新形势下医德现状调查及教育对策思考

梁 仟，陈茂怀，罗益镇， 林振华，郁丽娜，连兴基，李丽萍

(汕头大学医学院，广东 汕头 515041，893908701@qq.com)

新形势下医德现状调查及教育对策思考

梁 仟，陈茂怀，罗益镇， 林振华，郁丽娜，连兴基，李丽萍*

(汕头大学医学院，广东 汕头 515041，893908701@qq.com)

目的 通过对医学生医德现状的调查，分析医学生的医德特点及其存在问题，提出深化医学生医德培养教学改革对策的思考。方法 对汕头大学医学院831名在校生及302名毕业生进行定性与定量研究相结合的方法，了解医学生医德现状。结果 15.5%的医学生评价医生职业“崇高伟大”，7.1%的医学生认为医生救死扶伤的宗旨履行得“好”；85.3%以上的医学生认为医德包括“救死扶伤”和“尊重病人”，92.3%的医学生认为目前有必要开展医德教育；56.4%的医学生认为医生收红包是“不应该，违背医德的行为”，48.1%的医学生表示自己“不会收”。结论 亟须深化医学生医德培养教学改革，可针对医德现状开展职业认同教育，借鉴并推广“服务-学习”教育模式，构建医德教育实践体系。

医德；医德教育；医学生；职业认同；服务-学习模式

医德，即医学道德，包括医学中的伦理规范，医生的职业道德，医生的品质修养[1]。医学生形成个体医德的过程，是由无知到有知，从有知再到自觉的过程，又是进行医德辨认、选择、实施医德调节的过程，最终医德内化与外化相互转化，知行统一的过程[2]。医学生的医德培养至关重要，它直接影响医务人员的医德素养和医药卫生行业的行风。在医教协同深化临床医学人才培养改革的形势下，深入了解医学生的医德现状，开展更加有针对性和有效的医德教育方式，是当前国内医学院校应关注且亟须解决的重要任务。本研究通过对汕头大学医学院在校生和毕业生的医德现状开展专题调查，旨在总结分析当前医学生的医德现状特点及存在问题的基础上，提出深化医学生医德培养教学改革对策的思考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取汕头大学医学院一年级至四年级临床医学专业的831名在校生和近5年该院的302名毕业生(现为医生)开展问卷调查，并对34名在校生和9名毕业生进行深入访谈。

1.2 问卷及访谈提纲设计

自行设计调查问卷，经预调查后修改完善问卷，问卷经信效度检验，Cronbach′sα系数为0.886，KMO值为0.720，信效度较好。并在前期问卷调查的基础上，设计深入访谈提纲，问卷和访谈提纲主要内容包括三部分：基本情况(性别、年级、生源等)、医德认知(学医动机、医德的基本内涵、医德现象的评价等)、医德行为选择倾向(如何处理患者的突发状况、是否收取红包与回扣等)。

1.3 研究方法

应用定量研究与定性研究相结合的方法，向在校生共发出问卷900份，回收有效问卷831份，有效回收率为92.3%; 向毕业生共发出问卷330份，回收有效问卷302份，有效回收率为91.5%; 由经培训的2名研究者对每位受访谈者进行访谈，并全程录音，访谈结束后将录音内容全部转换为书面文字资料，2名研究者分别逐字逐句分析同一份资料，再进行比对及分类整理。

1.4 统计分析

有效问卷采用Excel双人录入数据和SPSS19.0统计软件进行频数计算和卡方检验，检验水准α= 0.05；应用Nvivo8对深入访谈的材料进行统一的编码分析。

2 研究结果

2.1 医学生医德认知现状

线上：丰富资源+师生互动+学生自测。借助“MOOC+SPOC”资源，改革传统的课程教学模式，提高计算机基础课程的吸引力和教学效果。为了实验教学，我校已建立网络教学平台（http://jszx.ysu.edu.cn/moodle/）。该平台是一个集教案与教学资料发布、作业提交、交流、考试测验等功能为一体的优秀教学平台，并能实现监控网络学习和学习效果。同时建立了按照知识点录制的微课视频、任务驱动等实验项目，学生可以利用这些资源进行自学，以补充课内学时的不足。通过这个平台来培养学生的实践能力，实现计算思维能力的培养。

对医生职业的认同，只有16.4%的在校生和13.2%的毕业生评价医生“崇高伟大”，44.6%的在校生和49.3%的毕业生评价“医生只是做了本职工作”，33.3%的在校生和26.2%的毕业生评价“有待改进”；34.8%的在校生和47.7%的毕业生认为“目前医务人员救死扶伤，全心全意为人民健康服务的宗旨”履行得“好”或“较好”，53.5%的在校生和43.7%的毕业生认为“一般”，其余认为“不好”。关于在校生与毕业生的从医信念、医德的基本认识、医德教育的认知、医德医风的评价(见表1)。

表1 医学专业在校生与毕业生医德认知现状的分布/n(%)

另外，对于“当今医患关系整体情况如何”，22.0%的在校生和17.6%的毕业生认为“和谐”或“较和谐”，42.4%的在校生和34.8%的毕业生认为“还不和谐”，35.1%的和47.7%的在校生和毕业生认为“很紧张”；60.4%的在校生和63.9%的毕业生都认为医疗纠纷的最主要原因是“医患缺乏有效沟通”，较少认为“疗效不好”“医护人员态度恶劣”“患者素质水平低，无理取闹”“医院环境差”及“看病费用贵，部分患者接受不了”。

2.2 医学生医德行为选择倾向

关于医学生医德行为选择倾向的结果，40.6%的在校生和33.8%的毕业生选择“不会”收取医药回扣，58.1%的在校生和65.5%的毕业生选择“会”或“不知道”；43.8%的在校生和59.9%的毕业生选择“不会”收取患者红包，54.8%的在校生和39.4%的毕业生选择“会”或“不知道”；对于“处置伤口时，患者呕吐物溅在自己脸上”的做法，70.8%的在校生和56.6%的毕业生选择“继续处理伤口，而后再洗脸”，17.5%的在校生和19.2%的毕业生“选择立即停止处置伤口，清洗自己的脸”或“立即停止处置伤口，训斥患者，并清洗自己的脸”，其余选择“其他：如视病情、呕吐物是否有传染性等具体情况具体处理，请其他医生或护士帮忙等”；对“无钱无家属陪同的急救患者”的处理，55.4%的在校生和54.3%的毕业生回答“一定救人要紧”，41.7%的在校生和43.7%的毕业生回答“可能会先救人”或“边救边等待”，也有部分被调查者选择“没钱没得说”(见表2)。

表2 医学专业在校生与毕业生医德行为选择倾向/n(%)

2.3 “是否会收取病方红包”的访谈结果

应用Nvivo8对深入访谈的材料进行统一的编码和根据节点的材料来源数和参考点数分析结果显示，对于“若您经过长时间的努力抢救患者，使患者生存下来，患者家属为了表示感谢，专门给您送‘红包’，您会怎么处理？”的访谈回答，34名在校生中，有19名表示“坚决不收红包”，2名表示“原则上不收，如果被迫收了，也会以各种方式还给患者”，只有1名医学生表示“会收”，其余12名认为是否收红包要看具体情况。摘录部分原文如下：

看看里面有多少，多就不要了，少一点的话，一点点意思心意就没关系了，大于一千元的就算多了吧，三四百就没什么。

如果是表达他的感激，我能接受。要是病人本来就很困难的，你收他的红包，只会增加他的负担，是可以拒绝的。

看情况，工资够生活就不收，不够生活还是得收，病人过于贫困，不能收。

不会收，你要跟他说救人是我的本职工作，经过循循教导后让家属自己把红包拿回去。

会婉拒，且救人也是本职工作，不用说要收红包。

不收，因为本来救人是本职工作。

不会收，或许是收了之后，可以用这些钱来给他买药等方式返还他。

如果那家庭很贫穷，但是他为了表达感激之情的话，能拒绝的话还是拒绝吧，如果是富裕的话还是可以收的。

9名毕业生中，有8名表示坚决不会收，只有1名毕业生表示要看具体情况。摘录部分原文如下：

虽然说最后他很感激你，想要给你一点心意，但是这些东西没有必要 增加病人的负担，而且也不是我们应该做的事情。

我会跟他说不要，我一个月的工资可能不是那么多，但够吃够喝就够啦，我对物质要求没那么高。我觉得人嘛，应该心安理得就行了。

先看下社会情况，如果大家都收的话我也可能会收,大家都不收的话我也不会收。

3 讨论

3.1 开展医学生的职业认同教育，坚定其从医信念

医生的职业认同，是指医生对当前职业的社会价值、目标、责任等一系列因素的看法，是医生努力做好本职工作、达到预期治疗目标的心理基础[3]。医学生对医生职业的认同，关系医学生学医的动力和方向，更重要的是，医学生对医生“救死扶伤”天职的认同, 能促使树立崇高的职业神圣感、使命感，对自身职业精神的培养与提高产生潜移默化的作用。自古以来医生是社会认知所具有“救死扶伤”崇高地位的职业，然而自20 世纪80 年代医疗卫生体制改革以来，医疗领域的畸形市场使得医生成为医疗体系矛盾的缓冲器[4]，且随着社会和媒体对医生的负面评价增加，医生的职业形象不再充满神圣感。对此，医学生对医生职业的认同也随之发生改变。调查结果显示，只有少部分医学生评价医生职业是“崇高伟大”和“救死扶伤，为人民服务”，大部分认为医生只是尽“本职工作”或“有待改进”。提示医学生对医生职业的认同感较差，医学生医德的培养应关注其职业认同教育。然而，现阶段的医德教育仍然以传统模式为主、以医学伦理理论教育为主，对医学生的职业认同教育是缺位的。因此，建议职业认同教育应贯穿医学生整个学习过程，从医学生入学起作为系统工程全面地开展，建立职业认同教育的一贯制度。另外，调查结果显示，虽然学医动机为“热爱医学，救死扶伤”的医学生比例占首位，但较多医学生选择了“职业好，比较稳定”和“父母的希望”；少部分医学生毕业后“不会”选择医学职业。也提示医学生医德的培养应重视提高其对医生职业的认同感，才能保证其积极的学医动机，坚定其从医信念。

3.2 构建医德教育实践体系，提升医学生医德认知和行为规范

调查结果显示，医学生对医德基本内涵和医德教育认识程度较高，但较多的医学生存在较低的医德认知水平和不符合医德规范的行为选择倾向。这与多年来国内医学院校的医德教育教学观念和教学方式陈旧、偏重医学伦理理论教育，理论脱离实践和社会实际，不能适应社会的发展变化有一定的必然联系。医德实践将医德教育潜移默化于主动的简单实践活动中，如下乡协助医生义诊与体检、卫生宣教、探访等，使得医学生能切实体会到生命、健康的宝贵，更重要的是，能培养对贫苦村民和患者的同理心，从而不断地结合课堂的医德理论知识内化为医德认知，进而外显成符合医德规范的行为，是改善和强化医学生医德培养的重要途径。另外，调查结果也显示大部分医学生认为医德教育缺乏医德实践。因此，深化医学生医德培养教学改革，应构建医德教育实践体系。然而，目前国内医学院校的医德教育实践仍为零星组织，处于“碎片化”的状态，缺乏分阶段、分项目有序推进的方式，未形成全程化的实践体系[5]。建议顺应医教协同深化临床医学人才培养改革的新形势，以医学伦理课程为基础，以医德实践平台为依托，根据不同年级医学生的特点，科学规划、逐年分阶段地构建医学生从入学到毕业全过程、系统的医德教育实践体系；还需注重以学校为基地扩大医德实践范围和参与人员，如学校、医院、社区、公益组织共同参与，以保证医德实践活动的有效开展和教育效果。

3.3 深化医德培养教学改革，可借鉴并推广“服务-学习”教育模式

根据调查结果显示的医学生医德的现状特点及存在问题，提示亟须探索更有效的医德教育模式，以培养医学生的职业认同，提升其医德认知和行为规范。另外，调查结果显示，大部分医学生认为医疗纠纷最主要原因是“医患缺乏有效沟通”，且大部分医学生认为医德教育的不足有“医学生对于医德方面的培养缺乏主观能动性”和“缺乏公益社会实践”。因此，有效的医德教育模式应同时能关注医学生的沟通技能和医德实践，更重要的是，能发挥其医德培养的主观能动性。基于“杜威理论”的“服务-学习”模式在提升学生职业素质方面取得的成绩备受瞩目。近几年，“服务-学习”模式开始在汕头大学、南开大学、南昌大学、云南大学等高校实施。“服务-学习”教育模式类似志愿者的活动组织方式及实践理论相结合等特点，强调学生在参与社会奉献服务中学习，在学习中奉献服务并报效社会，能在主动实践中培养学生的责任感和使命感，在很大程度上影响学生价值观和人生观的形成，为日后良好的综合职业素质奠定坚实基础，这与医德教育的根本宗旨相一致，对加强和改进医德教育有显著的意义。以汕头大学医学院为例，2008年以来，经过不断地实践探索，逐渐形成了一套相对稳定、具有自身特色的“服务-学习”教育模式，主要品牌项目有医疗扶贫行动、宁养医疗服务、爱心义工队、唇腭裂义工队、医德医风宣传队等。该模式与课堂理论教育相结合，为医学生搭建医疗服务实践的平台，使其专业技能与社区服务相结合，医德理论与自身的动机、认识、情感、意志等因素相联系，充分调动了医学生医德学习的主观能动性。研究已证明，该模式在医德教育中具备良好的适用性和效用性，能有效地提升医学生医德认知并优化医德行为[6]，且能有效促进学生增强与患者交流沟通意识的培养[7]。因此，在医教协同深化临床医学人才培养改革的新形势下，深化医德培养教学改革，“服务-学习”是值得借鉴和推广的医德教育模式。

[1] 杨俐玲. 论医德的内涵与当代医学生医德培育目标[J]. 辽宁医学院学报(社会科学版), 2015, 13(1): 24-27.

[2] 李星, 刘勇, 姚洪伟. 论医学生医德培养的内涵及研究价值[J]. 教育现代化, 2016(1)：180-181.

[3] 员辉, 王明旭. 陕北地区基层医生职业认同现状调查及影响因素分析[J]. 中国医学伦理学, 2015, 28(6): 876-878.

[4] 姚泽麟. 近代以来中国医生职业与国家关系的演变[J]. 文化纵横, 2015(4): 15.

[5] 林文诗, 连毅, 上官杨平,等. 医学大学生医德教育实践体系构建的探索[J]. 中国医学伦理学, 2015,28(5): 786-788.

[6] 梁仟, 陈茂怀, 沈沛麟,等. “服务学习”模式在医德教育中的作用——探索医教协同提高医学生医德人文素质的有效模式[J]. 中国医学伦理学, 2016, 29(2):205-208.

[7] 焦光源, 周玲微, 孙莹炜,等. “服务-学习”教育模式在医学生医德教育中的应用[J]. 继续医学教育, 2014, 28(10): 117-120.

〔修回日期 2016-10-10〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Investigation on the Status of Medical Ethics and Consideration about the Education Countermeasures

LIANGQian,CHENMaohuai,LUOYizhen,LINZhenhua,YULina,LIANXingji,LILiping

(MedicalCollegeofShantouUniversity,Shantou515041,China,E-mail: 893908701@qq.com)

Objective: Through investigating the status of medical students′ ethics, this paper aimed to explore its characteristics and the existing problems, then to put forward effective measures to deepen pedagogical reform. Methods: A qualitative and quantitative research was conducted among 831 undergraduates and 302 graduates in Shantou University Medical College to investigate the status of medical students′ ethics. Results: Only 15.5% of medical students evaluated the medical profession was "grandeur" and 7.1% stated that doctors had fulfilled the mission of life-saving well. More than 85.3% thought that medical ethics included "life-saving" and "respecting for the patient" and 92.3% considered that there was a need to carry out medical ethics education currently.Meanwhile, 56.4% regarded that doctors receiving red envelopes as "the action of disallowance, contrary to morality" and 48.1% indicated that they would not receive red envelopes. Conclusions: There is an urgent need to deepen pedagogical reform of medical students′ ethics. Vocational identity education can be undertaken aiming at the state of medical ethics, and regard the "service-learning" education mode asthe reference and promote it so as to establish the practice system of medical ethics education.

Medical Morality; Medical Morality Education; Medical Students; Career Identity; Serving-Learning Model

R192

A

1001-8565(2017)01-0053-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.11

2016-06-12〕

*通信作者，E-mail:lpli@stu.edu.cn