抑郁症：吃药还是不吃？

曹玲

对很多抑郁症患者来说，药，吃还是不吃，是一个非常纠结的问题。

药的忧虑

8月的一个下午，我在北京安定医院二楼打量那些候诊的人们，他们很多人是来看抑郁门诊的。

这里和普通医院的候诊区没什么两样，有人在看手机，有人和家属交谈，有人盯着屏幕看有没有到自己的号，有人两眼放空，露出疲倦和略显呆滞的神情——这也正常，北京的三甲医院人满为患，看个病往往要在喧闹的环境中等上半天，病人常常感到焦躁和不耐烦。

只有两个人让我觉得略有异样。一个姑娘在一个小伙子怀里把头蹭来蹭去，好像是在抽泣。但是在医院里哭的人太多了，肿瘤医院里时常能看到蹲在墙角下泣不成声的患者和家属。此外还有一个姑娘，穿着破洞过大的牛仔裤，整个膝盖和半条大腿都露在外面。姑娘用手机看演唱会，一个外国饶舌歌手又蹦又跳，声音很大，她一边看一边不停地抖腿，抖了至少有20分钟，周围的人并没有对她提出任何异议。

“大多数抑郁症患者表面上看起来和常人没有区别，你无法一眼看透他的内心。但是走进诊室，有些人哪怕四五十岁了，也会哭得一塌糊涂。”安定医院精神科副主任医师李晓虹说，她擅长治疗抑郁症、双相情感障碍等精神疾病。这种现象在心理治疗师那里更常见，有人调侃道，看心理医生贵，一张嘴就哭上半个小时，几百块钱没了。

在李晓虹的诊室，有人说着说着眼圈泛红，不光病人，家属也是如此，各个满腹心酸。病人从事各种职业，有IT工程师、律师、管理人员、学生、退休老人、失业人士……大家遇到的事情五花八门，有的和医生讲述了自己的遭遇，有的只阐述了症状。其中一部分人还在艰难地坚持工作，一部分人已经休假或辞职。抑郁症严重影响了他们的生活，很多患者都说：“医生，道理我都懂，就是做不到，怎么办？”

“抑郁时，患者的整个评价体系都是负性的，没有办法靠个人力量变成正性的。”李晓虹说。来安定医院就诊的患者中，中重度较多，一些轻度的患者很可能选择去有精神科的综合性医院解决问题。毕竟大家对于精神专科医院有一种根深蒂固的偏见，比如上海人经常调侃：“你刚从宛平南路600号出来啊？”宛平南路600号就是上海市精神卫生中心。而北京的安定医院、北京大学第六医院、回龙观医院更是全国有名的精神专科医院，对于普通人而言，总有一种无法直视的距离感，轻易不会迈入医院的大门。

李晓虹的诊断工具不多。目前临床上无法通过化验或者仪器检测来诊断患者是否有抑郁症，一些检查为了排除其他疾病，比如甲状腺功能减退、脑部肿瘤引发激素异常也会让人表现出抑郁的症状。此外，还有些检查是为了保证服药的安全性而进行的。

目前出现了越来越复杂的脑成像技术，比如正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和功能磁共振成像（fMRI），让人有机会更仔细地观察大脑工作。例如，fMRI可以通过测量神经递质受体在某些区域的分布和密度，来追踪脑区活动变化。使用这项技术可以更好地理解大脑中哪些区域可以调节情绪，或者其他功能是如何被抑郁症影响的。但是这些技术只用于研究领域，离真正的临床诊断还有一段距离。

她常用的工具包括抑郁自评量表（SDS），焦虑自评量表（SAS），精神症状自评（SCL-90）等。这些量表仅仅进行症状和严重程度筛查，临床上，疾病诊断仍需要依靠医生详细的精神检查。医生通过询问患者的症状、既往的生活心理事件、性格特点、家族史、躯体疾病病史等进行初步的判断。通常，她会给中重度患者开药，以药物治疗为主，心理治疗和其他疗法为辅。

常常会有人问：“我严重到必须要吃药吗？不吃药行不行？会不会有各种副作用？会不会成瘾？会不会吃一辈子？”

“为什么要建议中重度病人吃药呢？因为抑郁症是一种很容易复发的疾病，一些研究表明，第一次发作之后有一半的患者会痊愈，另一半会复发。如果你是第一次得抑郁症，你不知道日后会不会复发。现有的研究表明，全程治疗可以有效降低抑郁症复发。所以，首次发作我们就建议全疗程治疗，在发病的急性期控制住症状，症状好转后一般两三个月能恢复。恢复之后还要继续吃药，预防疾病的死灰复燃，绝不可以擅自停药。”

抑郁症发作一次的自然周期是4～6个月，如果不对病情进行人为干预，初期，它也会可能自然趋于缓和。在人为干预的两三个月之内，药物能够控制症状，但是药物和疾病的发展处于相持阶段，此时如果停药，症状依然会出现。“所以，我们建议第一次抑郁症发作，症状消失后继续服用6～9个月的药之后再考虑停药。过快撤药会有撤药反应，需要在医生的指导下逐渐停药。”

并非每个患者都必须吃药。对于一些轻度或者中度偏轻的患者，李晓虹认为可以采取非药物治疗的方法。“当今的循证医学表明，非药物疗法包括一些心理治疗，如认知行为治疗、人际心理治疗等，疗效和药物相当。”

但是患者如果已到中重度或者具有强烈的自杀倾向，她就强烈建议必须吃药了。“很多中重度的患者已经无力通过一些非药物的方法提高自己体内五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等的水平，这时就必须用药物让它们在很短的时间内恢复，然后他才能够积极应对疾病和生活，否则就会进入死循环。”

多巴胺、五羟色胺以及去甲肾上腺素都是大脑内负责传递信号的化合物，也叫神经递质。多巴胺被称为幸福荷尔蒙，负责传递兴奋愉悦的信息；五羟色胺能让人产生快乐的情绪，濃度低下会让人失去动力，注意力涣散；去甲肾上腺素和人的活跃程度有关，我们的食欲、性欲都受它的影响。传统的理论认为，抑郁症是因为大脑的某些神经递质处于一种不平衡的状态，抗抑郁药能提升这几种神经递质的含量，让大脑的神经递质重新恢复平衡，从而恢复正常的情绪。

但是抑郁症是如此复杂，每个人都有不同的情况，如何用药不能一概而论。门诊有一位三十几岁的女性，婚后经过多年努力终于怀上孩子，然而胎儿在大月份时出了问题，直接导致她患上抑郁症，初诊的焦虑和抑郁测试显示是重度抑郁。然而她急于再次怀孕，不想服药，并且通过休假、心理咨询等方法在积极恢复，复诊时抑郁和焦虑测试的分值都明显降低了。休息期间，她的家人意外受伤，对她而言这又是一个新的生活事件，让她感到紧张。李晓虹建议她继续休息，继续进行心理咨询。“如果她来复诊时焦虑和抑郁测试的分值依然很高，我就会强烈建议她吃药了。”

虽然是精神科医生，但是李晓虹也同时接受了系统心理治疗的训练。“每个医生观点不同，从女性的角度出发，我更理解她希望成为母亲的心情，况且她的目前的焦虑、抑郁水平并不高，所以可以尝试非药物干预，而且她的心理咨询师同时也在监控她的情绪状况。如果忽视患者的心理因素和应激源，一味要求她服药，她也不会配合，觉得医生不理解她，下一次可能不来看病了，这样就把治疗的道路封闭了，反而对患者更加不利。”

药物治疗和心理治疗并不冲突。合格的心理咨询师也会给病人做筛查和评估，建议重度抑郁的患者到精神科就诊。门诊时，有位年轻漂亮的苗条姑娘，先是进行了一段时间的心理咨询，症状并没有得到很好的改善，也无法很好地执行心理咨询师的建议，并且回避、排斥早年发生的事情，于是心理咨询师建议她去精神科进行治疗。

“病人出现这种情况是不建议继续进行心理咨询的。做心理咨询和治疗需要调动自己的资源，一个人的资源有限，严重的病人没有足够的资源，这个时候如果非让她去调动，她会很排斥甚至加重抑郁。我们建议停止心理治疗，通过药物改善情绪，等情绪稳定后再联合心理治疗。”李晓虹说。

总体来说，世界各国关于抑郁症的诊疗指南中，都把中重度抑郁症的药物治疗作为基础性治疗手段。但是对于轻度以及中度偏轻的抑郁症，不同医生有不同的看法。安定医院院长王刚说：“按照指南的说法，轻度抑郁症未必需要吃药，可以通过心理疏导、压力管理、运动调节等得到一定程度的控制。但是这些方法的总体有效性，特别是在长期治疗中的有效性还需要进一步研究。短期的疗效、长期的有效性如何？采用了这些方式之后，是否能够有效地避免复发？或者能避免患者从轻度发展为中度、重度？我觉得还需要有更多的证据支持它。”

按照抑郁症的诊断标准，患者需要至少已持续两周出现抑郁症状才可以确诊。而王刚认为，无论是家人去世，还是失恋这样常见的打击，只要情绪低落持续一周就可以来就诊，尽早进行干预。至于这样一来会不会导致治疗过度、药物滥用等问题？王刚认为，药物滥用的问题是肯定存在的，但是目前我国最大的问题是诊断和治疗不充分，而不是过度。

浙江大学医学院神经生物学教授包爱民长期研究抑郁症，她有一位精神科的医生朋友，朋友也曾告诉她，自己心情不好没有调整过来就吃药了。“事实上他并没有达到抑郁症的诊断标准，但是他觉得自己不好，就借助一些药物尽早对自己进行干预，防止变成真正的抑郁症，我认为这也是可行的。”包爱民说。

抗抑郁药通常在服用几周后才会起效，但副作用却很快出现，这个阶段患者会感到非常难熬，甚至抑郁情绪进一步加重。对此李晓虹说，副作用因人而异，有些人初期服药会头晕、心慌；有些人睡眠不好、多梦；有些人恶心、消化不良；还有一些人植物神经功能紊乱，导致出汗、面色潮红等等，这些都是常见的副作用，一般会在服药两周之后逐渐淡化，大多数人能够适应，适应不了的医生会考虑换药。

还有一些人担心吃药以后会变呆变傻，脑子坏掉。“这是不可能的，药物的化学成分是一个激动剂，是让人快乐、改善情绪的化合物。有些人觉得变呆变傻可能是因为长期在吃一些抗焦虑的药物，比如安定类药物，时间长了会影响认知，面部表情松弛，反应迟钝，注意力下降，让人产生‘呆傻的感觉。”

各种研究表明，如果不进行治疗，持续不断的抑郁症同样会伤害你的身体，比药物治疗的副作用更严重。抑郁症不仅会伤害大脑，还会摧毁你的信心和自尊，让你的生活停滞甚至一团糟。“在抑郁症刚发生时进行充分的、及时的治疗能够减少抑郁症复发的概率，患者一定要及时进行干预。”王刚说。

什么导致了抑郁症？

有人把抑郁症比作心脏病。心脏病是由一系列复杂因素导致的，包括遗传易感性、情绪因素、饮食、运动习惯等等。心脏病是随着时间推移逐渐萌生的，就如同血小板在动脉聚集一样，一旦你跨过了血压和胆固醇水平的隐形阈值，就会患上心脏病，它将伴随你的余生。

抑郁症也可能属于类似的阈限疾病，遗传和生物学因素决定了我们每个人可以承受不同的压力水平，压力一旦达到某个程度，就会把我们推向抑郁症的边缘。大脑不正常的情绪调节、遗传易感性、应激性生活事件、药物和医疗问题，这些事情中的几种相互作用导致了抑郁症。

“某些压力将人推入第一次真正的抑郁，一旦跨过那条线，就再也回不去了，就‘有了抑郁症。我们可以从一次次发作中恢复过来，我们可以改变生活方式来预防或者调节以后的发作，但是我们依然‘有着抑郁症。除了少部分非常幸运的、在最初就得到了有效治疗的人，对大部分人来说，轻度的心境恶劣还是会一直存在，除非接受严格的康复训练。”美国心理治疗师理查德·奥康纳（Richard O'Connor）在《走出抑郁》一书中写道，他也曾是一名抑郁症患者。

抑郁症在家庭中传播。王刚分析认为，从抑郁症发病机制来看，遗传因素排在首位，遗传在其中的贡献度大概是百分之四五十。“所以我们关注的第一个人群，就是有抑郁症家族史的人群，追踪自己的父系、母系这两系，三代之内如果有抑郁症的患者，你就应该关注是不是有抑郁症的风险。”

此外，非遗传的影响也不可忽视。与抑郁癥患者一起成长的人可能更容易患这种疾病。看着沮丧的父母或者兄弟姐妹长大的孩子，可能会在一定条件下模仿那个人的行为。如果他从小习惯了父母连续很多天在床上躺着，可能并不觉得这有什么不正常。

抑郁症的发病和年龄、性别也有关系，儿童期男女发病率没有差别，但是进入育龄期后，女性是男性发病率的两倍，这样的差异在进入老年期后消失。“这和女性身体的激素波动有关，除了每个月的月经周期，怀孕生产和绝经期也是两次重要的激素波动期。”包爱民说。

虽然传统观念认为，抑郁症是大脑中某些化学物质失衡所致，但是新的研究表明，抑郁症并非简单的一种化合物过高，另一种化合物过低导致的问题。许多化合物在神经元内部和外部发挥着作用，大脑中数以百万甚至十亿的化学反应构成的动态系统，支撑着你的情绪、感知，以及对生活的体验。

“正是因为情况如此复杂，即便你看到两个人可能有着类似的抑郁症状，但是患病的内在原因可能完全不同，有效的治疗方案也有所不同。”李晓虹说。

研究人员认为，相比于特定的大脑化合物，神经细胞连接、神经细胞生长，以及神经回路的功能更为重要。然而，他们对情绪的神经生物学基础的理解远远不够，许多问题并没有答案。

目前，科学家认为在抑郁症中起到重要作用的区域是杏仁核、丘脑和海马。一些研究表明，抑郁症患者的海马较小。例如，在《神经科学杂志》上发表的一项fMRI研究中，对24名有抑郁症病史的妇女进行了研究。平均而言，抑郁症患者的海马体比正常人小9%～13%。女性患抑郁症的次数越多，海马体越小。压力因素可能在海马缩小中起着重要作用，研究人员认为压力可以抑制海马中新的神经元产生。

那么，海马中新的神经元与情绪低落之间存在什么联系吗？抗抑郁药物进入人体内会很快改变大脑中神经递质的浓度，但是病人感到好转却是几周以后的事情。长期以来，科学家一直在想，如果抑郁症是神经递质水平低下引起的，为什么神经递质水平迅速增加之后并没有很快显示疗效？

答案可能在于，情绪好转只会随着神经生长，形成新的连接而改善，这个过程需要几周时间。动物研究表明，抗抑郁药能促进海马内神经细胞分支生长和增强。有一种理论认为，这些药物的真正价值可能是产生新的神经元，加强神经细胞之间的连接，改善神经网络之间的信息交换。如果是这样的话，研发促进神经生长的药物或许会看到更快的治疗效果。

虽然如今常用的第三代抗抑郁药已经副作用更少、起效更快，但是并非所有的药物都对患者有效。有的药物对这个患者有效，有的药物对那个患者有效，还有一些患者对任何药物都没有反应。对此，医生只能根据具体的情况进行试错治疗：如果效果不好，再调整药物。

包爱民说，人的大脑里有1000亿个神经元，这些神经元被神经纤维连接起来，神经纤维在人脑中缠绕了10万公里，是一个非常复杂的网络，比中国高铁网复杂无数倍。“高铁网络上有的是小站，有的是枢纽站，比如上海站。假设上海站出了问题，它会使得和它发生关系的站点都出现问题，这个时候你去调节完善北京站肯定无效。如果抗抑郁药是针对北京站的，对上海站就不会有效果。这只是一个简单的比喻，实际情况更加复杂，这样可以简单解释为什么有些药物并不起效。”

一种喷防自杀的新药

目前，临床使用的抗抑郁药中，起效最快的需要一周时间。这对那些生不如死、度日如年的重度抑郁症患者来说还是太慢了。王刚说，曾有被家人拖来看急诊的抑郁症患者，一路上两度试图钻到车轮底下自杀。对于患者的家人和临床医生来说，如果有一种能立刻打消自杀念头的药该有多好。

王刚正在研究一种名为艾氯胺酮（Esketamine）的药物，这是氯胺酮（Ketamine）的异构体，而氯胺酮是一种常见麻醉药，同时也是臭名昭著的毒品，俗称“K粉”。

2000年，研究人员开始研究利用氯胺酮作为抑郁症的治疗方法。他们发现，它比传统的抗抑郁药物更快地改善情绪，当传统药物失效时它也能起作用。与一般抗抑郁药不同，氯胺酮几个小时内就开始有效。对于有自杀意向的人，这种快速的效果可以挽救生命。

耶鲁大学精神病学教授杰拉德·萨纳科拉（Gerard Sanacora）曾给上百位重度抑郁症患者使用过低剂量的氯胺酮。他在接受采时访称，经常有许多医生问他怎么能给病人提供如此有潜在危险的药物，他都用同样的话回复他们：“如果你有病人已经接受了正规的治疗，却在短时间内仍极有可能严重自虐甚至自杀，那为什么不试试这类新的治疗方法？”

目前，对伴有自杀风险的重度抑郁症患者，通常采用电休克治疗。但电休克治疗有一定副作用，使用也受到一定局限。而氯胺酮见效快，疗效显著、创伤小，显示出临床优越性。或许正是考虑到氯胺酮应用的某些效果与电休克相近，国外一些学者也把它形象地称为“静脉电休克”。

与抗抑郁药不同，抗抑郁药通过转移大脑化学物质的平衡如五羟色胺和多巴胺来工作，而氯胺酮则被认为改变了脑细胞相互通信的方式。它阻断了一种称为NMDA的受体，这种受体在大脑信号传输过程中起到重要作用，被认为会加重抑郁症。

目前，美国食品和药品管理局（FDA）把强生公司的艾氯胺酮和艾尔建公司的Rapastinel列入“突破性疗法”，这两种都是氯胺酮类药物。获得“突破性药物”认证的药物开发能得到包括FDA高层官员在内的更加密切的指导，保障在最短时间内为患者提供新的治疗选择。

“试想一下，如果有患者想自杀，给他喷点药，他就开开心心地走了，那该多好。”王刚说。他目前正在进行鼻内吸入式氯胺酮药物的临床后期研究，这种给药方式比静脉注射更加方便。

但氯胺酮也不是特效药，现在并没有证据表明病人一经用氯胺酮，抑郁就能得到根治。药物的初始效果在1～3天内就会消失，长期效果如何依然不得而知。王刚的一项研究是把氯胺酮联合原有的抗抑郁药使用，看看能否促进原有抗抑郁药快速起效。

一般来说，抗抑郁药的起效时间是服药两周后，他们希望通过氯胺酮和药物联合，让两种药物的相互作用，将抗抑郁药无法起效的时间覆盖掉，使整个治疗作用连起来。初步的研究结果显示，氯胺酮单次给药联合抗抑郁药艾司西酞普兰，可快启动和增加艾司西酞普兰的抗抑郁疗效。

科学家们想得更远，他们试图了解氯胺酮能否作为一种预防抑郁症出现的药物使用。有研究表明，氯胺酮能夠预防情绪紊乱的出现。在伊拉克受伤的美国士兵使用了各种麻醉药包括氯胺酮，由于氯胺酮能引起幻觉，外科医生原本担心它会引发与战争有关的幻觉，使得士兵患有精神病的风险提高。

结果却发现了相反的情况。2002～2007年在伊拉克受伤的2.5万名服役人员中，接受氯胺酮治疗的退伍军人创伤后应激障碍的发病率较低。在因烧伤而住院治疗的平民和士兵中，多达45%的人最终患上创伤后应激障碍，而战场上使用氯胺酮治疗的士兵，尽管有更严重的烧伤，需要更多的手术以及更长的住院时间，但是创伤后应激障碍的患病率却减少了一半。

科学家正在研究，是否可以使用氯胺酮预防创伤后应激障碍，给军人、被强奸者、车祸以及大规模枪击事件的幸存者使用。不过，并非每个人都相信氯胺酮是一个安全的赌注，它的长期安全性也是一个未知数。“研究还在继续，患者需要更好的药物。”王刚说。