彩色多普勒超声在孕11～13+6周中胎儿颅后窝结构的检测价值

张波芸， 闫 瑞

(陕西省榆林市第一医院超声医学科， 陕西 榆林 718000)

彩色多普勒超声在孕11～13+6周中胎儿颅后窝结构的检测价值

张波芸， 闫 瑞

(陕西省榆林市第一医院超声医学科， 陕西 榆林 718000)

目的：探究彩色多普勒超声对怀孕11～13+6周中胎儿颅后窝结构的检测价值。方法：本次观察选取了我院在2014年2月至2016年2月在孕11～13+6周，单胎妊娠并接受颈部透明层(Nuchal Translucency, NT)检查的孕妇；其中，正常组胎儿502例，Dandy-Walker 综合征胎儿3例，统计并分析两组孕妇的基本信息数据(年龄、孕周、身高、体重、是否近亲结婚、生育史等)，通过多普勒超声图像测量胎儿头臀长(Crown-Rump Length, CRL)、NT值；从胎儿颅脑的两个切面(正中矢状切面及经前卤小脑横切面)观察并测量胎儿颅后窝结构(脑干(Brain Stem, BS)直径、小脑延髓池(Cistern Magna, CM)直径、脑干至枕骨(Brain Stem to Occipital Bone, BSOB)距离)。结果：两组孕妇在年龄、孕期、身高等基本信息上均无显著差异(P>0.05)，但Dandy-Walker 综合征胎儿的CRL较正常组胎儿的短(P<0.05)，而NT则较正常组胎儿的厚(P<0.05)；从两个切面得到的测量值来看，与正常组胎儿比较，3例Dandy-Walker 综合征胎儿的BS及CM均减小(P<0.05)，但BSOB有所增加(P<0.05)。结论：利用彩色多普勒超声，从正中矢状切面及经前卤小脑横切面检查11～13+6周孕期的胎儿颅后窝结构，发现Dandy-Walker 综合征胎儿颅后窝结构较正常组胎儿的有所区别，BS、CM及BSOB均发生变化，即彩色多普勒超声对11～13+6周孕期胎儿的颅后窝结构检测具有一定利用价值。

彩色多普勒超声; 颅后窝; 胎 儿

近年来，围产儿的发病率以及死亡率在总出生率中的比例不断升高，主要是因为胎儿先天性缺陷的发生率越来越高，对社会稳定及家庭和谐也产生了严重的影响[1]。产前诊断是预防出生缺陷的有效手段，尽早、尽快地对孕期胎儿颅脑、心脏、骨骼以及肢体等进行检查，对有可能出现的严重畸形进行准确诊断，做到早发现、早诊断、早处理。这不仅对孕妇是否继续妊娠具有重要意义，而且对产后临床处理也具有重大指导作用。在先天性畸形中，胎儿中枢神经系统先天性畸形具有较高的发生率，仅次于先天性心脏疾病的发生概率，Dandy-Walker综合征、Blake’s囊肿、开放性脊柱裂等均属于胎儿中枢神经系统畸形的范畴[2,3]。颅脑筛查是排除胎儿畸形的重要环节，颅后窝结构的观察是其中不可缺少的检测项目；胎儿颅后窝结构正常发育与否、结构的完整程度等均与胎儿中枢神经系统的发育状况息息相关，尤其是对小脑及小脑蚓部的发育具有重要作用[4]。Dandy-Walker综合征是一种伴有多种先天性异常的复合畸形，以第四脑室呈囊状扩张和小脑蚓部完全不发育或发育不完全为特点，包括典型的Dandy-Walker畸形和Dandy-Walker变异型两种类型，发生率约为三万分之一；多数Dandy-Walker 综合征病例与染色体异常相关，其预后取决于是否合并染色体异常及其他结构异常；目前产前超声诊断Dandy-Walker 畸形胎儿的孕周多为中晚孕期[5]。近年来，随着医疗水平的不断发展，孕期的筛查技术得到不断的提高和更新。产前超声影像检查以其对胎儿结构与畸形诊断符合率较高、对母婴无放射性、检查方便以及价格低廉等特点，而成为产前胎儿畸形筛查的首选影像诊断方法；并且检查孕期已由集中于中晚孕期的筛查拓展到早孕期检测，而早孕期的超声筛查技术则是近年来超声医学领域兴起的重要孕检手段之一[6]。孕11～13+6周的超声检查最初是用于测量胎儿的头臀长以及估测怀孕周期，后发展为胎儿发育异常的早期诊断手段之一[7]。本研究统计并分析了孕11～13+6周的505例(正常组胎儿502例，Dandy-Walker 综合征胎儿3例)孕妇的基本信息数据(年龄、孕周、身高、体重、是否近亲结婚、生育史等)；利用彩色多普勒超声筛查技术，通过超声图像测量胎儿CRL及NT值；从正中矢状切面及经前卤小脑横切面检查在孕11～13+6周的胎儿颅后窝结构(BS直径、CM直径、BSOB距离)，进一步探究彩色多普勒超声对11～13+6周孕期胎儿颅后窝结构的检测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本次观察病例为我院2014年2月至2016年2月在孕11～13+6周，单胎妊娠并接受NT检查的孕妇；其中，正常组胎儿502例，孕妇年龄18～45岁，平均年龄27.2±4.57岁；Dandy-Walker综合征胎儿3例孕妇年龄分别为24～33岁、平均年龄28.3±2.39岁。正常组胎儿的选入标准：胎儿在孕11～13+6周，且经超声估测孕期与妊娠月经龄吻合；45≤CRL≤84mm，NT<2.5mm；经彩色多普勒超声显示，胎儿正中矢状切面及经前囟小脑横切面得到的颅后窝结构清晰可见，包括脑干、第四脑室脉络丛、小脑延髓池以及枕骨。Dandy-Walker综合征胎儿是经中孕期Ⅲ级产前超声检查诊断；引产后经病理分析证实；早孕期NT检查资料保存完好，且正中矢状切面以及经前囟小脑横切面的颅后窝结构显示清晰。

1.2 彩色多普勒超声观察方法：使用GE公司的GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头，频率为4.0～8.0 MHz。由取得相关操作资格认定且经验丰富的医生负责每个胎儿的超声检查工作。胎儿颅脑正中矢状切面的观察按照英国胎儿医学基金会测量NT厚度标准[8]执行，经前囟小脑横切面则依据2015年中华医学超声杂志相关文献进行观察[9]。

1.3 图像显示：胎儿颅脑正中矢状切面：放大图像使胎儿的头部、上胸部占据整个图像，探头扫描方向平行于鼻骨长轴；正确识别鼻骨、脑干、第四脑室脉络丛、小脑延髓池及枕骨；脑干后方与枕骨之间可见两条平行于枕骨的稍强回声分界线，此分界线之间即为第四脑室，早孕期也称颅内透明层。胎儿颅脑经前囟小脑横切面：在获得胎儿正中矢状切面后，旋转探头使声束平面从胎儿前囟进入，获得双侧侧脑室水平横切面后声束略向胎儿腹侧偏斜，至胎儿脑干、小脑延髓池等均清晰显示；此状态下，颅后窝枕骨前方可见两条强回声线，第一条是由脑干背面与第四脑室的顶部形成，位于前方；第二条则位于后方，由第四脑室脉络丛、两侧小脑背面与小脑延髓池顶部组成。

1.4 参数测量

图1 在孕11～13+6周胎儿颅后窝结构的测量

(A、B:胎儿颅脑正中矢状切面图；a:脑干直径；b:小脑延髓池直径；c:小脑至枕骨距离；C、D:胎儿颅脑经前囟小脑横切面；d:脑干直径；e:小脑延髓池直径；f:小脑至枕骨距离；单位:mm)

1.4.1 胎儿颅脑正中矢状切面各相关参数的测量(图1A、B):脑干直径BS：脑干前缘至第一条线前缘的最大垂直距离。小脑延髓池直径CM：第二条线后缘至枕骨前缘的最大垂直距离。脑干至枕骨距离BSOB：脑干前缘至枕骨内缘的最大垂直距离。

1.4.2 胎儿颅脑经前囟小脑横切面各相关参数的测量(图1C、D):脑干直径BS：脑干前缘中点至第一条线前缘的垂直距离。小脑延髓池直径CM：第二条线后缘中点至枕骨前缘的最大垂直距离。脑干至枕骨距离BSOB：脑干前缘中点至枕骨内缘的垂直距离。

1.5 统计方法：所有数据通过SPSS17.0分析软件进行统计分析，统计方法为：计数计量资料采用两独立样本t检验，P<0.05认为有显著性差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 孕妇一般资料：两组孕妇基本信息数据如表1，正常组胎儿502例，,Dandy-Walker综合征胎儿3例，两组孕妇基本信息数据，如年龄、身高、体重计孕期等均无显著差异，均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组胎儿的CRL及NT厚度的比较：与正常组胎儿比较，Dandy-Walker综合征胎儿的CRL缩短，P=0.042；NT厚度则较正常组胎儿的厚，P=0.037。

2.3 两组胎儿颅后窝结构测量参数比较

2.3.1 两组胎儿颅脑正中矢状切面测量参数比较：与正常组胎儿颅脑正中矢状切面的BS、CM及BSOB比较，Dandy-Walker 综合征胎儿的BS及CM明显减少(P<0.05)，而BSOB则显著增加(P<0.05)。此结果说明，在胎儿脑后窝结构的发育过程中，可将通过胎儿颅脑正中矢状切面测量得到的脑干直径、小脑延髓直径以及脑干至枕骨距离作为胎儿畸形筛查的重要指标。

表1 孕妇一般资料

表2 两组胎儿的CRL及NT厚度的比较

表3 两组胎儿颅脑正中矢状切面参数比较

2.3.2 两组胎儿颅脑经前囟小脑横切面的测量参数比较：两组胎儿颅脑经前囟小脑横切面的测量参数与正中矢状切面测量参数结果相似，如表4。与正常组胎儿经前囟小脑横切面的BS、CM及BSOB比较，Dandy-Walker 综合征胎儿的BS及CM明显减少(P<0.05)，而BSOB则显著增加(P<0.05)。此结果说明，在胎儿脑后窝结构的发育过程中，可将通过胎儿颅脑经前囟小脑横切面测量得到的脑干直径、小脑延髓直径以及脑干至枕骨距离作为胎儿畸形筛查的重要指标。

表4 两组胎儿颅脑正中矢状切面参数比较

3 讨 论

我国人口众多，畸形胎儿的发生率也较其他国家的高，且畸形胎儿的出生率约占我国总人口的5%。加强孕期检查，及时发现畸形胎儿的存在，能够有效提高产前治疗概率，减少畸形胎儿的发生[10]。胎儿先天性缺陷疾病，如Dandy-Walker综合征及开放性脊柱裂等，是导致围产儿发病以及死亡的主要原因，产前诊断是预防先天性缺陷胎儿出生的重要且有效的手段。国内外多研究人员对胎儿产前诊断，包括诊断时间、诊断依据以及诊断参数等均进行了大量的研究，但大多集中于中后孕期的检查，对早孕期研究的较少[11,12]。

据文献报道，脑部发育异常的最早诊断孕周是孕9周，但此病例属于合并联体双胎畸形[13]。有研究提及，胎儿的颅骨钙化始于孕10周时，通过一定的检查可以发现孕11～13+6周正常胎儿的颅骨强回声环，因此建议脑部发育异常胎儿的早孕期超声诊断不应早于孕10周，而是在孕11周后再做诊断，其主要表现为颅骨强回声环缺失，脑组织可显示为规则或不规则的低回声或脑组织缺失等现象[14]。2011年，Kypros Nicolaides在其“产检新金字塔模式—基于11～13周检查”中指出许多妊娠并发症可在12 周孕期时进行预测，这改变了产前检查的模式，并且作者认为新的产前检查模式是倒金字塔模式，高密度的超声筛查应该在早孕期(11～13+6周)进行[15]。11～13+6孕周的产前超声检查是众多产前诊断中重要的一项，11～13+6孕周正好是胎儿颈项透明层和鼻骨的检查时间，同时也是进行神经系统和心脏结构异常筛查重要时间点。

有研究表明，多种胎儿发育异常情况，如染色体核型异常、胎儿先天性心脏病等的发生，均与胎儿颈项透明层(NT)的增厚密切相关，NT随头臀长(CRL)的增加而呈现升高趋势；且NT越厚，发生胎儿结构异常与染色体异常的概率越大[16]。在大多数研究中，2.5～3.0mm是诊断NT增厚的标准[17]，但有研究者认为，把NT厚度看作连续变量来使用比将其作为一个单一的截断值来进行诊断要更精确[18]。

胎儿颈项透明层(NT)已广泛应用于孕11～13+6周胎儿染色体异常的筛查。在胎儿NT的标准切面上可以很清楚地观察到胎儿颅内透明层(intracranial translucency, IT)，即位于脑干和脉络丛之间的第四脑室；正常胎儿在11～13+6孕周时的IT是清晰可见的，而开放性脊柱裂胎儿的IT则会因脑组织移位发生挤压而变小或是消失[19]。也有研究显示，11～13+6孕周胎儿IT 的扩大与 Dandy-Walker 综合征及 Blake’s 囊肿有关[20]。

近年来，随着超声仪器的不断更新以及超声诊断技术的不断发展，使超声筛查手段在早孕期胎儿畸形排查中得以应用[14]。

本研究主要记录了孕周为11～13+6周，且单胎妊娠并接受颈部透明层检查502例正常组胎儿以及3例Dandy-Walker 综合征胎儿的基本信息数据(年龄、孕周、身高、体重、是否近亲结婚、生育史等)，并且通过彩色多普勒超声图像测量胎儿头臀长、NT值，从胎儿颅脑正中矢状切面及经前卤小脑横切面测量脑干(BS)直径、小脑延髓池(CM)直径、脑干至枕骨(BSOB)距离，以进一步探究彩色多普勒超声对怀孕11～13+6周中胎儿颅后窝结构的检测价值。

研究结果显示，两组孕妇在年龄、孕期、身高等基本信息上均无显著差异(P>0.05)，但Dandy-Walker 综合征胎儿的头臀长(CRL)较正常组胎儿的短(P<0.05)，而NT则较正常组胎儿的厚(P<0.05)；根据从两个切面得到的测量值来看，与正常组胎儿相比较，Dandy-Walker 综合征胎儿的BS及CM均明显减小(P<0.05)，但BSOB则有所增加(P<0.05)。此结果表明，利用彩色多普勒超声，从正中矢状切面及经前卤小脑横切面观察并测量11～13+6周孕期的胎儿颅后窝结构，Dandy-Walker 综合征胎儿颅后窝结构较正常组胎儿的有所不同，BS、CM及BSOB均发生变化，说明彩色多普勒超声对11～13+6周孕期胎儿的颅后窝结构检测具有一定利用价值。

[1] 厉进,范雪梅,雷慧,胡伟.11～13+6周胎儿超声筛查在产前诊断中的临床价值[J].湖北医药学院学报,2016,35(4):391～393.

[2] Lafouge A,Gorincour G,Desbriere R,et al.Prenatal diagnosis of Blake’s pouch cyst following first-trimester observation of enlarged intracranial translucency[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,40(4):479～480.

[3] Lachmann R,Sinkovskaya E,Abuhamad A.Posterior brain in fetuses with Dandy-Walker malformation with complete agenesis of the cerebellar vermis at 11-13 weeks:a pilot study[J].Preg Diagn,2012,32(8):765～769.

[4] 李顺振,胡兴荣,李强,等.11～13+6周正常胎儿颅后窝结构的超声评价[J].中国临床医学影像杂志,2015,26(4):271～274.

[5] 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].人民军医出版社,2012.154～156.

[6] 徐英,孟卓,钟文明,等.超声检测孕11-13+6周胎儿颅后窝结构的临床研究[J].临床超声医学杂志,2015,17(12):805～808.

[7] Luchi C,Schifano M,Sacchini C,et al.Detailed fetal anatomy assessment in the first trimester at 11,12 and 13 weeks of gestation[J].Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(6):675～678．

[8] Snijders RJ,Noble P,Sebire N,et al.UK multicenter project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10～14 weeks of gestation[J].Fetal Medicine Foundation First Trimester Group.Lancet,1998,352(9125):343～346.

[9] 顾莉莉,李胜利,文华轩,欧阳淑媛.经前囟侧脑室横切面尾侧偏斜法在11～13+6周胎儿颜面部筛查中的应用[J].中华医学超声杂志,2015,12(12):943～950.

[10] 李红.彩色多普勒超声检查确诊胎儿畸形价值讨论[J].中国卫生产业,2013:101.

[11] 吴国旺,郝建宗,谢艳冰,等.彩色多普勒超声在产前筛查胎儿畸形中的应用价值[J].实用临床医药杂志,2013,17(15):149～150.

[12] 李昕.彩色多普勒超声在胎儿产前筛查中的应用[J].吉林医学,201,34(2):307.

[13] Shim JY,Joo DH,Won HS,et al.Hugging sister:thoracoomphalopagus with anencephaly confirmed by three-dimensional ultrasonography at 9 weeks of gestation[J].Clin Ultrasound,2011,39(5):279～282.

[14] 李胜利,张葵,田晓先.早孕期胎儿严重畸形的产前超声诊断[J].中华医学超声杂志,2016,13(2):83～95.

[15] Nicolaides KH.Turning the pyramid of prenatal care[J].Fetal Diagn Ther,2011,29(3):183～196.

[16] Salman Guraya S.The associations of nuchal translucency and fetal abnormalities,significance and implications[J].Clin Diagn Res,2013,7(5):936～941．

[17] Taipale P,Hiilesmaa V,Salonen R,et al.Increased nuchal translacency as a marker for fetal chromosomal defects[J].N Engl Med,1997,337:1654～1658.

[18] 钟静,尹家保,吕瑾玉,等.孕中晚期胎儿足长评估孕周及骨骼系统发育[J].湖北医药学院学报,2013,32(2):136～138.

[19] 陈叙,常颖,崔洪艳,等.孕11-13周+6胎儿多个超声指标联合母血清学指标在筛查染色体异常胎儿中的价值[J].中华妇产科杂志,2013,48(11):815～818.

[20] Lee MY,Won HS,Hyun MK,et al.One case of increased intracranial translucency during the first trimester associated with the Dandy-Walker variant[J].Preg Diagn,2012,32(6):602～603.

The Value of Color Doppler Ultrasonography in the Detection of Fetal Posterior Fossa Structure in 11-13+6 Gestation Weeks

ZHANGBoyun,YANRui,LIUXin,etal

(YulinFirstHospital,ShanxiYulin718000,China)

Objective:To study the value of color doppler ultrasound in testing the structure of fetus posterior cranial-fossa during 11-13+6weeks pregnancy. Methods: The women of 11-13+6-weeks pregnant diagnosed monocyesis and accepted nuchal translucency (NT) examination were observed in this article in our hospital from February 2014 to February 2016. There were 502 fetuses in the normal group, 3 Dandy-Walker syndrome cases were belonged to the control group. The basic information of two groups, including the women's age, gestational age, height, weight, incest, childbearing history were recorded and analyzed. Using color doppler ultrasound to measure the fetal crown-rump length (CRL) and NT value. From scanning images of posterior cranial-fossa, including median sagittal section and premenstrual halid-e cerebellum transverse section, brain stem (BS) diameter, cistern magna (CM) diameter and the distance from brain stem to occipital bone (BSOB) were measured. Results：On the basic information, such as gestational age, height, weight and so on, there have no sig-nificant difference between the normal group and Dandy-Walker syndrome cases (P>0.05), but the CRL of Dandy-Walker syndrome fetus was shorter than the normal (P<0.05), while NT value was higher than the normal (P<0.05). Moreover, in the control group, the BS and CM were decreased, however BSOB was increased (P<0.05). Conclusion：It's different about the posteri-or cranial-fossa between Dandy-Walker syndrome fetus and the normal, including BS, CM and BSOB. It proves that color doppler ultrasoundcan be used to test the structure of fetus posterior cranial-fossa during 11-13+6weeks' pregnancy, and screen abnormal fetus.

Color doppler ultrasound; Posterior cranial-fossa; Fetus

1006-6233(2017)05-0748-05

陕西省卫生厅科研基金项目，(编号：2013JM30183)

闫 瑞， 刘 新， 汪越君， 陈玥锦， 李 京

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.013