曲美他嗪对老年慢性心力衰竭患者心功能及心率变异性的影响

侯晓林，彭 羽，喻 蓉，巴 桑，杨喜耕，黄久荣(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

曲美他嗪对老年慢性心力衰竭患者心功能及心率变异性的影响

侯晓林，彭 羽，喻 蓉，巴 桑，杨喜耕，黄久荣
(四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072)

目的 探讨曲美他嗪对老年慢性心力衰竭患者心功能及心率变异性的影响。方法 选择老年慢性心力衰竭患者64例，按简单随机法分为治疗组和对照组各32例，对照组采用常规治疗，治疗组在此基础上加用曲美他嗪20 mg，tid，治疗3个月，比较两组治疗前后的心功能及心率变异性。结果 治疗组总有效率高于对照组。两组治疗后左室射血分数、6分钟步行距离均高于治疗前，全部正常RR间期的标准差(SDNN)、SDNN的均值(SDNNi)、每5 min RR 间期均值的标准差(SDANN)、正常相邻RR间期差值的均方根(rMSSD)和正常相邻RR间期差值> 50 ms的百分比(PNN50)亦显著高于治疗前，且治疗组SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均较对照组增高，差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论 曲美他嗪可以改善慢性心力衰竭患者的心功能，同时改善自主神经功能。

曲美他嗪；慢性心力衰竭；心率变异性

慢性心力衰竭为任何心脏结构或功能的异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段[1]。随着人口寿命的延长，其发病率不断提高，若基础病因未被纠正，其预后均较差，有一半诊断为心力衰竭的患者在4年内死亡，严重心力衰竭患者的1年死亡率>50%，是患者住院和死亡的主要原因。在慢性心力衰竭的发生和发展过程中，交感神经系统与肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活占有重要地位[2]，HRV(heart rate variability，HRV)分析是评价自主神经系统功能的无创性检测指标，可以定量反应自主神经系统功能[3]。本文采用曲美他嗪对慢性心力衰竭患者进行治疗，观察治疗前后患者心功能及HRV的变化，并探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年6月至2013年6月住院的慢性心力衰竭患者80例，所有患者均符合2014年中华医学会分会慢性心力衰竭诊断标准；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；年龄≥60岁。排除标准：①心源性休克；②起搏心律、心房颤动、心房扑动及其他非窦性心律；③严重肝肾功能不全；④合并有其他影响自主神经功能的疾病，如甲状腺功能亢进症；⑤接受胆碱能受体阻滞剂治疗等。采用简单随机法分为治疗组和对照组各40例，两组患者性别、年龄、病程、心功能分级以及原发疾病等方面差异均无统计学意义，具有可比性(P> 0.05),见表1。两组患者均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 入院后若无禁忌证，所有患者均按指南[1]要求常规给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素酶受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、洋地黄类等药物治疗。治疗组在与对照组基础上加用曲美他嗪20 mg，1日3次，口服。两组均治疗3个月后评价疗效。

1.2.2 观察指标 ①心率变异性检查。所有患者均于入院一周内行24 h动态心电图及心率变异性检查。采用BENEWARE记录仪CT-086动态心电图分析系统进行动态心电图检查，检查期间避免剧烈运动、饮用咖啡、过度紧张等，保持日常活动。连续监测24小时心电图信号。由心电图工作人员进行回放，去除伪差和干扰，采用人机对话方式进行分析，有效分析信号及窦律时间≥18 h[2]。观察时域指标：24 h正常RR 间期的标准差(SDNN)；每5分钟时段正常RR 间期标准差的平均值(SDNNi)；每5分钟RR间期平均值的标准差(SDANN)；相邻正常RR间期差值的均方根值(rMSSD)；24 h内相邻正常RR 间期差值> 50 ms 的计数占总RR 间期数的百分比(PNN50)。②心脏彩超检查。所有患者均于入院一周内行心脏彩超检查，采用Philips iE Elite 彩色超声诊断仪，探头型号X5-1，探头频率1.3～3.8 MHz，Q-Lab 9.1超声图像分析工作站，测量左室射血分数(LVEF)及左室舒张末期内径(LVDEE)。 ③疗效评定标准[4]：NYHA 分级改善2 级和LVEF 增加≥20%为显效；NYHA 分级改善1 级和LVEF 增加≥10%为有效；未达到有效标准为无效。总有效=显效+有效。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，正态分布数据组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布数据采用非参数检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 治疗组总有效率高于对照组(χ2=5.165，P< 0.05)，见表2。

表2 治疗组与对照组疗效比较 [n(%)]

2.2 两组治疗前后心功能比较 治疗后两组LVEF、LVED及6 MWD均较治疗前增高，差异有统计学意义(P< 0.05)，且治疗组LVEF、高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后心功能比较

与治疗前比较，ΔP< 0.05；与对照组比较，*P< 0.05

2.3 两组治疗前后HRV比较 治疗后，两组SDNN、SDNNi、SDANN、 rMSSD和PNN50均较治疗前明显增加，且治疗组SDNNi、SDANN、rMSSD、PNN50高于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后心率变异性时域分析的比较

与治疗前比较，ΔP< 0.05，ΔΔP< 0.01；与对照组比较，*P< 0.01，**P< 0.01

3 讨论

HRV能够反映心脏自主神经功能的改变，其时域指标SDNN、SDANN、SDNNi、rMSSD、PNN50 等较好地反映了心脏自主神经的功能状态，HRV降低则提示交感神经张力的增高或迷走神经张力降低[5]。慢性心力衰竭患者自主神经功能受损程度与心力衰竭的严重程度密切相关，心功能越差，HRV降低越明显，心脏事件的发生率也越高[6]。其可能的机制是心力衰竭患者心脏自主神经功能受损，交感神经系统张力增高及迷走神经张力下降[7]，继而进一步加重心力衰竭。对慢性心力衰竭患者的HRV进行对比分析，有助于了解其自主神经受损的程度，是临床判断心力衰竭患者预后的一个重要指标。

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，其病因以缺血性为首，其次为高血压与风湿性心脏病，其发生发展与心肌代谢密切相关[8]。心肌病理性重构是其主要发病机制之一。曲美他嗪是慢性心力衰竭代谢治疗的一个代表药物，与β-受体阻滞剂等药物不同，其不影响心肌细胞的氧供和氧需，直接作用于缺血心肌细胞，且不引起显著的血液动力学改变。曲美他嗪通过改善心肌能量代谢，阻断脂肪酸的氧化，向葡萄糖有氧氧化转换，最终增加心肌底物的利用，从而提高LVEF、改善纽约心功能分级、降低BNP等作用，改善心功能[9]。荟萃分析显示，曲美他嗪可以改善慢性心力衰竭患者的心功能[10]。Gunes等研究发现，在以缺血为病因的心力衰竭患者中，加用曲美他嗪的优化药物治疗能使患者的SDNN、SDANN指标增高[11]。本研究结果亦显示经过3月的治疗，曲美他嗪组心功能优于对照组，治疗组总有效率高于对照组，且时域指标SDNN、SDANN均明显高于对照组。动物实验进一步探讨了曲美他嗪改善心功能的可能机制，冯翔宇等研究表明，曲美他嗪可改善心力衰竭大鼠的心功能，改善心肌细胞线粒体的病变，降低心肌细胞凋亡指数，下调心力衰竭大鼠心肌细胞caspase-3蛋白及细胞色素C蛋白的表达，改善心肌细胞线粒体形态结构，从而改善心功能，抑制细胞凋亡，延缓心力衰竭进展[12]。另外，由于曲美他嗪可通过抑制心肌梗死后缺血损伤区细胞凋亡，进而发挥对大鼠心肌梗死心脏的保护作用[13]。因此，曲美他嗪可能通过改善代谢状况，抑制心肌凋亡，抑制心室重构，改善慢性心力衰竭的预后[14]。Cera等指出口服曲美他嗪能使冠状动脉缺血性患者的 QTc、T波峰末间期离散度减低，提示曲美他嗪在慢性心力衰竭中有尚未发现的抗心律失常作用[15]。

本研究显示，曲美他嗪对慢性心力衰竭具有较好疗效，且可提高HRV。在慢性心力衰竭患者的标准治疗基础上加用曲美他嗪，可进一步改善心功能，增加疗效，改善自主神经功能，进而可能改善慢性心力衰竭患者的预后。

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Effect of Trimetazidine on heart rate variety in patients with chronic heart failure

HOUXiao-lin，PENGYu，YURong，BASang，YANGXI-geng，HUANGJiu-rong
(SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To examine the effects of Trimetazidine on heart rate variability in patients with chronic heart failure (CHF).Methods Eighty CHF patients were randomized divided into treatment or control group，40 in each group.The both groups were given conventional treatment，while the treatment group were added Trimetazidine orally，20 mg each time and three times each day for three months.Results The total effective rate in treatment group was higher than that in control group.There were significant differences in left ventricular ejection fraction (LVEF)，standard deviation of normal RR intervals (SDNN)，standard deviation of the mean RR intervals for all 5-minute segments (SDANN)，root mean square of the successive differences (RMSSD) of normal RR interval，mean of the standard deviation of all RR intervals for all 5-minute segments (SDNNi)，and percentage of successive normal sinus RR intervals >50 ms (PNN50) in the both groups before and after treatment (P< 0.05).After treatment，LVEF，SDNN，SDANN，RMSSD and PNN50 in the treatment group differed from those in the control group (P< 0.05).Conclusion Trimetazidine may improve cardiac function and autonomic nerve function in CHF patients.

Trimetazidine； Chronic heart failure； Heart rate variability

R541.6

A

1672-6170(2017)03-0056-03

2016-11-21；

2017-02-16)