超声引导下腰神经根阻滞治疗神经根型腰腿痛的学习曲线

贺轲渝，李 彬，李 飞(重庆市涪陵中心医院，重庆 408099)

超声引导下腰神经根阻滞治疗神经根型腰腿痛的学习曲线

贺轲渝，李 彬，李 飞
(重庆市涪陵中心医院，重庆 408099)

目的 分析超声引导下腰神经根阻滞治疗神经根型腰腿痛的学习曲线，并总结治疗经验。方法 收集我院2014年 7 月至 2015年 6月通过二维超声引导下实施腰神经根阻滞治疗的最初 100例腰椎间盘突出症神经根型腰腿痛患者，按就诊时间先后顺序，每25例为一个治疗的学习曲线阶段，按顺序分别以A、B、C、D组表示各阶段，对比分析4个阶段治疗中操作时间、药物用量、再次治疗、并发症、治疗后疗效等。 结果 A 组在操作时间和用药量均高于 B、C、D 组，差异有统计学意义(P< 0.05)，B、C、D 三组比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；与B、C、D比较，A组患者治疗无效患者较多，出现神经刺激征患者较少，差异均有统计学意义(P< 0.05)； 4 组患者治疗后7天及1个月，疼痛 VAS评分及ODI评分均较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 超声引导下腰神经根阻滞治疗神经根型腰腿痛的治疗学习曲线在25例左右达到平台期；穿刺超声解剖定位、药物扩散观察、防范神经根损伤及血肿发生等不良事件是初期操作治疗的关键。

二维超声；腰神经根阻滞；学习曲线

超声引导下神经阻滞技术是临床疼痛诊疗中的一项可视化新技术，该技术在直接连续可观的视野下操作实施治疗，减少了操作过程中的盲目性，提高神经阻滞的准确率和成功率。2013年Haem[1]比较了超声引导下选择性神经根阻滞与透视引导下经椎间孔阻滞治疗神经根性疼痛的效果，结果显示超声可视化技术能缓解疼痛和改善功能，无辐射、实时成像、避免血管损伤，优势明显。为了推广超声可视化技术并钝化新技术的学习曲线，本文分析了二维超声引导下神经根阻滞治疗最初100 例椎间盘突出症神经根性腰腿痛患者的资料，并总结学习曲线及初期操作经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院疼痛门诊在2014年 7 月至 2015年 6月收治的腰神经根性腰腿痛患者100例。其中男48例，女52例，年龄31～68岁，平均55.55岁。入选标准：①单侧、单一神经根性下行支配区域放射性疼痛；②患侧下肢肌力≥4 级，无马尾综合征表现；③CT 或MRI检查提示患者腰椎间盘膨出、突出伴随相应的神经根受压，但对应节段无椎管狭窄；④病程≤ 3个月，经非甾体类镇痛药物治疗、非手术疼痛康复等治疗及症状无明显缓解。排除标准：①年龄≥80岁；②椎间盘巨大突出、脱出；③孕产妇、全身感染性疾病、恶性肿瘤患者；④脊柱炎症、结核、肿瘤及椎管内病变、严重骨质疏松；⑤其他不宜进行注射治疗者。按就诊时间先后顺序分为A、B、C、D四个学习阶段各25例。四组患者在年龄、性别、治疗节段比较，差异均无统计学意义，见表1。所有患者通过院伦理伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 四组一般资料比较

1.2 治疗方法 二维超声引导腰神经根阻滞：Sonosite S-Nerve P07576超声治疗仪弧形探头实施可视化操作，治疗过程由同一实施传统盲探治疗相关类似患者超过100例以上的疼痛诊疗经验医师完成，经过二维超声可视化技术应用培训。患者俯卧，中下腹垫薄枕，穿刺区域消毒铺巾，超声图像获得设置为最大的穿透值。首批获得后脊椎旁矢状位声波图明确脊髓水平，选择相应受累椎体神经根水平旋转超声探头获得横向超声波。展示出椎板的整个长度并确定其最下缘及脊柱小关节间隙，追踪椎间孔和相应的脊髓神经。在横突之间的韧带下方神经根离开椎间孔，穿刺针针尖在接近神经根时应非常缓慢进入，在针尖缓慢接近神经根时，患者神经根支配范围可感觉异常或诱发复制神经根性疼痛，针稍微撤回后注射药物。穿刺过程进针采用“平面内技术”，使整个针体路径均在控制视野之内，同时观测针尖和靶点。治疗过程患者常规心电监护，治疗后平卧1小时，观察患者有无特殊不适，双下肢活动无异常后方可离开，嘱患者3个月避免剧烈腰部运动。阻滞药物为0.3%利多卡因、曲安奈德10 mg、0.9%生理盐水混合液，根据患者主观放射感受酸胀不适停止推注药物，药物推注容量小于10 ml。每周1次，治疗3～5次为1个疗程，并根据患者疼痛缓解情况确定是否继续下一疗程治疗。

1.3 观察指标 每次治疗操作时间、药物用量、第一次治疗无效率、神经刺激症状，及治疗前、第一次治疗后7天、1月时点的疼痛VAS评分及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。疗效评定采用改良Macnab疗效评定标准[2]：症状完全消失，恢复原来的工作和生活为优；有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响为良；症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活为可；治疗前后无差别，甚至加重为差。优、良、可为有效，差为无效；神经刺激症状即患者出现穿刺区域或对应神经根支配区域放射性麻木疼痛感觉。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 16.0软件分析处理。计量资料采用均数±标准差表示，多组间的比较采用单因素方差分析；计数资料应用列联表卡方检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组穿刺治疗情况及疗效比较 A 组穿刺费时及治疗用药量均较 B、C、D 组长，差异有统计学意义(P< 0.05)；与B、C、D组比较，A组患者出现治疗无效患者较多，神经刺激症状较少，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 各组穿刺治疗情况及疗效比较

*与A组比较，P< 0.05

2.2 VAS评分及ODI评分比较 四组患者第一次治疗后7天、1月时点的疼痛VAS评分及ODI评分与治疗前比较，评分数值均明显降低，差异有统计学意义(P< 0.05)，相应时点组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 四组疼痛VAS评分及ODI评分比较 (分)

*与治疗前比较P< 0.05

3 讨论

神经根性腰腿痛是常见的慢性疼痛性疾病，以往常采用盲穿椎旁阻滞，近年来影像学引导下选择性神经根阻滞在国内外应用广泛，具有诊断和治疗作用[3]。随着超声可视化技术的发展并逐渐应用于疼痛诊疗更能够被医患接受[4,5]。超声引导下的神经丛阻滞有公认的优势：①能直观地显示神经干、血管及周围组织和局麻药的扩散；②明显改善神经阻滞效果，麻醉起效快，维持时间长；③降低并发症的发生率：如气胸、局部麻醉药中毒、局部血肿、神经损伤等[6]。超声可视化下可清楚辨认椎管旁神经血及骨性结构，并通过药物扩散动态图像明确神经根走行情况，同时可视化成像为初学人员提供了更充分的视野和学习机会。临床操作技术从学习培训到熟练掌握大多遵循一定的规律性，科学地按规律学习训练可提高效率。学习曲线是指在一定时间内获得的技能或知识的速率，短而平缓的学习曲线表示该技术容易掌握，反之亦然[7]，它可以帮助临床安全教学、评估，对手术治疗并发症、患者护理、外科技术培训及评价手术治疗的有效率等方面十分重要[8]。

超声引导下神经根阻滞学习曲线的评判指标主要体现在操作时间、用药量及治疗效果，本研究结果表明，随着治疗例数增多，平均用药量和操作时间逐渐减少，在25例左右达到平台期或“渐近线”，此即学习曲线的“平台现象”[9]。4组患者治疗前、后VAS评分及功能障碍ODI比较差异无统计学意义，表明神经根阻滞是治疗根性腰腿痛的一个有效治疗方法，且疗效不受学习曲线影响，这可能与操作者成熟的盲探操作经验和初期增加治疗时间完成治疗有相关性。

本研究尚存在一些不足，没有考虑到地域及设备差异，不同师资力量对同一初学者的学习曲线的影响，以及不同人才层次、不同医学教育背景的初学者在同样的师资培训下其学习曲线之间的差异[10]。以及随着技术的成熟，更多复杂性腰腿痛患者纳入到超声引导治疗中来，其学习曲线可能会受到一定的影响，有待在进一步的研究工作中深入探讨。

综上所述，结合学习曲线常用的评价指标，我们总结二维超声引导下腰神经根阻滞的学习曲线在25例左右达到平台期或“渐近线”，穿刺超声解剖定位、药物扩散观察、防范神经根损伤及血肿发生等不良事件是初期操作治疗的关键。通过充分利用学习曲线的经验，我们期待更多大样本的数据分析和进一步拓宽超声可视化引导治疗的适应证。

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The learning curve of ultrasound guided lumbar nerve root block in the treatment of nerve root type lumbocrural pain

HEKe-yu，LiBin，LIFei
(FulingCenterHospitalofChongqingCity，Chongqing408099，China)

LIFei

Objective To analyze the learning curve of ultrasound guided lumbar nerve root block in the treatment of nerve root type of lumbar and leg pain，and summarize the experience of the treatment.Methods We collected the first visit 100 patients with lumbar disc herniation undergone lumbar nerve root block therapy under the guidance of two-dimensional ultrasound in our hospital from July 2014 to June 2015.Taking 25 patients as treatment for a learning curve phase according to the order of treatment time and the stages are represented by A、B、C、D.Comparison and analysis of surgical time and dose,treatment,complications and other treatment after treatment in each stage.Results The operation time and dosage in the A group were higher than those in the B，C and D groups (P< 0.05).However，the differences among group B，C and D were not significant (P> 0.05).There were more cases of ineffective treatment but fewer patients with nerve irritation in the group A when compared to the B，C and D groups (P< 0.05).The follow-up of 7 days and 1 month after treatment，the VAS and ODI scores in all the 4 groups were obviously improved (P< 0.05).Conclusion The learning curve of the treatment in 25 cases reaches a plateau.The puncture ultrasonic anatomy，drug diffusion observation，prevention of nerve root injury and hematoma occurrence of adverse events are the key to early operation treatment.

Two dimensional ultrasound lumbar； Nerve root block； Learning curve

重庆市卫生局2014年医学科研计划项目(编号：20142147)

李 飞

R614.4

A

1672-6170(2017)03-0047-03

2016-09-15；

2017-03-05)