超声引导下行锁骨下臂丛神经阻滞麻醉的效果观察和临床体会

罗 亮

(南通海安县墩头中心卫生院,江苏 南通 226600)



超声引导下行锁骨下臂丛神经阻滞麻醉的效果观察和临床体会

罗 亮

(南通海安县墩头中心卫生院,江苏 南通 226600)

目的 探讨在超声引导下行锁骨下臂丛麻醉的效果和体会。方法 将70例采用臂丛麻醉行肩部或上肢手术的患者分成观察组和对照组，分别采用在超声引导下和盲探的方法进行阻滞麻醉，观察分析两组的疗效和体会。结果 两组在一次性成功率、麻醉操作时间、起效时间、VAS和并发症率方面比较，差异显著(P<0.05)。结论 在超声引导下行锁骨下臂丛麻醉开展肩部或上肢手术，能明显提高穿刺成功率和麻醉效果，降低并发症，是一种操作简便、安全有效的麻醉方式。

锁骨下臂丛麻醉；超声引导；麻醉效果；并发症

臂丛麻醉时将局部麻醉药注入到臂丛神经干周围，阻止其冲动的传导，使其支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法，是临床上常用的麻醉方法之一，适用于肩部、上臂、前臂和手等各部位的手术。临床上常用的有肌间沟、锁骨上和腋径路等，传统的神经阻滞定位主要依靠体表解剖标志，属于一种盲探式操作，成功率相对较低，且易损伤周围血管和神经，尤其是解剖标志不清或变异等患者，给操作带来困难，增加并发症的发生率[1]。锁骨下径路是臂丛神经的束部可有效阻滞臂丛所属的各部神经，不仅能为肩部和上肢手术提供完善的麻醉效果，还能有效消除驱血带引起的疼痛。近年来，我们在超声指引下行锁骨下臂丛神经阻滞麻醉，收到了较好的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2013年1月至2016年5月来我院采用臂丛麻醉行肩部和上肢手术，ASA评估分级Ⅰ～Ⅱ级的患者70例，作为研究对象。排除标准为：ASA评估分级为≧Ⅲ级，局麻药过敏史，凝血功能障碍，心脑肺肝肾等重要脏器功能不全，精神性疾病不能配合，穿刺部位感染等。男42例，女28例；年龄19～65岁，平均41.7±6.3岁；体重46～81kg，平均67.2±6.8kg；手术部位为手部7例，前臂33例，上臂21例，肩部9例。按照入院时间的单双数随机抽样法，经院伦理委员会批准，将患者分为观察组和对照组，每组各35例。将两组的一般资料进行比较，无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 (1)观察组：飞利浦philips CX-50便携式彩色超声诊断仪，线阵探头频率为6～13MHz。患者仰卧位，头偏向对策；上肢自然放于体侧，肘关节弯曲，前臂置于腹部。将超声探头置于锁骨下方，适当调整旋转探头，探测到臂丛神经、腋血管、胸膜和头静脉等组织的超声图像，用彩色多普勒对腋血管进行动静脉区分；臂丛神经束部图像为多个圆形或椭圆形的低回声区，确定体表穿刺点和进针距离。一般在颈静脉切迹和肩峰腹侧突连线中点为穿刺点，以1%利多卡因左皮丘局麻，在超声的指引下，采用平面内技术，使穿刺针和超声束保持可视；垂直进针3～4cm，针尖抵达和穿入目标神经鞘时，通常会感觉到“突破感”后通畅先注入1%利多卡因2ml作为试验量，按需适当调整穿刺针的方向和深度，确认穿刺成功后，缓慢注入0.3%罗哌卡因+1%利多卡因或者溶液25～30ml。(2)对照组：采取盲探的方法或者在神经刺激仪的协助下，进行锁骨下臂丛神经穿刺，药物使用同观察组。

1.3 观察指标 密切监测患者的生命体征和血流动力学指标变化，防范血管、神经、胸膜损伤等导致的并发症。观察马作操作时间、麻醉起效时间、镇痛效果；统计一次性穿刺成功率和并发症率等指标。麻醉效果的疼痛指数采用视觉模拟评分(VAS)进行测评，标准分为0～10，0代表无痛，10代表最难以忍受的疼痛。

1.4 统计处理 文中计量资料以(n，%)表示，组间用x2比较。代入SPSS20.0软件中处理，P<0.05时为差异显著，具有统计学意义。

2 结果

两组均安全度过围手术期，不同程度出现数例误入血管、皮下气肿等并发症，经积极处理后恢复，无严重并发症。将两组在一次性成功率、麻醉操作时间、麻醉起效时间、麻醉效果(VAS)和并发症率方面比较，差异显著(P<0.05)。见表1

表1 两组麻醉效果的比较

3 讨论

臂丛神经在锁骨下方区域的部分，分为内侧束、外侧束和后束三个神经束，包绕着腋动脉向外下方走形。该部位的臂丛神经全部位于神经鞘中，分布很集中，如果在该处实施阻滞，将会获得较满意的麻醉效果，锁骨下径路与肌间沟径路和锁骨上径路相比较，对内侧皮神经和尺神经的阻滞效果更为理想；与腋径路相比，对腋神经、肌皮神经和桡神经等的阻滞效果更为确切，能为手部、前臂、肘部和上臂的手术提供完善的麻醉阻滞效果，并能消除驱血带的疼痛。锁骨下臂丛神经阻滞无需患者摆放特殊的体位，特别是对骨折的患者配合度较高。而且可以留置麻醉导管，以便于术后镇痛，导管不易移位，提高患者术后的舒适度和满意度[2]。该径路的神经阻滞导致气胸、霍纳综合征和膈神经麻痹等的并发症率较低，是实施肩臂部手术的一种较为理想的麻醉方式。

采用神经刺激仪辅助定位，减少了寻找神经定位的麻烦，提高了麻醉阻滞成功率，但还未摆脱盲探的本质，未能有效降低血管和胸膜及神经损伤的隐患。我们将超声的技术应用到麻醉操作中，通过彩色多普勒对锁骨下的神经、血管等组织进行观察和分辨，对神经束及其周围血管等组织准确定位，明确穿刺点以及穿刺的走行方向和深度，并在超声指引下进行精确的的穿刺，动态观察麻醉药液的扩散[3]。能显著提高一次性穿刺的成功率，减少反复穿刺和盲目穿刺造成的副损伤和并发症，加快了麻醉起效速度，提高了麻醉阻滞的效果，减轻了了患者的痛苦，提高了患者对临床麻醉和手术工作的满意度。

在本研究中，超声指引下的锁骨下臂丛神经阻滞的方法，与传统的盲探操作的对照组相比较一次性穿刺成功率和麻醉效果明显提高，麻醉起效时间缩短，麻醉操作时间缩短，并发症明显降低，差异显著具有统计学意义(P<0.05)。综上所述，在超声引导下行锁骨下臂丛神经阻滞，操作简便、起效迅速、麻醉效果佳、不良事件少、安全性高，是一种可行的臂丛麻醉方式。

[1]倪蓉，韩传刚，王力甚.超声引导下臂丛神经阻滞的临床研究进展[J].上海医学，2012，35(6)557-558.

[3]支燕.超声引导锁骨下臂丛神经阻滞的研究[D].苏州大学,2013.

[4]陈学丽，张晓奕，张华.超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27(8)775-776.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.03.054

2095—9559(2017)03—3115—02

2016-05-30