医师多点执业意愿影响因素的经济学分析

顾 绚，逯 建

医师多点执业意愿影响因素的经济学分析

顾 绚，逯 建

从经济学角度分析，医师选择多点执业政策遇冷的原因主要是闲暇程度、工资率、流动成本和职业性人力资本投资偏好等因素。若不考虑医师在多点执业过程中的流动成本，医师是否选择多点执业取决于医师在主职单位的最低劳动时间和最优劳动时间的关系；若医师主职单位规定的最低劳动时间大于医师最优劳动时间，则只有兼职单位的工资水平达到较高水平医师才愿意接受多点执业；若医师因多点执业而产生了流动成本，则流动成本会降低医师多点执业的可能性。由此需加大医师执业制度改革、推动落实分级诊疗制度和提升医师诊疗收入等政策的有效推进。

医师；多点执业；意愿；影响因素

随着我国社会经济发展和人民生活水平提高，人民群众对高质量医疗服务的需求日益增加。但长期以来，我国医疗人力资源存在结构性矛盾，优质医疗人力资源总量不足且分布不均，形成了“看病难”的社会问题。一方面，由于体制原因，大型公立医院是我国优质医疗人力资源的主要聚集地，但其能够提供的医疗服务远不足以满足社会需求；另一方面，公立医院的医师也有利用闲暇时间在主职医院以外的医疗机构提供服务以获得额外报酬的诉求。患者和医师都试图寻求更能满足自身需要的医疗人力资源市场供求关系。医师多点执业就是在这一背景下出现的一种社会现象。

一、医师多点执业问题的研究现状

医师多点执业是指符合条件的执业医师在政策允许的条件下，受聘于两个以上医疗机构执业的行为。从一般经验来看，多点执业有利于调动医师积极性，实现医师资源均衡配置，是撬动医疗体制改革的重要支点，有利于提升医疗体制改革的综合效益。从国际实践来看，医师多点执业普遍存在于发达国家和发展中国家。美国相当数量的医师，在完成住院医师标准化培训后，选择加入某一医师组织，由医师组织代表医师与保险公司和几家医院签约，医师在签约的医院多点行医。英国和德国规定公立医院医师每周应有4个工作日在本院，其余1 天(英国)或1.5天(德国)可到其他医院行医。①陈晓勤、周斌、徐卫国：《转型期公立医院推进医师多点执业的研究和探索》，《中国医院管理》2009年第6期。阿根廷规定公立医院与医师签订合同，工作时间每周不超过40 小时，其他时间医师可以在其他医疗机构工作。②周琳、殷群、连斌：《医师多点执业国内外发展状况比较研究》，《中国卫生质量管理》2014年第1期。可以说，医师多点执业在国际上已具有广泛的实践基础。

在这样的背景下，自2009年起，我国出台了一系列探索医师多点执业的相关政策。2009年3月，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出“研究探索注册医师多点执业”；同年9月，卫生部颁布《卫生部关于医生多点执业有关问题的通知》，对注册医师多点执业的内涵、存在形式等问题进行了详细说明；2011年7月，卫生部又颁布了《卫生部关于扩大医师多点执业试点范围的通知》，将医师多点执业的试点范围扩大至全国。绝大多数省市的卫生管理部门也制定了相应的多点执业管理办法并且在政策层面予以积极推行。

从医师多点执业提出的近8年时间来看，这一政策得到了大部分医师的认可。依据林凯程等人对广州公立医院医师群体的抽样调查结果，70.4%的医师赞成医师多点执业。*林凯程、陈俊畅、耿仁文：《公立医院医师群体对医师多点执业的认知分析》，《医学与哲学》2014年第5期。陈云云对南京地区医师的调查显示，在政策允许的情况下，69.8%的医师表示会选择多点执业。本人的博士论文也对成都医师进行了抽样调查，87.2%的医师认为多点执业是可行的。但是，从实际情况来看，医师多点执业在推行过程中遇到了较大障碍，参与人数极为有限，且多为退休返聘的医师。本文试图以医师的视角，探讨和解释多点执业“叫好不叫座”这一现象所隐含的问题：哪些因素影响了医师多点执业的意愿，为何医师在这些影响因素下不愿多点执业。笔者拟用经济学劳动供给模型分析医师的多点执业过程，以求在此基础上，找到其制度障碍，从而寻求解决的方案。

学术界关于医师多点执业有较为丰富的前期研究基础。首先，在是否需要多点执业的问题上，研究者表现出了近乎一致的推崇。Rickman、Bir、Biglaiser和Gonzlez等人都认为多点执业有利于提升社会福利。*Neil Rickman and Alistair McGuire, “Regulating Providers' Reimbursement in a Mixed Market for Health Care,” Scottish Journal of Political Economy, Vol.46, No.1,1999, pp.53-71.Anupa Bir and Karen Eggleston, “Physician Dual Practice: Access Enhancement or Demand Inducement?” Department of Economics, Tufts University Working Paper, 2003.Gary Biglaiser and Ching-to Albert Ma, “Moonlighting: Public Service and Private Practice,” RAND Journal of Economics, Vol.38, No.4, 2003, pp.1113-1133.Paula González, “Should Physicians' Dual Practice be Limited? An Incentive Approach,” Health Economics, Vol.13, No.6, 2004, pp.505-524.例如Bir认为医生在私人医疗部门兼职可以吸引和转诊高收入群体进行自费医疗，低收入群体因而得以在公共医疗部门享受到更多政府医疗补贴。针对我国医疗市场，苏巧莲等人认为多点执业政策能够积极调动医疗市场中的优质医师为更多的人提供服务，盘活了医疗人力资源存量。*苏巧莲、冯泽永、张培林：《双诊制与医师多点执业分析探讨》，《中国卫生事业管理》2010年第12期。谢宇等指出在一定规章的约束下开展多点执业使得大型公立医院既保证优质医师不会流失，又给予了医师实现自身劳务价值的机会。大型公立医院具有社会福利和公益性质，是低价优质医疗服务的主要提供者。为公立医院留住优质医师保障了大多数民众的就医质量。但长期以来，人事制度限制了医师收入，一些医师进而通过“以药养医”“收红包”等方式增加收入，扭曲了医疗秩序。多点执业为医师创收提供了合法渠道，满足他们提升薪酬的需要。*谢宇、杨顺心、陈瑶等：《我国医师多点执业研究综述》，《中国卫生政策研究》2014年第7期。

但在医师多点执业意愿的影响因素这一问题上，学术界尚未达成共识。就目前研究概括，影响医生多点执业意愿的因素既有宏观的，例如所在国家的国情、医疗体制背景；也有微观的，例如医生个人的逐利偏好、家庭背景等。从宏观来看，不同国情和监管程度造成了多点执业的难易程度不一，甚至在一些国家(如埃及和孟加拉国)医师能够自由执业，多点执业无需被特别讨论。我国医师所在医院的级别、医师的工作现状、卫生人事制度等是医师多点执业的影响因素。例如胡梦含针对深圳市的调查显示，在被问及参与多点执业的最大障碍时，50.0%的医师认为是卫生人事制度，43.3%认为是医院管理制度，36.7%认为是配套措施缺乏，18.3%认为是政府监管缺失。*胡梦含：《实施医师多点执业的可行性及影响因素分析研究》，硕士学位论文，华中科技大学，2011年。特别需要指出的是，对医院领导不赞成的顾忌是我国医师不愿意注册多点执业的重要原因。从微观来看，大多数学者都强调医师的逐利动机是选择多点执业的重要原因，如Morga、González、Biglaiser认为医师是理性的利益最大化追求者。*Antonia Morga and Ana Xavier, “Hospital Specialists' Private Practice and Its Impact on the Number of NHS Patients Treated and on the Delay for Elective Surgery,” Discussion Papers in Economics, Department of Economics, University of York, Vol.201, 2001. Paula González, “On a Policy of Transferring Public Patients to Private Practice,” Health Economics, Vol.14, No.5, 2005, pp.513-527.Biglaiser and Ma, “Moonlighting: Public Service and Private Practice.”Johannessen针对挪威的统计研究发现，医师的债务负担和自身经济利益诉求对多点执业有促进作用。同时，一些学者发现，除直接的经济刺激外，另一些因素也会对多点执业产生影响。Johannessen提到医师家庭中新生儿的到来会降低多点执业的可能性，并且医师的性别、家庭成员数量等都会对其多点执业意愿有影响。*Karl-Arne Johannessen and Terje P. Hagen, “Physicians' Engagement in Dual Practices and the Effects on Labor Supply in Public Hospitals: Results from a Register-based Study,” Bmc Health Services Research, Vol.14, 2014, pp.299.Humphrey对英格兰医师的调研显示，仅有很少的医师认为经济对于他们来说是决定性因素，私立医院能够提供的自主性以及个人实现激励，是吸引他们多点执业的主要原因。*Charlotte Humphrey and Jill Russell, “Motivation and Values of Hospital Consultants in Southeast England Who Work in the National Health Service and Do Private Practice,” Social Science Medicine, Vol.59, 2004, pp.1241-1250.胡梦含的调研反映出国内医师不注册多点执业的自身因素主要是“本院工作繁忙，没有时间”以及“自身不符合执业条件”。*胡梦含：《实施医师多点执业的可行性及影响因素分析研究》，硕士学位论文，华中科技大学，2011年。

同时，通过对文献的整理，我们发现尽管对多点执业意愿影响因素没有形成统一的结论，但是可以得到一些一致性意见，多点执业影响因素复杂，包括政治、经济、文化等，但人们更多地将多点执业理解为一种经济行为，从收益、成本、风险等经济学逻辑去理解和分析。经济刺激带来的收益、流动产生的成本、现有工作时间等禀赋制约，以及个人偏好等因素成为人们关注多点执业的主要视角。本文通过经济学劳动供给模型对医师多点执业意愿的影响因素进行分析。

二、影响医师多点执业意愿的四大经济因素

本文运用经济学分析的一般原理和方法，结合我国在多点执业推进过程中的实践，将多点执业意愿的四个经济学影响因素归结为：闲暇程度、工资水平、流动成本、职业性人力资本投资偏好。

(一)闲暇程度

本文将医师实际工作时间与最优工作时间之间的关系定义为医师的闲暇程度。最优劳动时间是医师在初始禀赋下，能够获得最大效用的劳动时间。当实际工作时间与意愿工作时间不等时，劳动者会寻求调整以达到均衡。当实际工作时间大于最优工作时间时，闲暇不足，员工可能会对工作表现出厌烦、消极的态度，选择多点执业的动机较弱；当实际工作时间小于最优工作时间时，闲暇充裕，员工会由于工作时间短、收入水平低而增加自己的工作时间，选择多点执业的动机较强。据《中国医师执业状况白皮书》(后简称《白皮书》)2014年的调研统计：52.72%的医师平均每周工作时间在40～60小时，32.69%的医师在60小时以上，仅14.43%的医师工作时间在40小以内；且级别越高的医院的医师工作量越大；仅17.85%的医师可以按规定休完年假，而39.98%的医师基本不能休年假。*《中国医师执业状况白皮书》，文中中国医师协会采取问卷与访谈的方式共调研了13省2638名医师，2015年5月28日，http:∥www.cmda.net/xiehuixiangmu/falvshiwubu/tongzhigonggao/2015-05-28/14587.html，2017年1月10日。我国的标准工时为职工每日工作8小时，每周工作40小时，而国内大部分医师的工作时间远超标准工作时间，普遍处于实际工作时间大于最优工作时间的状态，闲暇不足。这成为医师多点执业意愿下降的一大原因。

(二)工资水平

本文中工资水平是指单位时间内的劳动收入，针对医师可分为第一执业地点(主职工作)的工资水平和第二执业地点(多点执业)的工资水平。宏观地看，工资水平是人力资源市场资源配置的价格信号。当医疗市场中人力资源供不应求时，工资水平将上升，牵引医疗人力资源供给增加；反之，当出现供过于求的情况时，工资水平将下降，减少医疗人力资源的供给量。对医生个体而言，工资水平是影响其劳动力供给的重要因素。在当前医师在主职医院的劳动时间普遍大于最优劳动时间情况下，医师选择多点执业的动机本来就较弱，此时第二执业地点的工资水平对于医师的多点执业意愿有着显著的影响。第二执业地点的工资水平必须高于主职医院的工资水平，且需要达到一定程度才能吸引医师多点执业。而我国目前医疗市场中的人力资源配给大多供不应求，推高了医师对于多点执业工资水平的要求。

从现实情况来看,对大多数医师而言，第二执业地点的工资水平吸引力是有限的。多点执业的形式之一是大城市大医院的医师下派到社区、村镇医院进行指导、行医，但基层医院财力不足，能够支付的工资水平不具备竞争力。另一种情况是医师到私立医院多点执业，虽然一些私立医院能够支付具有竞争力的工资，但这仅针对小部分具有极高水平的医生，覆盖范围小。并且，现有的医师在其主职医院的薪酬结构复杂，除诊疗费用外，药品和检查费用等隐性的补偿也成为其整体工资水平的重要组成部分。而医师在第二地点，收入多以诊疗费用为主，药品、检查费用提成较少，因此出现第二执业地点的工资水平名义上高，实际较低的情况。

(三)流动成本

劳动力流动一般是指由于存在劳动力市场条件的差别，劳动力在不同地区或不同工作岗位之间的职业选择与流动。然而，流动并非没有代价，流动会产生流动成本。本文把医师试图改变工作时所临的阻力和效用的损失归纳为流动成本。如前文所述，研究者在过往研究中提出了卫生人事制度等阻碍医师参与多点执业的因素。我们认为这些都属于流动成本范畴，包括求职过程中的经济成本、心理代价等。因此，我们在模型中用流动成本对医师面临的阻力和效用的损失进行解释。

在西方劳动力市场，员工更换工作损失的效用一般是养老或医疗保险。而我国医疗市场特有的人事制度使得医师试图改变工作或者增加执业地点时流动成本更高。总的来说，中国医师流动的成本主要体现在医师因流动可能产生的社会地位、科研晋升机会、培训机会等的损失。我国公立医院的人事编制制度，将社会地位、名誉以及由此所带来的患者的认同等一系列隐性效用附加在公立医院的人事编制上。医师面临科研、晋升和培训等现实问题。在当前的人事体制下，医院承担了诸如搭建学术平台以及对医师职业晋升进行评估等职能。缺少医院支持，医师难以获得科研课题资助和研究条件，也难有畅通的晋升渠道。但对医院来说，优质的医师是医院与其他医院竞争的最为核心的资源。医院由于担心因多点执业流失医疗专家并分流病源，降低医院的市场份额，因此有增加医师的流动成本，实现对医师工作锁定的动机。

(四)职业性人力资本投资偏好

职业性人力资本投资是指与“职业”或者工作活动直接相关的人力资本投资。职业性人力资本投资偏好强弱决定了效用无差异曲线的形状。职业性人力资本投资偏好越强，曲线越平缓，意味着医师更愿意通过职业过程的工作投资来获得收益。医师的职业性人力资本投资偏好越弱，曲线越陡峭,意味着医师更愿意通过教育等消费来提升自己的效用。

医师职业性人力资本投资偏好与医师的个体特征有关。一部分医师倾向于在诊疗过程进行人力资本的投资，通过到更多医院见识不同病例或者到地方医院、专科医院研究某种地方性病种或专科疾病提升其医疗水平，实现其效用的提升；另一部分医生则倾向于通过其他非诊疗过程如教育、健康等消费方式提升其效用。另外，一些工作中产生的心理因素也会对医师人力资本投资偏好产生影响。总的来说，职业性人力资本投资过程能够产生成就感时，将强化职业性人力资本投资偏好，而当职业性人力资本投资过程产生挫败感时，将弱化职业性人力资本投资偏好。

Roenen以及Ferrinho等人通过理论和实证说明社会尊重、社会地位、职业满意度、自我实现等是影响医师执业选择重要原因。*C. Roenen, P. Ferrinho, M. Van Dormael, M. C. Conceição and W. Van Lerberghe, “How African Doctors Make Ends Meet: An Exploration,” Trop Med Int Health, Vol.2, No.2, 1997, pp.127-135.Paulo Ferrinho, Wim Van Lerberghe, Inês Fronteira, Fátima Hipólito and André Biscaia, “Dual Practice in the Health Sector: Review of the Evidence,”Human Resource for Health,Vol.2, No.1, 2004, pp.1-17.医师这一职业具有人力资本投资时间长、经济收益缓慢等特征，大部分医师认为获得社会尊重能够带来更多成就感。调查发现，有63%的医师认为，“取得患者的信任，治愈患者的疾病”是他们感到最快乐的事，“经济收入增加”“职称晋升”等都排在之后。*白剑峰：《医生最看重什么》，《枣庄卫生》2008年第4期。相反，当工作给医师带来挫败感时，其职业性人力资本投资偏好将被削弱。

三、理论分析

笔者运用经济学劳动供给模型对医师“多点执业”推广效果不佳的原因进行理论分析。本模型的基本前提是：第一、医师必须在主职单位上班且最低上班时间被外生规定，不能因个体意愿自由调整；第二、医师在主职医院的工资水平固定不变，但兼职给予医师的工资水平则可以变动；第三、医师多点执业的兼职行为还会为医师带来一定的“流动成本”。医师必须在主职单位从事一定的劳动主要是基于医师维持自身医疗水平和名气的考虑，主职单位的最低上班时间并不任意，具体主要取决于主职单位的平均工作强度，Card,Altonji等人都指出，员工若调整其主职单位工作的时间，将会受到相应的惩罚。*David Card, “Supply and Demand in the Labor Market,” Industrial Relations Section, Princeton University, working paper,1987.Joseph G. Altonji, “The Effects of High School Curriculum on Education and Labor Market Outcomes,” Journal of Human Resources, Vol.30, No.3, 1992, pp.409-438.而医师的多点执业行为还会受到主职医院各种规定的制约，同时医院的压力也会为医师带来各种精神负担，从而给医师带来“流动成本”。当然，医师多点执业还会受到医师对劳动时间和闲暇时间不同偏好的影响，我们会在模型中予以一般化考虑。

图1

我们需要关注两个问题是：1. 医师的多点执业能否促进医师更多的劳动?即医师是否增加劳动时间的投入(更多的劳动也就意味着有更多的患者能够得到治疗)；2.医师的多点执业能否提高医师的福利(效用)？对此我们需对不存在医师多点执业的流动成本和存在流动成本两种情况进行分类讨论。

(一)不存在流动成本

图2

现假设医师可以在多点执业和不多点执业之间进行选择。显然，医师的多点执业兼职工作能够提高医师工资水平，也就是提高预算约束线的斜率。不过受医师主职医院工作任务的限制，主职医院往往会规定医师的基本工作量(图2中A1点所示)，对此需区分基本工作量的大小并进行分类讨论：

1.当主职医院规定医师的基本工作量小于医师的最优劳动意愿*本文所称的“最优劳动时间”特指医师未参与多点执业时的最优选择，即图2中的R0点。(即图2中的A1点位于B0点的右侧)时，医生可以在基本工作量之外面临着是否多点执业的选择，其预算约束线可以从A1点开始发生右上旋转。则从图2中不难看出从A1点向上旋转的新预算约束线与效用无差异曲线相交于B1点，与原交点B0相比医师的福利会得到提高(新的效用无差异曲线在原效用无差异曲线的右上方)。

但医师的劳动不一定会增加，这取决于图2中无差异曲线的形状。比如有可能出现以下两种情况：

兼职选择使得相对工资水平上升，因此劳动者的最优闲暇时间减少，劳动时间投入增加。

(2)若医师的效用函数满足拟线性效用形式U=Cα+kp，(0<α<1，k为任意参数)，则劳动者的最优消费选择可以解得：

当兼职的相对工资上升，会导致最优消费选择C*下降，由此在预算方程中的Cα下降，劳动者的闲暇选择会增加，从而减少医师的劳动时间投入。

这说明了若医院规定的最低工作时间低于最优劳动时间，则多点执业政策能够提高医师的福利，但对医师工作时间的激励效果并不一定。

2.当主职医院规定医师的基本工作量恰好等于医师的最优劳动意愿(如图3中A2与B0重合)，则从图3中B2与B0的位置相比不难看出，兼职会提高医师的福利，医师的劳动时间也会增加。

3.当主职医院规定医师的基本工作量大于医师的最优劳动意愿时(图4中A3位于B0的左侧)，则多点执业有可能不会发生(例如图4中P1线段的斜率过小，无法与无差异曲线取得切点)。只有当第二执业单位提供更高的相对工资(例如图4中P2线段与无差异曲线取得切点B3)，才能促成医师选择多点执业。一旦医师选择兼职，则医师的工作时间一定会增加且福利不会下降。

图3

图4

综合以上三种情况，可以归纳成观点1和观点2：

观点1：若不考虑医师在选择兼职过程中的流动成本，则医师是否选择多点执业取决于医师在主职单位的最低劳动时间和最优劳动时间的关系。若医师主职单位的最低劳动时间偏少，则医师会更容易倾向选择多点执业。多点执业一定不会降低医师的福利，但医师的工作时间不一定会增加，需视医师效用函数的具体形式而定。

除最低工作时间和效用函数外，兼职单位的工资水平也是决定医师是否多点执业的重要因素，在第三种情况下应该有：

观点2：若医师主职单位规定的最低工作时间大于医师最优劳动时间，则只有兼职单位的工资水平达到一定水平医师才愿意接受多点执业。不论主职单位的最低工作时间如何规定，一旦医师接受多点执业，则医师的平均工资水平一定会提高。

观点1和观点2说明，只有医师主职医院的工作量不大、对医师最低工作时间规定较少时，医师才有较大的多点执业的可能。但正如前文所述，目前我国医师在主职医院的工作繁重，医师超负荷上班已成为常态。所以在此情况下多点执业施行效果不佳。另外，兼职单位工资水平不够高也是多点执业未广泛开展的一个原因。

(二)存在流动成本

若医师多点执业的兼职会受到主职单位有形或无形的阻碍，即医师会产生一定的流动成本，该情况等价于医师在做出多点执业决定的那一刻受到一定程度的固定损失。对于此问题我们同样需要依据主职单位的最低工作时间长短进行讨论：

1.若主职医院规定的最低工作时间小于医师的最优劳动时间(A1’在B0的右侧)，则流动成本的存在会降低医师多点执业的福利，医师劳动时间的变动会减少。B1’所在的效用无差异曲线一定在B1所在的效用无差异曲线的左下侧，R1’在R0和R1的中间(即医师增加劳动时间会减少，医师减少的劳动时间长度也会减少)。若流动成本很高，医师也有可能会放弃多点执业。

图5

图6

图7

2.若主职单位规定医师的基本工作量恰好等于医师的最优劳动时间。则流动成本也会降低医师的福利，减少医师的劳动时间(尽管与最优劳动意愿相比，医师的劳动时间肯定增加)。若流动成本较高，则医师同样也很有可能退出多点执业。

3.若主职医院规定医师的最低工作时间大于医师的最优劳动意愿(A3’在B0左侧)，则流动成本会使多点执业更趋向于不发生(图4中原P2线段的斜率会不够大)。只有当兼职单位提供更高的相对工资，才能促使医师重新选择兼职。

将以上分类讨论结论总结在一起，可以得到：

观点3：若医师因多点执业而产生了流动成本，则流动成本会降低医师多点执业的可能性，流动成本还会降低医师多点执业的福利，医师减少工作时间的可能性会增大。

观点3说明，由于多点执业还有可能会给医师带来各种流动成本，因此会增加医师放弃多点执业的可能性。因此如何降低医师的流动成本，也应该成为一个有待思考的问题。

四、结 论

本文从经济学角度分析了当前我国医师多点执业政策遇冷的原因。研究采用的模型区分了不存在流动成本和存在流动成本两种情况，并提出了三个观点。笔者首先分析了不存在流动成本的情况，结果表明，若医师主职单位的最低劳动时间偏少，则医师会更容易选择多点执业。此时，多点执业一定会提高医师的福利，但是选择多点执业并不一定会增加医师的工作时间，需视医师的效用函数的具体形式而定。若医师主职单位规定的最低工作时间大于医师最优劳动时间，则只有兼职单位的工资水平达到一定程度时，医师才愿意接受多点执业。此时，一旦医师接受多点执业，则医师的平均工资水平一定会得到提高。当存在流动成本时，则流动成本会降低医师多点执业的可能性，流动成本还会降低医师多点执业的福利，并增加医师减少工作时间的可能性。

结合我国实际来看，目前我国医生多点执业所遇到的主要问题有四点。第一，主职医院特别是公立大型医院工作时间长、劳动强度大是医生多点执业困难的基础性因素；第二，第二执业的工资水平较低，相对于医生在其第一执业地点有大量的药品、检查提成，第二执业收入以诊疗费用为主，导致第二执业地的实际工资水平不具备竞争性；第三，机会风险、福利风险和心理因素增加了医生流动的综合成本；第四，医生职业性人力资本投资的自由度偏低，也是阻碍其流动的重要因素之一。而导致以上问题的深层次原因是体制性障碍，包括我国医生的执业制度、医疗分级制度以及医院的内部人事管理制度。

在新一轮医疗改革背景下，我国亟需化解医疗体制市场化改革中累积多年的供需矛盾问题。为促使医疗资源从相对丰富的地区迁移到比较薄弱的地区，使整体布局趋于合理，就必须更好地调动医师参与多点执业的积极性，发挥医疗市场自身的引导能力，并着重考虑以下三点：

第一，探索医师执业制度改革。推进医师执业的社会化，建立新型的医院与医师关系。医师在选择多点执业时面对的最大障碍是来自医院人事制度、体制环境等产生的流动成本。由此，我们建议明确医师独立的人事地位，在此基础上，逐步建立开放的医院-医师组织关系：医院为医疗服务的物质资本提供方，医师为医疗服务的人力资本提供者，医师保持独立的执业权利，医院对医师没有排他性合约的限制，医院与医师分享医疗服务的责任与收益。

第二，推动落实分级诊疗制度。多点执业的前提条件是，医师仍有余力去增加劳动力的供给量。然而现实情况是，作为多点执业的目标群体，优质医疗技术资源的代表，三级医院的医师工作压力繁重，无力承担更多任务。因此，我们建议，推动落实分级诊疗制度，建立由三级医院(省、市级)、二级医院(县、区级医院)、康复医院、护理院及基层社区医院组成医疗服务共同体。常见病、多发病在基层社区医院解决；大病、疑难重症通过绿色通道转诊三级医院，实现患者的分层救助，减轻高等级医院医师的第一执业地点工作压力，使其有精力专注于疑难重症的研究诊治，从而优化医师资源的结构性配置。

第三，提升医师的诊疗收入。在目前“以药养医”的大背景下，医师诊疗收入较低，在其第一执业地点总收入的一大部分来源于药品收入和检查费用的补贴，而在其第二地点的收入来源多仅以诊疗费用体现。因此，医师多点执业的经济动力不足。医师的诊疗收入体现的是其人力资本价值。现实状况是医师的人力资本价值被低估，损伤了医师的工作积极性。在这样的薪酬体系下，增加执业地点和劳动时间，并不是提升医师效用的主要方式。我们建议从两方面入手，一方面，减少公立医院收入中药品和检查费用所占比例，使医师的收入来源于其诊疗技术，回归医师人力资本的价值。另一方面，使医师的医疗服务收费市场化，激励医师通过其技术手段，赢得更多患者的信任；鼓励医师通过诊疗技术减少病人的治疗时间，降低成本，最终使医师的人力资本价值能够通过其人力资本的生产过程得以实现。

(责任编辑:李慧宇)

An Economic Analysis of Factors Affecting Physicians' Dual Practice

Gu Xuan,Lu Jian

Using economics, this paper analyses the factors affecting physicians' dual practice. We find that the main factors include degree of leisure, wage rates, turnover cost and human capital investment preference in occupational work. This paper proposes three viewpoints. Firstly, without turnover cost, physicians decide whether to take dual practice by the relationship between the minimum working hours of the main job and the optimal working hours. Secondly, if the minimum working hours required by the main job are greater than the optimal working hours, physicians would accept more practice only when the wages level of dual practice reach a certain level. Thirdly, turnover costs reduce the likelihood and the benefits of dual practice, and increase the likelihood of reducing working hours. This paper puts forward the countermeasures to build new relationship between the hospital and physicians and to increase the diagnoses income of physicians by establishing a hierarchical medical system.

physicians, dual practice, willingness, relevant factors

顾绚，西南财经大学公共管理学院讲师；逯建，西南财经大学国际商学院教授(成都 610074)

R197.1,F272.9

A

1006-0766(2017)04-0043-08

§医疗与社会管理§