人工肝支持治疗患者的护理安全隐患分析与防范对策

赵晓玲 丁霞芬 刁玲玲 高晓露



人工肝支持治疗患者的护理安全隐患分析与防范对策

赵晓玲 丁霞芬 刁玲玲 高晓露

目的：分析研究人工肝支持治疗患者的护理安全隐患，探讨防范措施在患者中的应用效果。方法：选择2015年1月～2017年2月我科进行人工肝治疗的40例患者为研究对象，将2015年1～12月患者设为对照组，此阶段为常规护理，对其中安全隐患进行调查，并进行总结分析，并将2016年1月～2017年2月设为研究组，使用防范措施。观察患者的并发症、不良事件发生率及患者满意度。结果：研究组患者的并发症及不良事件发生、患者满意情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对人工肝支持治疗的患者给予防范措施，有助于降低并发症及不良事件的发生率，提高患者护理满意程度。

人工肝治疗；安全隐患；防范措施；效果

人工肝支持系统(artificial liver support system，ALSS)是以血液净化技术为基础，能暂时替代肝脏的代谢、解毒和合成功能．是一种为进行肝脏移植赢得宝贵时间而进行的有效治疗手段，也是感染科常见的治疗手段[1-2]。行人工肝治疗的大都是重型肝炎患者，往往病情危重，而人工肝治疗是一项较复杂的操作技术，均由护士完成，在治疗护理过程中存在很多护理安全风险。护理安全是指在护理实施的整个过程中，患者未出现法律和法定的规章制度允许范围以外的，包括心理、机体器质或功能上的损害以及各种缺陷、甚至死亡的发生[3-4]。如何保证行人工肝治疗的患者安全尤为重要，我科对行人工肝治疗患者的安全隐患采取防范措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2017年2月我科进行人工肝治疗的40例患者为研究对象，将其中2015年1～12月患者20例设为对照组，此阶段为常规护理，对其中安全隐患进行调查，并进行分析总结。将2016年1月～2017年2月患者20例设为研究组，采用防范措施进行护理。两组患者均进行各60例次人工肝支持治疗。对照组中男18例，女2例；年龄32～71岁，平均(56.65±9.21)岁；文化程度：大专及以上5例，初高中13例，小学及以下2例。研究组中男18例，女2例；年龄30～72岁，平均(56.99±9.05)岁；文化程度：大专及以上4例，初高中13例，小学及以下3例。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理安全隐患分析 对2015年1～12月的对照组进行安全隐患总结分析，具体如下：(1)治疗中患者发生过敏性休克和喉头水肿的严重不良反应以及一旦发生时未能及时抢救。发生原因:过敏性休克和喉头水肿一般发生在人工肝治疗血浆置换模式，因患者对血浆过敏所致。 未能及时抢救原因：护士未及时发现病情变化，抢救经验不丰富；人工肝室未备齐抢救物品、药品。(2)人工肝治疗开始后，患者血流引出不畅。原因分析：股静脉管路堵塞或部分堵塞；患者变换体位，股静脉置管贴血管壁。(3)人工肝治疗过程中血液凝固堵塞分离器，治疗往往被迫停止，增加了医患纠纷的可能性。原因分析：未全面评估患者凝血功能的情况下，减少肝素用量；患者的D-二聚体数值高于正常；未及时观察仪器的各项数据，尤其是跨膜压增高未及时处理。(4)下肢深静脉血栓形成。 原因分析：我科行人工肝治疗的患者血管通路均是股静脉，下肢深静脉血栓形成(DVT)是人工肝股静脉置管术后一个严重并发症，所有的人工肝股静脉置管患者均是高危人群；患者置管后下肢主动和被动活动不到位，造成下肢血流缓慢；股静脉置管管腔内血栓进入血管，造成栓塞。

1.2.2 防范措施 (1)一旦治疗中患者发生过敏性休克和喉头水肿的严重不良反应，未能及时抢救。 在行人工肝治疗血浆置换前，责任护士询问患者有无血浆过敏史，如有应及时汇报医师，评估患者是否可以行血浆置换治疗。如果患者未曾使用过血浆，建议医师在做血浆置换治疗前，静脉输入血浆，观察患者有无不良反应。人工肝室备齐抢救车、吸引器、氧气筒、地塞米松、肾上腺素等急救物品、药品，行人工肝治疗的护士应严格准入制度，为N2能级以上护士，熟练掌握人工肝操作及各种急救技能，经培训考核合格后方能独立进行人工肝操作。 取得人工肝准入的护士每半年进行1次相关抢救的情境模拟演练。人工肝治疗上机后密切观察患者的不良反应和生命体征，询问并重视患者的主诉，以便及早发现不良反应。一旦发现患者喉头水肿和过敏性休克，立即停机，报告医师，积极配合抢救。(2)防止人工肝治疗开始后，患者血流引出不畅。 人工肝上机前常规对股静脉置管进行开管，如果管路堵塞，给予溶栓，必要时重新置管保证血管通路通畅。 人工肝治疗前嘱患者勿喝水，勿进食液体，并排空大小便，防止治疗过程中患者需要大小便，造成体位改变后，影响血液的流出。(3)防止血液凝固堵塞分离器。在治疗前评估患者的凝血功能，尤其是关注D-二聚体数值。D-二聚体数值增高的患者即使凝血功能很差，也不能减少术中肝素的用量。 人工肝治疗中密切观察仪器的各项数值，通常人工肝患者每30 min记录1次仪器的各项数值，对D-二聚体数值增高的患者，则要求不少于5 min查看1次仪器的各项数值，尤其是跨膜压，一旦升高，要及时处理，防止堵塞分离器。(4) 防止人工肝治疗患者下肢深静脉血栓形成。据国外报道[5]，高危人群如未采取预防措施，患下肢DVT的概率为40%～80%，而下肢近侧DVT的发生概率为10%～20%，发生致命性肺梗死的概率为1%～5%。据国内报道[6]，用于血液透析的股静脉置管血栓发生率可达87.5%，用于静脉输液的股静脉血栓发生率可达27.85%。股静脉置管术后深静脉血栓发生的平均时间为3～8 d，术后第1天及术后第6～7天是其发生的两个相对高峰期[4]。行人工肝治疗患者通常行3次下肢血管超声检查，第1次是行股静脉置管穿刺前，明确是否在治疗前已有有下肢血栓。第2次是人工肝治疗术后第2天，第3次是股静脉拔管后。 气压治疗进行早期的护理干预能提高下肢静脉血流速度，可以有效预防和减少深静脉血栓的发生率，也可以减轻水肿。患者在首次人工肝术后第2天，在血管超声明确无下肢血栓的情况下，开始给予气压泵治疗，每日2次，每次30 min，压力选择40 mmHg。 踝泵运动配合呼吸运动，以深吸气引导足踝背伸30°，深呼气引导足踝跖屈45°的方式指导患者运动，以有效预防下肢深静脉血栓的发生，而且该方法简单易行、便于掌握。10个为1组，鼓励患者每日做4组。如果患者乏力明显，教会家属踝泵运动的方法，由家属帮助患者配合呼吸即可。

人工肝股静脉置管严禁输液，防止管腔内血液凝固。人工肝管路隔日冲管1次。冲管时，回抽血液，直到无血凝块方可封管。封管时先用先用生理盐水将管腔内血液冲尽，再用2000 U/ml的浓度的肝素进行封管，封管时严格按管腔的容量封管。

1.3 观察指标 观察比较两组患者出现的并发症及不良事件。发放护理满意度问卷，调查两组患者每次人工肝治疗后的护理满意度情况。满意度评价：满分为100分，90分以上为非常满意，70～90分为基本满意，70分以下为不满意，由患者自行填写，护士不能给予干涉。

2 结 果

2.1 两组人工肝支持患者的并发症、不良事件比较(表1)

表1 两组人工肝支持患者的并发症、不良事件比较(例次)

2.2 两组各60例次人工肝支持治疗的护理满意度比较(表2)

表2 两组各60例次人工肝支持治疗的护理满意度比较(例次)

3 讨 论

肝衰竭是一种由于多种因素导致的肝脏损伤，使用人工肝支持系统是基于肝细胞有强大的再生能力，可以通过体外装置清除有毒物质，进而改善内环境，暂时性替代肝衰竭的部分功能，为后期肝功能恢复提供有效条件。但是患者对此技术了解较少，会出现各种不良情绪，且一旦护理不当，也容易出现各种安全隐患，而且良好的血管通路是人工肝血浆置换治疗顺利完成的关键[7]。

本次研究中，护理人员提前预见行人工肝治疗患者的各项护理风险，做好行人工肝治疗患者各类安全隐患的防范措施，不仅确保了患者的安全，促进了患者的康复，同时也降低了护理风险，提高了护理内涵，促进了医患和谐。通过防范措施，能够让护士对患者容易出现的安全隐患进行重点研究，并探寻新的护理干预措施，降低各种不良事件的发生，进而提高患者舒适度，降低由于并发症等对患者产生的不适，消除其对护理服务的不信任感受，建立了和谐融洽的护患关系，进而提高护理满意度。从研究结果看，研究组患者的并发症发生、不良事件发生、患者满意度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，对人工肝支持治疗的患者给予防范措施，有助于降低并发症、患者不良事件的发生，提高患者对护理工作的满意度。

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.非生物型人工肝治疗肝衰竭指南(2016年版)[J].中华临床感染病杂志, 2016,9(2):97-103.

[2] 王兴强，刘懿禾.肝衰竭患者肝功能评估与支持治疗[J].实用器官移植电子杂志,2016,4(3):147-150.

[3] 王 艳.人工肝支持系统治疗重型肝炎并发症的观察及护理[J].中国医疗器械信息, 2015(3Z):253-253.

[4] 林晓华，武 敬，王凤卿.心理护理干预对人工肝治疗慢性肝衰竭效果的影响研究[J].吉林医学, 2015(12):2662-2663.

[5] 李小嫩，邓敬仪，张海霞，等．安全管理评价指标在减少手术患者差错事故中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(21):83-84.

[6] 巢文英，吴粉琴．血液透析患者长期深静脉置管的并发症及护理[J].护理实践与研究,2014,11(3):26-27.

[7] 郭 娟，张 芸.康惠尔透明贴联合藻酸盐敷料在人工肝股静脉置管中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(2):141-142.

2017-04-07)

(本文编辑 肖向莉)

213161 常州市 常州市武进人民医院

周晓红:女，本科，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.019