复方四黄膏在肛瘘术后疼痛治疗中的应用

肖永刚 刘振生 胡春娜 赵倩

·论著·

复方四黄膏在肛瘘术后疼痛治疗中的应用

肖永刚 刘振生 胡春娜 赵倩

目的 观察复方四黄膏在肛瘘术后疼痛治疗中的临床效果和其安全性。方法 将112例肛瘘手术患者随机分为2组，每组56例，治疗组采用复方四黄膏肛裂术后外用治疗，对照组术后使用雷夫诺尔纱条外用治疗。结果 复方四黄膏在肛瘘术后疼痛治疗中疗效明显优于对照组(P<0.05)，减轻疼痛强度(P<0.05)，缩短疼痛时间(P<0.05)。结论 复方四黄膏能够有效缓解术后伤口疼痛,为患者减轻了痛苦，疗效满意。

复方四黄膏;肛瘘;术后疼痛

肛瘘是指发生在肛门四周的肉芽肿性管道，通常组成是内口、瘘管、外口三部分，但也有极少数无外口，形成内瘘。内口一般在肛管或直肠下段位置，多为一个，外口多出现在距肛缘2～3 cm皮肤处，经久不愈或间歇性发病。发病率非常高，我国肛瘘的发病率经数据统计仅次于痔，是直肠肛管常见的疾病之一，任何岁数均可发病，多见于青壮年男性，这可能与男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关[1]。肛瘘的典型症状是肛门部间歇性流脓水，肛门疼痛，湿疹，严重影响工作和学习，肛瘘一旦形成，目前普遍认为只有采取手术治疗才能根治[2]。肛瘘手术切口多不缝合，术后伤口开放性敞开，术后创面愈合缓慢，肛瘘术后疼痛较剧烈，持续时间较长，如何解决肛瘘术后创面疼痛是临床一个难点问题，也是很多患者惧怕手术根治的一个原因。肛瘘根治术后我们采用我院制剂-复方四黄膏外用进行继续治疗，明显减轻了疼痛，为患者术后痊愈缩短了疗程，疗效满意，且无不适主诉及其他毒副作用。报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择唐山市中医医院肛肠科2012年11月至2015年8月住院肛瘘手术患者112例，合条件的，采用随机分治疗组和对照组，每组56例。 其中治疗组(A组)男37岁，女19岁;年龄19～64岁，平均年龄(38.2±5.3)岁;病程0.05～5.3年，平均(3.5±1.6)年;其中22例为低位复杂性肛瘘，16例为低位单纯性肛瘘，18例为高位单纯性肛瘘；对照组(B组)男33例，女23例;年龄19～63岁，平均年龄(39.7±5.4)岁;其中病程0.04～4.9年，平均(2.9±1.4)年；其中20例为低位复杂性肛瘘，17例为低位单纯性肛瘘，19例为高位单纯性肛瘘。2组治疗前一般资料数据均无显著性差别(P>0.05)，均衡可比。本试验经医院伦理道德委员会评估批准，患者对治疗方法均知情同意，并签订知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①诊断标准为：患者因肛瘘出现流脓，疼痛，或伴有瘙痒、排便不畅等症状[3]。②入选标准：年龄18岁以上，65周岁以下的肛瘘患者；同意采用传统的肛瘘切开扩创术治疗的。③排除肝、肾功能衰竭，心肌梗塞、脑卒中急性期及痔等肛周其他疾病的患者。

1.2.2 排除标准:年龄不在18～65岁的患者；合并其他肛肠科手术者；结核性肛瘘或克罗恩病等特殊感染引起的肛瘘；严重过敏体质；精神疾患者；严重脏器功能不良或严重营养不良者；月经期、妊娠或哺乳期女性；依从性差，不能按时换药治疗者等。

1.2.3 终止标准:治疗过程中出现严重并发症者；伤口感染或假愈合需要二次切开治疗者；各种原因引起的不能坚持治疗者。

1.3 治疗方法 2组患者均于术前禁食、术区备皮、甘油灌肠剂灌肠，手术麻醉均行腰麻，均行“肛瘘切开扩创术”(麻醉满意后，患者取截石位，肛周及肛管消毒后铺无菌巾，肛瘘外口探针探入，于肛管齿线区寻找内口后探出，沿探针给予切开，扩创，止血，无菌纱布覆盖包扎。)，术后4 h进半流食，第2天正常饮食，术日禁止排便，术后第1天起给予伤口换药，换药前均给予我院自制洗剂“柏硝祛毒洗剂”坐浴。手术治疗后，所有患者都给予静脉滴注左氧氟沙星治疗5 d，1次/d。

1.3.1 A组：肛瘘术后患者应用复方四黄膏(我院自制制剂,冀药制字Z20010145；大黄、黄柏、黄芩、黄连各250 g，薄荷75 g；五种中药，加水煎煮2次，过滤、滤液浓缩至清膏，与甘油、聚乙二醇混合，包装而成)。适量药膏均匀外涂于肛瘘术后创面表面，外敷药棉，最少保持2 h以上，2次/d。

1.3.2 B组：将无菌纱条均匀浸满雷夫诺尔液，制成雷夫诺尔纱条备用，将雷夫诺尔纱条敷贴在肛瘘术后创面表面，外敷药棉，最少保持2 h以上，2次/d。

1.3.3 2组均痊愈停药。治疗前后分别测定血尿常规、心电图、肝肾功能等项指标。

1.4 临床观测指标

1.4.1 评估疼痛强度：根据视觉模拟评分(VAS)，同时结合疼痛诊断标准(1992年全国第七次肛肠学术会议)给予评分：0分，无术后伤口疼痛，排便、换药时亦无疼痛；2分，术后伤口基本无疼痛，大便、换药时有少许不适；4分，术后伤口创面时有感觉疼痛，大便及换药时疼痛也不明显，无须处置；6分，大便及换药时有显著疼痛，需要口服一般镇痛药；8分，术后伤口疼痛较重，有痛苦明显的表达，用度冷丁、吗啡等镇痛处方能止痛[4]。观察记录术后24 h、术后第3天、术后第7天肛门疼痛情况。

1.4.2 疼痛消失时间：以0分为标准观察，计算疼痛的消失时间。

1.4.3 创面愈合时间：记录肛瘘术后创面愈合时间。

1.4.4 不良反应观察:用药后观察胃肠道反应、皮肤瘙痒的发生率及其影响。

2 结果

2.1 疼痛强度评估 通过观察2组术后24 h、术后第3天、术后第7天疼痛强度的对比，A组术后疼痛减轻明显优于B组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疼痛强度比较 n=56，分

注：与A组比较，*P<0.05

2.2 疼痛消失时间 通过观察肛瘘手术后A、B组疼痛消失时间的比较，A组疼痛消失时间显著比B组缩短，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别疼痛消失时间A组13．3±2．3B组16．7±3．4∗

注：与A组比较，*P<0.05

2.3 创面愈合时间 通过观察肛瘘手术后A、B组创面愈合时间的比较，A组创面愈合时间显著比B组缩短，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别肛裂术后创面愈合时间A组17．9±2．4B组21．7±3．0∗

注：与A组比较，*P<0.05

2.4 毒副作用 2组患者共112例均顺利完成治疗，应用复方四黄膏组患者，未出现胃肠道及皮肤瘙痒情况，同时通过对患者症状、体征、血压、血尿常规、心电图、肝肾功能观察，所有患者均未发生毒副反应。

3 讨论

肛瘘是肛肠科的常见疾病[5]，占我国肛肠疾病的16%～36%[6]，是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，多是由于肛隐窝处肛腺感染后肛周脓肿形成，而后自行溃破，或做肛周脓肿切开引流后造成，肛瘘为肛周脓肿急性炎症期后的慢性炎症期表现。因为患者活动，脓溢，局部经反复的皮肤摩擦刺激，患者出现显著疼痛，最终都需选择手术治疗以求根治[7]。因为肛瘘的手术切口为感染切口，术后切口敞开一般不予缝合，患者术后伤口疼痛时间较长，创面愈合时间较长，同时在患者活动、排便、换药时痛苦程度加大，患者疼痛难忍。临床上肛瘘术后患者镇痛依据镇痛效果程度不同一般为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物等三类镇痛药物，但也常常出现如胃肠道反应等较多的副作用，而一些麻醉药胶浆制剂毒副反应虽较口服药降低，但价格昂贵，加大广大患者负担。其他方法如物理疗法、电刺激疗法、针灸疗法、中成药内服外用治疗又有条件、患者病情及疗效不佳、不易保存的限制。肛瘘敞开性伤口创面，同时受到消化道分泌、排泄物污染，易感染，创面愈合极为缓慢，疼痛持续时间长，一种行之有效的减少创面疼痛、促进伤口愈合的换药方法是术后治疗的关键所在。

中医将肛瘘称为“肛瘘”、“痔漏”、“肛漏”，致病因素包括风、燥、热、火、湿等外邪入侵，忧思劳累过度、喜食肥甘厚腻之物、便秘、痔疮久治不愈成瘘[8]，我们通过多年临床观察和试验，认为肛瘘术后局部伤口病在血分，为淤血阻滞、湿热之毒搏结，故产生疼痛[9]，因此，针对疼痛，应治以活血化瘀、清热解毒、除湿散结。故肛瘘术后治以清热解毒、化瘀通络、止痛等局部治疗[10]。本院采用我院制备的复方四黄膏局部治疗，疗效满意。术后伤口采用我院制备中药膏剂外用，肛门患处周围皮肤受药物刺激，促进了周围组织血液循环，并使血管扩张，增强了局部组织修复能力，有效缩短了症状消失时间，减少创口分泌物渗出，对创口的迅速愈合具有重要作用。方中大黄外治取其活血化瘀、清热解毒之力，《本经》记载：“下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚”，作为君药，既可以清热毒，引邪下行，给邪以出路，又具有祛瘀生新之功。黄芩性苦、寒，取其清湿热，泻实火，下气止血之功；另《本经》记载：“主诸热黄疸，肠癖泄痢，逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡”。黄连则清热燥湿，泻火解毒，另外在《日华子本草》中记录：“……长肉，止血……”。黄柏可清热燥湿，解毒疗疮，消肿祛腐。薄荷取其清热解毒、止痛消肿之功[11]。诸药共同作用下，有效清热消肿止痛，促进创面肉芽组织生长，减轻创面疼痛，缩短创面愈合时间。

现代药理学研究也证实：大黄能够促进胃肠蠕动，有明确抑菌、止血的作用[12]。黄柏具有抗溃疡、肌松的作用，黄连、黄芩同样作用于炎性细胞和炎性介质，抑制特异性免疫作用，具有局部抗炎、抑制水钠分泌的作用[13]，薄荷的化学成分极为丰富，含有黄酮类、蒽醌类、氨基酸、微量元素、挥发油、有机酸类等[14]。薄荷能够保肝利胆、兴奋人中枢神经、抗炎镇痛、抗病毒、促进透皮吸收的作用，能够有效抑制胃肠道平滑肌收缩[15]。薄荷不仅有有效镇痛效果，抗感染，同时有利于膏剂的局部吸收，是药物作用更充分[16]。研究表明，复方四黄膏各成分具有强烈镇痛及抑菌作用。对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌的抑菌作用更明显，能够有效减低毛细血管的通透性，从而抑制5-羟色胺、花生四烯酸等炎性介质的产生，减少血管及肌肉痉挛，减少水肿，活血祛瘀，促进血管增生，改善局部微循环[17]，从而促进新生肉芽组织生长，修复溃疡创面。

中药膏剂外涂于伤口创面，是中医传统外敷法[18]，可通过药物分子扩散运动，有效渗透至创面，吸收充分，药物作用时间长，同时还能有效保护皮肤、黏膜[19]。并且膏剂柔软，润滑，对创面未粘连摩擦，保护创面二次损伤，有利于减少创面疼痛，促进伤口愈合。

通过本研究观察结果表明，A组在有效减轻疼痛程度，缩短疼痛时间，促进创面愈合等方面显著优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。同时在本实验研究中发现，术后24 h疼痛情况2组无显著差异，可能由于开始局部用药药物吸收浓度不够，需要累积过程，患者精神紧张，对疼痛体会程度不同，记录误差，也存在病例数少，需要扩大病例数来印证。

总之，通过56例临床观察，复方四黄膏肛瘘术后换药中的应用，能明显减轻疼痛，此外患处局部直接使用药物，促使腠理疏通，脉络调和，气血流畅，作用直接，增加了药物功效，是一种较为理想的治疗有效的方法。通过治疗观察，应用复方四黄膏组患者，未出现胃肠道及皮肤瘙痒情况及其他毒副反应，药物安全可靠。且膏剂便于携带、便于使用，疗效确切，给广大肛瘘患者带来了健康。

1 于止晗,李静慧,孔雷.高位复杂性肛瘘的定位与手术治疗探析.医药信息,2011,24：3227-3288.

2 吴孟超主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社,2008.1607-1609.

3 黄乃健，王玉成，宋光瑞，等主编．中国肛肠病学．济南：山东科学技术出版社，1996．729-735.

4 陈浩，黄平.闭合式肛门内括约肌部分切断术在肛裂治疗中的应用.江苏医药，2013,39：419-420.

5 张显军，孙洪波.低位肛瘘术式改良378例疗效分析.中国煤炭工业医学杂志，2008,11：1898.

6 管锋.高位复杂性肛瘘中医外科双线切挂法治疗疗效观察.中外医学研究，2012,10：24.

7 何永恒主编.中医肛肠科学.第1版.北京：清华大学出版社，2011.152.

8 陈白波.中医对肛瘘的认识和治疗.医学信息杂志，2011,24：1194-1195.

9 姜春英，管仲安主编.肛肠病新论.第1版.上海：第二军医大学出版社，2013．57-64.

10 赵永娇，何颖华，智建文，等.中医祛腐生肌法换药促进肛周脓肿、肛瘘术后患者创面愈合的临床观察.北京中医药，2011,30：203-204.

11 国家药典委员会主编.中华人民共和国药典.北京：中国医药出版社,2015.354.

12 高雪敏主编.中药学.第1版.北京:中国中医药出版社,2007.1.

13 耿连升.黄连素的抗炎与免疫调节作用.解放军药学学报，2000,16：317-320.

14 景玉霞,兰卫.薄荷的化学成分和药理作用.新疆中医药，2012,30：122-124.

15 房海灵，李维林，任冰如,等.薄荷属植物的化学成分及药理学研究进展.中国药业，2010，19：13-17.

16 沈梅芳,李小萌,单琪媛.薄荷化学成分与药理作用研究新进展.中华中医药学刊，2012，30：1484-1486.

17 何颖华,寇玉明,赖旖.复方四黄膏治疗混合痔术后疼痛及水肿30 例.陕西中医，2009,30：1490-1492.

18 周孜，刘东生，王建军,等.10年来中医药治疗肛裂的研究现状与展望.中国医药科学，2011，1：29-31.

19 李曰庆主编.中医外科学.第1版.北京：中国中医药出版社,2007.36.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.021

项目来源：河北省中医药管理局科研课题(编号：2013251)

063000 河北省唐山市中医医院肛肠科(肖永刚、刘振生、胡春娜)；河北省开滦医疗集团林西医院(赵倩)

R 657.16

A

1002-7386(2017)16-2482-03

2017-03-19)