我国分级诊疗模式的演进及改革路径探讨

姜 洁, 李幼平

我国分级诊疗模式的演进及改革路径探讨

姜 洁, 李幼平

分级诊疗是供给侧结构性医改能否成功的核心要素，是健康中国战略落地的关键因素，也是应对人口总量增加、老龄化加剧问题的重要举措。我国分级诊疗实践大致经历了定点医院、逐级转诊，越级诊疗、“倒三角”渐成，问题倒逼、改革启动，顶层设计与基层探索并进、改革加快推进四个阶段，但目前目标与实践尚存距离。我国当前分级诊疗改革试点与理论研究中存在目标导向偏差、分工协作机制不健全、双向转诊不畅通、基层服务能力不足、保健机制不完善等问题。应借鉴国外经验，重点关注提升基层服务能力、稳定并强化医患关系、加快信息系统建设及资源配置、平衡发展、公共服务等方面的制度创新。

分级诊疗；医改；就医秩序；医疗卫生服务

医改供给侧结构性改革中分级诊疗制度被作为重要课题深入推进。2016年8月，全国卫生与健康大会将分级诊疗定位为5项基本医疗卫生制度之首，期望取得实质性突破。10月，国家印发《“健康中国2030”规划纲要》，确立了分级诊疗优先发展，保基本、强基层的政策。实现共建共享、全民健康的国家目标，分级诊疗是关键。从提出至今，分级诊疗在我国经历了怎样的演进脉络，各地试点改革存在哪些成效和问题，瓶颈究竟在何处，未来需重点关注哪些方面，均需进一步深入思考与回答。以下，笔者通过梳理回顾新中国成立以来分级诊疗模式的演变情况，探讨当前存在的突出问题，并结合国外分级诊疗经验，试图提出后续改革需重点关注的问题。

一、我国分级诊疗的演进及主要内容

分级诊疗是英德等发达国家较为成熟的服务模式，我国语境下的分级诊疗概念虽出现较晚，但实践上早有涉及，大致可分四个阶段：

(一)定点医院，逐级转诊(1949—1979年)。新中国成立后，各级各类医疗卫生机构为公立性质，以提高公众健康水平为唯一目的，在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。①王虎峰、王鸿蕴：《关于构建分级诊疗制度相关问题的思考》，《中国医疗管理科学》2014年第1期。在国家强有力政策的保证下，城市形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；农村形成了县医院、乡(镇)卫生院、②因行政体制设计原因还有区医院一级，医疗水平、地位功能高于乡镇卫生院，低于县医院。村卫生室(站)三级医疗预防保健网络。在严格的城乡二元体制下，城镇的劳保医疗和公费医疗具有无偿性、集团性、普遍性的特征，在保障国民身体健康、维护社会稳定和恢复促进经济建设等方面起到了积极的作用。农村合作医疗和赤脚医生制度也起到了分级就诊的效果，特别是赤脚医生作为“守门人”提供的初级医疗服务，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

(二)越级诊疗，“倒三角”渐成(1979—1998年)。随着改革开放的推进与深入，市场机制介入医疗卫生行业，政府调控力下降，医疗资源配置不合理现象日趋明显。此后，人民消费水平逐步提升，医疗服务需求急剧增长，大医院的规模效应优势对初级医疗机构产生强烈的挤出效应，导致在宏观层面上卫生投入的整体效率降低，计划经济时期已建立的分级诊疗格局被打破。居民大量涌入城市大医院看病，就诊人群“倒三角”分布形成。政府层面逐渐关注到这一问题，卫生部门政策文件中初现重视基层医疗建设、建立基层首诊制的提法。1997年，在《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出发展城市社区卫生服务，把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度，但收效甚微。

(三)问题倒逼，改革启动(1998—2008年)。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系目标，城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度相继建立，*《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)；《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》 (中发[2002]13号)；《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)。医疗保障体系日臻完善，其最初允许参保人自由选择定点医疗机构就医，并未严格执行“守门人”制度。有学者认为，这导致了分级诊疗格局彻底打破、医疗资源配置及利用“倒金字塔”问题严重加剧。*王虎峰、王鸿蕴：《关于构建分级诊疗制度相关问题的思考》，《中国医疗管理科学》2014年第1期。为提升社会满意度，2006年国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，明确指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。”*国务院办公厅：《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发[2006]10号)。作为缓解看病难的一个重要举措，卫生部提出要在全国范围内推广“双向转诊制度”，鼓励社区医院实行“首诊制”，实现“小病不出社区，大病及时转诊”，分级诊疗的思路逐渐清晰。

(四)顶层设计与基层探索并进，改革加快推进(2009年至今)。新医改以来，分级诊疗作为核心内容被谋划与推进，主要体现在两个方面：一是从政策层面看，分级诊疗及其相关内容被反复提及强调，形成强烈的政策信号与导向。“坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，以家庭医生签约服务为重要手段，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序”的国家宏观层面政策框架已基本形成(见表1)，旨在2020年基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。二是从实践层面看，在中央的顶层设计下，相关权力下放到地方，各省分级诊疗模式探索推进速度加快。据不完全统计，全国至少有20个省、1000余个县市区开展了分级诊疗试点。预计2017年底，85%以上的地市开展试点。其中“厦门模式”尤为引人关注，该地以糖尿病、高血压为切入点，通过三级医院专科医师、社区全科医师及健康管理师“三师共管”服务模式，实现深层次综合干预，引导慢性病患者分级诊疗。*唐国宝等：《分级诊疗“厦门模式”的探索与评价》，《中国全科医学》2016年第22期。厦门并非“一刀切”式的控制就诊流向，而是以问题为导向突破的做法具有启示性。

表1 2009年以来主要有关分级诊疗的国家政策

续表1

二、当前分级诊疗存在的问题

近几年，各地分级诊疗试点呈现加速势头，推行地域范围进一步增大、疾病种类及家庭医生签约服务增多，但总体成效并不尽人意。如2008年东莞市要求实行强制性基层首诊，但五年后，大医院的诊疗人次占比仍高达55%。北京市在分级诊疗实施和医联体推进过程中，2012至2014年的基层诊疗人次数始终在21%上下浮动。*申曙光、张勃：《分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设》，《学海》2016年第2期。实践中，各地虽出台了相关实施细则或指导意见，但改革收效甚微，也直接影响新医改成效。综合分析各地案例和理论研究，*本文主要分析的案例和对象包括厦门“三师共管”模式(唐国宝等，2016)、上海模式(沈晓初，2016)、浙江“三位一体”改革试点(马伟杭等，2017)以及CNKI核心及以上期刊发表的有关分级诊疗百余篇文献。笔者认为当前分级诊疗主要存在以下问题：

(一)目标意愿偏差。十八大以来，作为医改的核心抓手，分级诊疗制度对优化医疗资源配置、促进基本医疗卫生服务均等化有着极其重要的意义。但实践中分级诊疗的实践存在目标偏差。政策制定者在设计分级诊疗改革目标时强调基层的就诊率、转诊率等数据，并将其纳入考核的核心指标，忽略了疾病治疗周期、个人医疗费用支出、健康绩效及健康需求。如四川的分级诊疗考核指标提出基层诊疗量占总诊疗量比例须大于等于65%，但对基层服务能力提升的具体要求却不够，也未涉及个人医疗费用支出等方面。有的地方以慢性病为突破口，尽管取得了一定成效，但并非所有的慢性病都适合纳入，有的治疗可能存在风险并留下健康隐患，这与所希冀的提高人民群众健康水平相背离。总之，分级诊疗制度实际上涉及了公平正义与效率平衡的问题，基层就诊率及二、三级医疗机构向基层或慢性病医疗机构转诊人数应是制度改革的成果。

(二)分工协作机制不健全。分级诊疗服务体系的建立有赖于各级各类医疗机构诊疗服务明确的功能定位及健全的分工协作机制。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(国发〔2016〕78号)提出，“城市大医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，将诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者转至下级医疗机构以及康复医院、护理院等慢性病医疗机构。基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者、残疾人等提供治疗、康复、护理服务。”但由于缺乏明确刚性的制度规范和畅通的转诊渠道，上述分工和目标并未很好落实。一方面，大医院仍在整个医疗服务领域中居于绝对主导及垄断地位，客观存在大医院大小病通看、“虹吸”患者甚至基层医务骨干和优秀人才的现实。*张慧林等：《分级诊疗制度的现状分析及对策思考》，《中国医院管理》2015年第11期。另一方面，患者在医联体或医疗集团内部有限转诊，呈现封闭性和排斥性。由于现有的医联体多由大型医院主导建立，基层医疗机构处在从属地位而缺少话语权，导致很大程度上向下转诊存在随意和缺乏规律。此外，大量未纳入医联体的基层医疗卫生机构依然“门可罗雀”。

(三)双向转诊不畅通。双向转诊是分级诊疗体系的重要内容与特征，包括基层向二级或三级医院上转病人和上级医院向基层下转病人两个方面，期望解决“在恰当的时间及地方提供正确有效的医疗服务”，而关键需要突破“愿不愿转”“如何转”等问题。目前，多个省份分级诊疗探索采取开通转诊“绿色通道”的方式，但该通道时常发生不畅通的情况。在缺乏制度规范或刚性约束的情况下，尤其是缺乏转诊标准的指导下，上级医院对转诊目录及需要转诊病人的病情判断等方面拥有“自由裁量权”。另一方面，从大医院将患者转回基层同样存在难题：一是由于缺乏利益分配或共享机制，大医院不愿转，小医院不愿接；二是由于缺乏统一的临床路径和规范标准，基层医院对何时上转病人判断不清、把握不准，接受下转病人后如何用药、检查、康复、随访、出院等也存在困难，大医院也存在接受并不需要上转的病人。换言之，在没有明确一体化的转诊规定和权责说明时，大医院可能接不完、小医院可能转错或者接不住患者。三是需求方不愿甚至明确拒绝向基层转诊。尽管不少试点地区实行医保差异化支付政策，如提高基层医疗卫生机构的医保支付比例、转诊患者连续计算起付线等，但收效甚微。

(四)基层服务能力不足。基层医疗卫生服务能力是制约分级诊疗成败的关键因素之一，需满足和解决首诊需求，引导、支持、保障患者享受到持续性医疗卫生服务。上世纪80年代后，我国政府大幅度削减对医疗卫生服务体系的投入及放松监管，市场机制的调节作用凸显，基层医疗机构快速萎缩，出现了设备老化、技术落后、人才匮乏、入不敷出等情况。此后，“马太效应”出现，基层卫生机构与大医院之间的服务能力差距进一步拉大(见表2)。2015年底，全国全科医生总数为188649人，每万人口全科医生数仅为1.37人。*表2及全科医生数据均参考2016年国家卫生计生委编：《中国卫生和计划生育统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社，2017年。基层服务能力薄弱直接导致患者不信任、不愿意去就诊，涌向优质医疗资源集中的医院，这影响着上级医院及患者对于转诊的态度。

表2 2015年基层医疗卫生服务情况

(五)保障机制不完善。分级诊疗是一体化医疗服务模式，需要完善的政策设计与制度安排。但我国目前仍存在不足：一是基于互联网和大数据技术的分级诊疗信息系统，包括登记签约服务及家庭医生体系、区域人口健康大数据、互联互通的服务及管理系统等尚未建立健全。二是转诊配套政策不周全。如前述，转诊程序、转诊目录不完善，同级医疗机构之间、医疗机构与专业检查机构之间检查结果无法互认对接，不同级医疗机构的用药目录不一致，常见多发病出入院标准不统一等，这些均需细化落地政策。三是基层医疗卫生机构管理及运行机制有待提升。传统的行政管理模式限制了基层医疗卫生机构在人事、经营及分配等方面的自主权。在缺乏激励制度下，基层收治患者动力不足，更不愿承担风险开展有难度的工作或创新。同时，基层民生投入较少也严重制约着医疗服务基础设施、设备物资、技术水平的提升，全科医生、乡村医生等基层医疗机构人员的报酬及职业发展都严重受限。四是推进分级诊疗的领导协调、检查督办、考核机制不健全。分级诊疗是医改的核心课题，涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，改革的难度极大。由于中央规定的相对模糊性，*国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》只对卫生计生行政部门、发展改革(价格)部门、人力资源社会保障部门、财政部等四个部门的职责分工进行说明，对领导及统筹协调的要求不明确。各省市对推进分级诊疗的领导部门及具体分工安排不统一，容易产生行权时“多头治水”、担责时互相推诿。从实践看，不少考核评价机制着眼于短期目标，对工作效率、医疗服务公平可及性、群众看病费用支出及满意度等核心指标关注不够，可能引导基层或有关部门“运动式”推进。

三、国外分级诊疗经验借鉴

分级诊疗在发达国家的医疗服务体系中有较好表现并日臻完善，对之加以梳理剖析有利于启示我国分级诊疗改革。

得益于“从摇篮到坟墓”的福利国家制度，英国的医疗卫生服务体系(NHS)较为完善，主要包括初级卫生保健、二级和三级医疗服务。其中，初级卫生保健主要由全科诊所提供，诊所一般由全科医生、开业护士等组成。诊所多为私营，NHS通过签约购买初级保健服务。法律规定公民要享受免费医疗，必须签约家庭医生，全科医生为居民提供初级保健服务。*张雪等：《英美分级诊疗实践及对我国的启示》，《医学与哲学》2015年第7期。除紧急情况，居民生病后必须先找全科医生，由全科医生转诊推荐，才能到综合医院接受专科医生的治疗，否则医保不予支付，即基层首诊制。数据显示，英国NHS中初级保健占75%，二级、三级医疗服务主要由医院提供，负责重症、疑难杂症患者的治疗和急诊，医院不设普通门诊，只设专科门诊及提供住院服务。

美国的医疗服务体系大致分为两级：第一级是家庭医生，作为居民健康的“守门人”(gatekeeper)，承担大多数常见病治疗和慢性病管理，并对病人进行定期检查；第二级是医院，负责疑难重症治疗。*张高娃：《中外分级诊疗制度比较研究》，《现代商贸管理》2016年第15期。医疗保险引导患者分级就诊主要体现在两方面：一是医院和医生是否属于保险覆盖范畴，二是是否经由家庭医生转诊。不同类别、不同级别的医疗机构，家庭及专科医生治疗的起付线、自付额均有明显差异。

日本根据地理及人口等因素划分了三级医疗圈，包括以市町村为单位的一级医疗圈，提供住院服务的二级医疗圈，以都道府县为单位的三级医疗圈。一级医疗圈由私人小诊所组成，分布在社区中，为居民提供便利的医疗服务，只有发生急重症时才去综合性大医院。除急诊外，患者需凭一级医疗圈的转诊文书才能到上级医疗机构治疗，若直接到二级、三级医疗圈就诊，则需缴纳3000日元～5000日元不等的额外费用。*顾亚明：《日本分级诊疗制度及其对我国的启示》，《卫生经济研究》2015年第3期。

德国的分级医疗服务体系主要体现在分区域建中心和区域中心内分级服务两个方面。全国范围内划分上百个区域医疗中心，每个医疗中心包括社区、专科、综合及大型医院四级。*梁朝金等：《德国分级诊疗实践和经验及对我国的启示》，《中国医院管理》2016年第8期。居民生病后，一般会先选择家庭全科医生或私人诊所就诊，超出诊疗能力外的患者，基层医生根据病情与患者意愿向上转诊。值得关注的是，德国具备完善且严格的全科医生培养制度，同时各级政府及区域医疗中心通过技术设备投入等多种途径支持基层，夯实基层服务基础。医保通过对住院实行按病种付费等方式进行费用控制，促进医院在患者病情稳定后及时转回基层康复治疗。

从其他国家实践来看，有以慢性病管理为突破口建立一体化慢性病患者服务体系(SIKS)的丹麦模式，通过“区域医疗体系”(RHS)形成纵向与横向资源整合流动卫生服务体系的新加坡模式等。

可以看出，上述国家的分级诊疗模式共同点在于均有完善且发达的基层卫生服务网络，并综合运用法律规定、政府管制、市场调节等手段引导普通患者首诊在基层。

四、我国分级诊疗后续改革路径分析

结合国外经验与我国实际，我国分级诊疗后续改革需重点关注以下四个方面。

(一)做强基层。提升基层医疗卫生机构服务能力是解决老百姓不愿去、基层接得住的关键抓手；基层不强，基层首诊的基础就不具备。建议立足于人、技术、硬件设施，从远、中、近三期进行规划设计，补齐基层医疗卫生服务“短板”。从短期来看，应重点加大对基层医疗卫生机构建设的投入力度，中央财政加大对中西部以及农村地区等“服务洼地”的转移支付，地方根据区域人口分布、疾病种类等有层次、有重点推进基层卫生基础设施的建设。通过落实医师多点执业、鼓励退休医生到基层坐诊等措施，充实基层医疗卫生机构人员。从中期来看，要加快医联体建设，逐渐引导大医院与基层医疗机构形成全覆盖的利益共享、责任风险共担的共同体。同时，通过远程医疗下沉优质医疗资源，如适宜的临床专科建设、常见病及多发病诊治培训等。从远期来看，要着重强化基层医疗卫生人才队伍，特别是弥补全科医生总量缺口，并通过薪酬待遇、继续教育、职业发展方面给予政策倾斜，让全科医生愿意来基层且留得住。

(二)密切关系。医患关系指以医务人员为核心的医疗服务供方与以患者为中心的医疗服务需求方之间的多维关系，*张文娟等：《我国医患关系紧张的原因及对策》，《医学与社会》2014年第4期。是影响患者就诊选择及健康保障的重要因素。当前，医患关系是以疾病为中心的短暂关系，不具备连续性和责任制。*人民网：《推进分级诊疗发展深化医改重点工作》，2016年7月4日，http:∥politics.people.com.cn/n1/2016/0505/c1001-28326539.html，2016年12月6日。进一步密切医患关系，必将对患者的就诊习惯、疾病治疗及预防产生积极影响，有助于提升患者对基层医疗卫生机构及人员的信任，进而实现基层首诊。从国际经验来看，家庭医生签约服务是最普遍和有效的路径。目前北京、上海等地已在探索社区卫生服务机构签约服务模式方面取得进展，如上海签约已占服务总人口的42%。*沈晓初：《上海市构建分级诊疗制度的改革与探索》，《中国卫生资源》2016年第1期。但总体而言，全国推进滞缓，已有的实践经验存在签约服务主体不足、服务对象主动性不高、服务内容和方式受限等问题。*袁莎莎等：《社区卫生服务机构签约服务模式分析》，《中国卫生政策研究》2015年第8期。为此，后续改革可从四个方面跟进：一是点面结合拓展签约服务范围，城市社区和乡村须同步试点，以点带面循序推进。二是加快签约服务主体的供给，主要是合格全科医生的人数。考虑到当前全科医生人数总量严重不足且现实需求与培养周期较长的矛盾，*国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出，到2020年，城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。但截至到2015年底，每万名居民仅有全科医生1.37人，且城乡之间分布不均。《意见》同时要求全科医生须接受5年的临床医学(含中医学)本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养，总共为8年。可通过就近对专科医生“存量”进行转岗培训、适当提升每位全科医生签约人数上限等举措推进。三是规范签约服务内容，当前服务内容基本为免费的基本公共卫生服务包加少量的医疗服务。后期应根据签约地区及对象特点，逐渐增加个性化及有偿医疗服务，如慢性病管理、儿童疾病预防等，并通过衔接转诊、费用优惠等方式提升内容的吸引力。四是签约对象的接受性问题。家庭医生签约很大程度上能够发挥“守门人”制度的作用，有助于实现患者首诊在基层。但在政策实施中常常遭到居民的冷漠、抵触甚至强烈反对。*武宁等：《乡村医生签约服务进展、问题及对策研究》，《中国卫生经济》2015年第6期。究其原因，除了居民的健康意识较薄弱外，政策在一定程度上客观剥夺了患者看病就医的自主选择权。因此在制度设计时，须考虑如何平衡患者自主权与总体控制服务使用情况。*世界银行、世界卫生组织和中国财政部、国家卫生计生委、人力资源和社会保障部：《深化中国医药卫生体制改革 建设基于价值的优质服务提供体系》，研究报告，2016年，第24页。除此，应做好政策的宣讲，提升服务对象的认知。

(三)信息保障。信息系统是实现分级诊疗的重要支撑，有助于医疗服务的供方和需求方开展高效的疾病诊治，帮助不同级别、不同类别医疗机构实现纵横交错的信息传递与共享。当前普遍的问题是医院信息、医疗保险、居民健康档案等多种系统并存，不同系统间独立运行造成信息孤岛和碎片化。*方鹏骞等：《我国分级诊疗制度实施的关键问题与对策探讨》，《中国医院管理》2016年第11期。建议构建互联互通的信息系统：第一，建立标准统一的电子健康档案，通过整合数据及健康普查等途径，建立集合病史、就诊记录、健康数据等于一体电子系统，为医疗机构预防、治疗、康复及健康管理服务奠定基础。第二，整合现有信息系统，实现信息及时交换共享。既包括整合新农合、居民医保、职工医保等医疗保险数据库，也包括医保系统与医疗机构信息管理与病历系统的无缝隙对接。其中，需特别注意信息安全问题。第三，重点搭建分级诊疗信息化平台。在前述基础上，应对分级诊疗实施过程中的重点环节与主要内容给予关照，包括为家庭签约医生开展日常工作提供信息平台支撑，面向基层医疗卫生机构的预约系统，上级医院对下转病人康复治疗的跟踪与指导系统，以及卫生行政部门对双向转诊是否规范进行监督、引导等综合管理平台。

(四)制度创新。分级诊疗的有效推行取决于医疗服务供给方的分工协作机制、基层管理及运行机制、卫生资源配置机制、医疗报销及基本药物等制度的对接融合情况。*李银才：《制度结构视角下的分级诊疗形成机制改革》，《现代经济探讨》2015年第7期。未来医改可重点从以下方面突破：一是医疗资源配置机制。改革传统的以床位数、机构规模、人员数进行资源规划与配置，通过实施新的区域医疗发展规划引导不同层级和类别的医疗机构回归本位。优先并重点加大基层资源投入，涵盖医保对基层医疗服务按人头付费。二是平衡发展机制。医疗服务的供给、需求、筹资、管理等各方在分级诊疗中都有不同的利益诉求，在很大程度上造成了改革的重重阻碍。其中，最大阻力可能来自大医院。大医院在当前的医疗卫生服务体系中居于垄断和主导地位，是既得利益者，分级诊疗将直接导致其患者人数下降，影响医院及医务人员收入，其主动改革的意愿较弱，动力不强。从这个层面上讲，分级诊疗成败的关键可能就在于破除公立医院逐利机制，建立不同类型、不同级别医疗卫生机构的利益共享与平衡发展体系。倒逼和压实大医院放弃传统的“加法”与“乘法”，重点做“减法”与“除法”，限制门诊及床位扩张，聚焦急诊、疑难重症专科与住院服务，主动下沉优质资源，为基层能力提升“输血”与“造血”。三是公共服务体制。实践表明，市场机制在做大医疗卫生服务“蛋糕”上取得了良好成效，而分好“蛋糕”则需要更好发挥政府调控手段。分级诊疗是医疗卫生资源的再分配，须发挥政府主导与市场调节“两只手”作用。要重点厘清政府部门在推进分级诊疗中的权责，集中改革权力以突破利益藩篱和路径依赖。在纯公共领域必须重拾计划管理手段，在准公共产品领域可通过政府购买、引入市场机制等。同时，应做好政府行为规制与改革成效的科学考核评价。

从高度计划、政府主导到政府放权卸责、市场主导，优质医疗卫生资源和患者在不到20年里聚集式涌入大医院，“看病难、看病贵”间歇缓解，但难根本改变。党的十八大以来，习近平总书记多次强调，“没有全民健康，就没有全面小康。”因此，必须站在国家健康战略的高度，加快推进医药卫生体制改革，努力达到“人人都享有基本医疗卫生服务”。作为医改的核心环节，分级诊疗不仅有助于建立新的就医秩序，进一步提高医疗卫生资源利用率和公平性，同时也是应对人口总量持续增加、老龄化加剧及疾病结构变化的战略举措。

改革难在“体制机制障碍”和“利益固化藩篱”，必须是攻坚性、治本性、顶层设计性改革。因此，如何理论结合实际，坚持目标导向和问题导向，加快推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，迫切需要政府及各方进一步考虑与探索。分级诊疗是系统性的改革，“牵一发而动全身”，需要多项资源整合、制度创设及综合治理，尤其需加强成功试点经验的规律凝练与制度规范，从而向纵深推进。

(责任编辑:曹玉华)

A Discussion on the Evolution and Reform of Hierarchical Medical System in China

Jiang Jie, Li Youping

A hierarchical medical system is not only the core element determining the success of supply-side structural reform and a key factor in the safe landing of the Healthy China strategy, but also an important measure to deal with the social governance problems caused by the huge size of the total population as well as an increasing aging population. The practice of hierarchical medical system in China has gone through four stages and there is a distance between goals and realities at present. By analyzing the problems existing in the reform experimentation and theoretical research of the current grading system as well as drawing experience from foreign countries, this paper puts forward the following ideas: we should pay more attention to improving the basic service ability, stabilizing and strengthening the relationship between doctors and patients, accelerating the institutional innovation in information system construction, resource allocation, balanced development, public service and other aspects .

hierarchical medical system, medical reform, order of outpatients seeking service, medical and health service

姜洁，四川大学华西医院讲师，四川大学商学院企业管理博士研究生；李幼平，四川大学华西医院教授(成都 610041)

四川省科技厅项目“互联网+医疗对构建国家分级诊疗体系的影响研究——以四川省为例”(2016ZR0076)

R197.1

A

1006-0766(2017)04-0029-07

§医疗与社会管理§