制，对社会力量进入市场进行资格评定、等级划分的审查制度；建立“医养结合”从业人员管理制度，包括资格认定、职称评定及社工等专业人员的引进和管理制度；建立起长期护理保险制度；建立完善的监督管理机制和绩效考核制度等。

4.2 探索多元化的经费运行机制 探索个人缴费、政府财政支付、商业保险与社会筹资相结合的多种形式的筹资渠道，个人缴费按照9类老年人为依据“按人计价”，老年人以退休工资、土地收入、房屋抵押等多种形式承担“医养结合”服务费用；政府财政支付一方面要求政府财政按一个固定的比例补贴健康养老服务，另一方面要从医保资金中划拨部分资金作为长期护理保险资金；商业保险是将商业养老保险和商业健康保险有机的结合，政府给予商业保险在税收方面将有助于建立多元化、多层次养老保险制度；社会筹资可以通过发行卫生福利彩票及征收不良行为税(如香烟专项税)等实现〔6〕。另外，根据老年人的经济条件和健康状况设计多层次的筹资标准。

4.3 搭建“医养结合”服务链的信息化网络平台，实现信息的共建共享 卫生部门与民政部门合作搭建老年信息化网络平台，建立卫生部门与民政部门绿色专用通道，实现老年人医疗卫生信息和民政养老信息互助互通，形成老年人基本信息的动态档案。一方面有利于卫生部门和民政部门的协调合作和统筹管理；另一方面有利于服务人员及时全面地了解管辖范围内老年人的健康状况及病史；另外，信息化网络平台的建设将降低公共服务信息沟通、回应、反馈、统计的时间和资金成本、使服务购买更加公平和有效，有助于解决信息不对称问题〔7〕。

4.4 采取“订单式”培养、引入和留住高素质的“医养结合”从业人员 专业性强、业务娴熟、具有一定医学背景的服务人员更能体现“医养结合”的优势。“医养结合”服务机构同医药高等院校建立长期的人才培养和输送合作关系，运用“订单培养”方式，为“医养结合”服务机构输送全科医生人才和高质量的专业人才。“医养结合”服务机构应做好服务人员的招聘、培训和监督评估、考核，建立从业人员薪酬制度和晋升机制，激励服务人员，调动其积极性，稳定“医养结合”服务队伍。

1 张俊良,曾祥旭.市场化与协同化目标约束下的养老模式创新——以市场人口学为分析视角〔J〕.人口学刊，2010；(3):48-53.

2 景思霞,陈 菲.基于健康管理理念的家庭医生式养老服务模式介绍〔J〕.中国全科医学,2013；16(9B)：3093-5.

3 Berlin JM,Carlstrom ED.The 90-second collaboration:a critical study of collaboration exercisesat extensive accident sites〔J〕.J Contingencies Crisis Manag,2008；16(4):177-85.

4 吕志奎,孟庆国.公共管理转型:协作性公共管理的兴起〔J〕.学术研究，2010；(12):31-7.

5 敬乂嘉,陈若静.从协作角度看我国居家养老服务体系的发展与管理创新〔J〕.复旦学报(社会科学版),2009；(5):133-40.

6 刘远立.借鉴北美经验:提高医疗保险覆盖,征收不良行为税〔J〕.中国医疗前沿,2006；(6):37-9.

7 张冠湘.社区徤康养老信息系统的设计与实现〔D〕.大连：大连理工大学,2013.

〔2016-01-22修回〕

(编辑 王一涵)

重庆市教委高校人文社会科学规划项目(15SKG028)

陈 菲(1974-)，女，博士，副教授，主要从事老年卫生政策与健康产业研究。

谭 创(1990-)，男，硕士，主要从事卫生政策与卫生事业管理研究。

R197.1

A

1005-9202(2017)09-2331-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.115

1 重庆医科大学附属第二医院