PDCA质量管理模式在基层医院预防住院患者跌倒策略中的价值分析

张伟艳 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吴惠萍

PDCA质量管理模式在基层医院预防住院患者跌倒策略中的价值分析

张伟艳 伍琰玲 方 淼 祝茂仙 吴惠萍

减少住院患者跌倒发生率是中国医院患者安全目标，也是国际JCI 认证标准的患者安全目标［1］。住院患者跌倒是医院常见的不良事件之一，据报道，每年每例住院患者会发生1.4次跌倒［2］。跌倒事件会给患者带来软组织损伤、骨折、脑部损害甚至死亡等，从而增加患者的痛苦和经济负担。PDCA质量管理模式是由美国质量管理专家戴明博士提出，按照P（Plan，计划），D（Do，执行），C（Check，检查），A（Act，行动）四个步骤进行的质量管理，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系，护理质量管理最基本的方法之一［3］。本院在预防住院患者跌倒的管理中采用PDCA质量管理模式，通过修订住院患者跌倒坠床管理制度及完善住院跌倒高风险患者风险告知书，采用约翰霍普金斯跌倒风险评估量表，设置各类防跌醒目标识，跌倒高危口服药物做标识警示，进行全院培训及警示教育，建立跌倒质量过程评价指标等完善跌倒管理，从而减少住院患者跌倒的发生率，探讨PDCA质量管理模式在基层医院预防住院患者跌倒策略中的价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 以本院2015年1~12 月住院跌倒高风险患者为观察对象。纳入标准：全院跌倒高风险患者。排除标准：新生儿及儿科住院患者。以本院2015年1~6 月实施常规管理的住院跌倒高风险患者为对照组（B组），进行回顾性分析。以本院2015年7~12 月实施PDCA质量管理模式的住院跌倒高风险患者为观察组（A组）。两组高风险跌倒患者的人数、性别、年龄、特殊用药史、住院前跌倒史、有无陪护及疾病构成资料见表1，两组间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 B组患者实施常规管理，A组实施PDCA质量管理模式，包括通过修订住院患者跌倒坠床管理制度及完善住院高危跌倒患者风险告知书，采用约翰霍普金斯跌倒风险评估量表，设置各类防跌醒目标识，跌倒高危口服药物做标识警示，进行全院培训及警示教育，建立跌倒质量过程评价指标等完善跌倒管理，从而降低住院患者住院期间跌倒发生率。包括计划、实施、评价、处理四个阶段。

表1 一般资料比较［n（%）］

1.3 计划阶段 原因分析：（1）患者因素。①高龄。年龄因素是患者跌倒的主要因素，在2015年1~6月发生的跌倒案例中有19例年龄均>65周岁；对自身活动能力评估不足。老年患者过高评估对自身的活动能力，2015年1~6月发生的跌倒案例中有7例均是夜间上洗手间如厕时；②病程长。在评估为跌倒高风险患者中，心脑血管疾病、呼吸系统疾病及恶性肿瘤患者居多，这些患者病程长，患者及家属均放松对跌倒的防范。（2）护士因素。①护士对跌倒坠床风险评估不足，缺乏防跌倒的相关知识和预见性能力；②护士队伍的年轻化，该事件相关的能级护士均为N0-N2级护士；护理工作繁忙，夜间护理人员不足。（3）管理因素。①护士在患者入院时给患者及家属做防跌倒宣教，因此时患者更注重自身疾病的诊治，选择宣教时机不对；②宣教内容单一，宣教只限于跌倒普防内容，在患者住院治疗过程中，随着病情的变化，未做到有针对性的防跌倒宣教；③跌倒高风险患者标识不规范，跌倒高风险患者只有床尾标识，当患者外出检查无任何标识时，提醒运送工人及医技科室工作人员该患者为跌倒高风险应引起重视，在2015年1~6月发生跌倒事件中有4例发生在辅助科室，其中B超室2例，放射科2例。④跌倒高危口服药物无标识，致患者及护士放松警惕，服药宣教防跌倒的关注度下降。（4）制度因素。①医院原有跌倒防范制度对住院患者跌倒的定义、跌倒风险的评估及再评估、跌倒的预防、告知、处理规范、跌倒伤害程度分级等未做明确的规定，护士难以对照标准执行住院患者跌倒的防范；②原有跌倒风险评估量表不适用，在2015年1~6月发生跌倒事件中，有9例患者跌倒评分为非高风险（40.9%），说明以往的量表在特异性上存在不足。（5）设施设备因素。①病房床栏太短太低，在改进前的跌倒案例中有11例患者（50%）从窗栏处翻身取物或准备起床时从床尾处坠落；②保洁工人拖地后，未做防滑警示。针对原因，应制定质量改进计划。修订住院患者跌倒坠床管理制度，采用约翰霍普金斯跌倒风险评估量表，分批对全院护理人员进行理论培训、考核及案例分享会；在跌倒规范化普防基础上给予多种宣教方式，使宣教具有针对性；跌倒高危口服药物做标识警示；对跌倒高危病区的床栏加长加高；对全院员工进行防跌倒相关制度与要求的培训；建立跌倒质量管理过程评价指标，以期通过过程管理达到结果管理的目的。

1.4 实施阶段 （1）修订住院患者跌倒坠床管理制度：制度是规范执行的基础，2015年6月护理部重新修订了医院住院患者跌倒坠床风险管理制度，并通过护理部层面、科片层面、科室层面进行培训，确保人人知晓，并作为执行此项工作的标准。同时对原有住院高危跌倒患者风险告知书内容进行细化，使其更具可宣教性和患者易掌握性。（2）修订跌倒风险评估量表：患者大小便排泄频繁、携带管道、需要使用辅具在以往评估量表中未体现，但该类患者跌倒发生的风险较大，发生跌倒的比例较高，说明原来使用的跌倒风险评估量表可能在特异性方面存在不足，通过查找文献医院护理部决定从2015年7月起启用约翰霍普金斯跌倒风险评估量表，在使用前进行全员培训，确保评估结果的同质化。（3）开展多种形式的宣教：落实健康教育是防范跌倒发生最有效的措施，通过对全院跌倒不良事件的案例分享，指导护士选择不同时机、不同方式与患者沟通；给跌倒发生高危科室拍摄具有专科特点的跌倒防范宣传视频，每日早晚在院内病房电视内循环播放，以提高患者及陪护人员对防跌倒的关注度和配合防跌倒措施的落实。（4）设置各类防跌醒目标识：对于跌倒高风险的患者，在腕带上粘贴黄色标记，床头挂高危跌倒标识；此类患者外出检查时，另在胸前挂一高危跌倒标识，以便任何工作人员看到此标识都会引起注意；保洁人员在进行地面清洁时，在现场放置警示标志，同时本人要对现场来往人员做提醒。（5）跌倒高危口服药物做标识警示：药剂科梳理全院药物，明确易致跌倒的39种药物并列入制度中；信息科通过电子系统向工作人员提醒易致跌倒药物，当医生开立医嘱、护士处理医嘱和查看医嘱时，该类药物都会以斜体字显示；药剂科将此类药物发放至护理单元时，药物标签自动标注“易跌倒”字样，以提醒护士发药时做好防跌倒宣教。（6）病床床栏加长加高：对跌倒发生高危科室的床栏进行加长加高，尽可能避免从床栏处翻跃坠床的发生。（7）进行全院培训及警示教育：对全院员工，包括医护人员、护理员、工勤人员等进行防跌倒相关制度和要求的培训，让有跌倒高危标识的高风险患者，在医院的任何地方都受到员工的重视和关注。护理部对全院护士进行跌倒质量过程指标和结果指标评价的培训，使护士认识到指标对护理质量评价的重要性，每月对跌倒不良事件数据进行整理、分析和讨论，有借鉴意义的跌倒案例在每月护士长例会上进行分享，建立医院安全文化氛围。（8）建立跌倒质量敏感评价指标：参照美国护士学会（ANA）、美国护士质量中心（ANC）及美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）提出的指标定义等，以美国学者 Donabedian 提出的“结构-过程-结果”为理论基础［4］，制定出跌倒质量管理过程评价指标。过程质量评价指标：包括高危跌倒风险评估符合率（5项）、高危跌倒标识规范率（3项）、一般措施落实率（8项）、防跌健康宣教知晓率（10项）共26个条目。

1.5 评价阶段 各临床科室护理质控小组每月进行跌倒风险防范检查，各科护士长每周不定期检查临床护理对指标的执行情况，科片护士长制定巡查计划，每月抽查所分管护理单元护士跌倒风险防范措施落实情况，护理部每月进行跌倒风险防范检查，同时护理部每月通过跌倒不良事件上报的数据资料进行整理分析，通过护理信息管理系统发布全院及各护理单元跌倒质量管理过程指标符合率、跌倒发生率等。对跌倒发生高危科室（近3年排位前三）如神经内科、心血管内科、综合内科等加强重点管理，要求科室做好质量改进计划并落实，科片及护理部对改进效果进行跟踪。

1.6 处理阶段 护理部通过分析2015年7~12月各科跌倒发生情况并与2015年1~6月情况作比较，分析跌倒与护理工作的相关性，在实施各项质量管理措施中作者重新修订了《住院患者跌倒坠床管理制度》，完善了跌倒坠床告知书的内容，采用了信效度较高的跌倒风险评估量表，制定了《住院患者跌倒坠床风险管理》核查单，从而达到规范化管理。作者也从跌倒质量管理过程指标检查中反映的问题发现：其中的病情变化时风险未评估、转运时高危跌倒标识不规范、患者家属依从性不高，需进行针对性改善。

1.7 观察指标 本质量改进项目中，观察跌倒坠床发生率、跌倒坠床伤害发生率、患者对护理工作满意度、健康教育知晓率。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 跌倒质量管理过程指标检查结果 2015年7~12月，护理部进行跌倒质量专项检查6 次，在全院26个护理单元抽查285例患者跌倒评估及风险防范情况，高危跌倒风险评估符合率为91.2%、高危跌倒标识规范率89%、一般措施落实率93.4%、防跌倒知识健康宣教知晓率为 92.3%。

2.2 跌倒伤害发生例数比较 2015年1~6月，全院共发生跌倒22例，跌倒伤害1级事件5例，2级事件2例，3级伤害事件1例，其他均为无伤害发生；2015年7~12月，全院共发生跌倒8例，跌倒伤害1级事件1例，2级事件1例，无3级伤害事件发生，其他均为无伤害发生。

2.3 跌倒发生率及伤害发生率比较 跌倒发生率首位的科室-心内科，2015年7~12月无跌倒发生，从全院来看，跌倒管理改进前（2015年1~6月）住院患者总床日数158570，跌倒坠床发生率为0.14‰，跌倒坠床伤害发生率32%。跌倒管理改进后（2015年7~12月）住院患者总床日数161642，跌倒 8 例，跌倒发生率为 0.05‰，跌倒伤害发生率为25%，改进前后差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 患者对护理工作满意度、健康教育知晓率比较 2015年7~12月实施PDCA质量管理模式后患者及家者及家属对护士工作满意度、健康教育知晓率均大幅提高。差异均有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

PDCA质量管理模式是运用科学的方法，从分析原因，找出要因，制定改善对策，严格执行对策并定期检查，风险再评估，适时修订改进计划与措施，使质量管理在不断循环中提高改善工具。跌倒的发生受多种因素的影响，风险评估是预防跌倒的基础，措施和宣教是关键，各项内容环环相扣，对跌倒的有效预防起到指导作用［5］。在本资料中发现本院原先使用的跌倒风险评估量表可能在特异性方面存在不足，决定采用约翰霍普金斯跌倒风险评估量表，此量表可操作性强适用于临床所有的成年患者，研究结果提示量表对跌倒造成伤害预测值达82.0%，敏感性和特异性达100%和65.9%［6-7］，该量表由两部分组成。第一部分根据患者是否有下列4种情况直接进行跌倒风险分类，判定标准：患者昏迷或完全瘫痪为低风险；住院前6个月内有>1次跌倒史、住院期间有跌倒史、医院有制度规定为跌倒高风险状况为高风险。如果患者情况不符合量表第一部分的任何条目，则进入第二部分的评定。第二部分由7条目组成，内容包括患者年龄、跌倒史、大小便排泄、高危用药如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药数量、患者携带管道数，活动能力、认知能力。活动能力和认知能力两个条目为多选题，其余为单选题，计分方式为各选项分值累计相加，<6分为低度风险，6~13分为中度风险，>13分为高度风险。临床中组织护士对跌倒高危因素进行评估分析，重视在跌倒普防的基础上完善专科化预防措施，提高护士评估、宣教及执行能力；强化对患者或陪护人员防范跌倒知识与行为定期评价意识；查找全院员工跌倒预防能力不足的原因，制定有针对性的全员培训计划；完善防跌倒设施设备，建立跌倒质量管理过程评价指标，以期通过过程管理达到结果管理的目的。通过比较 PDCA 质量管理模式实施前后的跌倒发生率，跌倒伤害发生率，发现 PDCA 质量管理模式能够显著降低基层医院住院患者跌倒事件在医院的发生，即从 0.14‰ 降至0.05‰，且患者对护理工作的满意度及健康教育知晓率均大幅提高。

总之，在PDCA质量管理模式实施过程中，应用到甘特图、特性要因图、头脑风暴等质量管理工作，是一种科学的、系统的、精细化的质量管理模式，将其运用于基层医院住院患者跌倒策略管理中，使住院患者跌倒事件的发生率，跌倒伤害事件的发生率均显著改善，患者对护理工作的满意度及健康教育知晓率均大幅提高。因此，值得在基层医院质量管理中推广。

［1］ 熊玉干.品管圈活动在预防老年住院患者跌倒管理中的应用.中华现代护理杂志,2014. 20(34):4348-4351.

［2］ 成磊,胡雁,吴金球,等.《住院患者跌倒预防临床实践指南》的设计和初步应用. 中华护理杂志,2011,46(3):267-270.

［3］ 沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展.中华护理杂志,2006,41(1):68-71.

［4］ Isis M.The national database of NursingQuality Indicators (® ) (NDNQI).Online Journalof Issues in Nursing,2007,12(3):7.

［5］ 陈巧玲,卢爱金,缪滔.“1+3”质量管理模式防范住院患者跌倒的实施体会.解放军护理杂志,2010,27(6):871-872.

［6］ Jang DH,Sung IY,Kang JY,et al.Reliability and validity ofthe Korean version of the manual ability classification systemfor children with cerebral palsy.Child Care Health Dev,2013,39(1):90-93.

［7］ Palisano RI,Cameron D,Rosenbaum PL,et al.Stability of thegross motor function classification system.DevelopmentalMedicine&Child Neurology,2006,48(6):424-428.

321100 浙江省兰溪市人民医院