21例胃肠道间质瘤临床、病理及影像分析

任萍++丁长青　刘文

[摘要]目的 探讨胃肠道间质瘤（GIST）的临床、病理学特征及影像表现。方法 回顾性分析2012年3月～2015年12月我院收治的21例GIST患者的资料，其中男10例，女11例；年龄35～84岁，平均58.29岁。结果 21例患者的主要症状为：腹痛及腹部不适（20例）、消化道出血（6例）、腹部肿块（7例）。病变位于胃部15例，位于小肠6例。多排螺旋CT（MSCT）提示肿瘤直径小于5 cm者17例（81%），肿瘤边界完整清晰者18例（86%），肿瘤边界不完整、向周围组织浸润者3例（14%），伴血管推移者2例（9.5%）。免疫组织化学特征：全部患者均为CD117阳性，CD34阳性率为81%（17/21），DOG1阳性86%（18/21）。结论 GIST临床表现缺乏特异性，MSCT具有一定的影像学特征，免疫组织化学DOG1、CD117、CD34高表达为诊断的重要依据。

[关键词]胃肠道间质瘤；临床病理；免疫组织化学；多排螺旋CT；诊断

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）07（a）-0004-04

Clinical，pathological and imaging analysis of 21 cases of gastrointestinal stromal tumors

REN Ping1 DING Chang-qing2 LIU Wen2

1.Department of Pathology，People′s Hospital of Fengxian， Jiangsu Province，Fengxian 221700，China；2.Department of Imaging，People′s Hospital of Fengxian， Jiangsu Province，Fengxian 221700，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical，pathological and images features of gastrointestinal stromal tumors （GIST）.Methods From March 2012 to December 2015，the complete data of 21 patients with GIST in our hospital were enrolled and the data of them were also analyzed retrospectively.Among them，10 males and 11 females，aged from 35 to 84 years，average age was 58.29 years.Results The main symptoms were abdominal pain and abdominal discomfort （20 cases），gastrointestinal bleeding （6 cases） and abdominal mass （7 cases）.The lesions located in the stomach （15 cases） and in the small intestine （6 cases）.On the MSCT images，the tumor diameter was less than 5 cm in 17 cases （81%），the tumor border was clear in 18 cases （86%），the tumor border was not complete and were surrounded by the tissue infiltration in 3 cases （14%），the tumors were accompanied by vascular passage in 2 cases （9.5%）.Immunohistochemical features：CD117 were positive in all the cases，the positive rate of CD34 was 81% （17/21） and the positive rate of DOG1 was 86%（18/21）.Conclusion The clinical manifestation of GIST is lack of specificity，MSCT imaging with certain characteristics features，and the high expression of DOG1，CD117 and CD34 is the important basis for diagnosis.

[Key words]Gastrointestinal stromal tumor；Clinicopathology；Immunohistochemistry；Multi-slice spiral CT；Diagnosis

胃腸道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）为发生于胃肠道的一组间叶源性肿瘤，其中最常见于胃部，其次为小肠。因起病隐匿，传统的内镜及钡餐透视造影的影像学检查方法多难以对黏膜下的情况进行评价，诊断率相对较低。患者症状明显时肿瘤多已较大或发生周围脏器侵犯及转移，或因出现消化道出血、肠梗阻等严重并发症而就诊。而传统病理检查难与平滑肌瘤及神经鞘膜瘤等相鉴别。随着多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）、免疫组织化学在各级医院的渐趋普及，GIST诊断准确率越来越高[1-2]。现回顾性分析我院收治的21例GIST患者的资料，重点分析其临床表现、影像学检查、病理及免疫组织化学结果，以期提高认识。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年3月～2015年12月我院收治并经手术病理证实 21例GIST患者，其中男10例，女11例；35～84岁，平均58.29岁，其中<50岁3例，50～60岁4例，>60岁者14例。所有患者均行MSCT检查，除3例位于胃部者经胃镜切除外，余均经开腹手术治疗，并经免疫组化检查确诊。门诊随访16个月～5年。

1.2方法

1.2.1 CT飞利浦Prospeed16排或64排螺旋CT检测 空腹，口服温水或含碘造影剂800～1200 ml，经肘静脉静注碘海醇100mL，用高压注射器以3.5～4 ml/s的注射流率、行三期增强扫描。由2位高年资影像诊断医师共同读片，协商一致，重点观察记录肿瘤的位置、形态、大小、内部密度均匀与否及有无钙化、边界、浸润深度和范围、有否转移、有否邻近脏器侵犯、增强强化方式及程度等。根据影像学表现特征进行诊断及鉴别诊断、初步良恶性判断并与病理诊断结果进行对照分析。

1.2.2免疫组织化学检测 标本经10%中性甲醛固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色及显微光镜观察。免疫组织化学试剂抗体包括CD117、CD34、Ki-67、DOG1、S-100、SMA。试剂盒由迈新或莱卡公司提供。

2结果

2.1临床表现

本组患者主要症状为：腹痛及腹部不适（20例）、呕血及黑便等消化道出血症状（6例）、腹部肿块（7例）。

2.2 CT表现

病变位于胃部15例，位于小肠6例。病灶向腔内生长7例（图1-a），腔外生长12例，腔内外混合生长2例。病灶呈不规则形2例、类圆形15例、分叶形4例。肿瘤直径小于5 cm者17例（81%），肿瘤边界完整清晰者18例（86%），肿瘤边界不完整、向周围组织浸润者3例（14%），伴血管推移者2例（9.5%）。增强呈均匀强化者6例，不均匀强化者15例（图1-b、c）。根据影像学特征初步判断为良性者18例（86%），恶性者3例（14%）。

2.3病理及免疫组化

肿瘤大小：2.0 cm×1.8 cm×1.8 cm～11.2 cm×8.1 cm×7.0 cm，平均直径4.57 cm。本组标本完整，切面多灰白，质多较硬，较大者切面质地中等，部分呈分叶状，内可伴局灶性出血、坏死或小囊变。镜下以梭形细胞型为主（图1-d）。偏恶性者（4例）体积多较大，最大径4.9～11.1 cm，平均（8.9±2.3）cm，境界欠清晰，包膜欠完整，切面多呈鱼肉状，出血、坏死及囊变多见。本组全部CD117阳性（图1-e），CD34阳性率为81%（17/21）（图1-f），DOG1阳性86%（18/21）（图1-g），Ki-67>10%阳性率为81%（17/21）（图h），SMA局灶性阳性率为4.8%（1/21），S-100多阴性或局灶性阳性（图1-i）。

2.4影像学符合率及随访

本组CT提示恶性者3例，病理结果提示均为恶性，另1例CT倾向于良性者病理为恶性，余17例CT与病理均提示良性。门诊随访16个月～5年，复发1例，本组均未见死亡病例。

3讨论

GIST为胃肠道最常见的间质性肿瘤[3]，约占胃肠道所有肿瘤的0.2%，中位生存时间为7.18岁，肝脏及腹膜转移为部分患者死亡的主要原因[4]。偶有软组织等处转移的报道[5]，一组对3759例胃GIST患者的随访发现，肿瘤位于胃和小肠的5年生存率分别为82.2%和83.3%，肿瘤大于5cm以上及50岁以上的患者死亡率相对更高[6]。本组患者平均58.29岁。GIST以胃部最为多见，其次为小肠[1]。本组71%（15/21）位于胃區，29%（6/21）位于小肠区。GIST临床表现不具特异性，主要以腹部不适、腹痛、腹部包块、消化道出血等就诊[1，7]。本组患者也多以前述症状就诊。

GIST是一种在c-kit基因（KIT）或血小板衍生生长因子受体α基因（PDGFRA）中具有种系突变的疾病，其可能的发病机制为原癌基因c-kit功能突变及PDGFRA突变，酪氨酸激酶活化后细胞增殖分化失控，终致肿瘤形成[8]。Ⅰ型神经纤维瘤病等遗传缺陷性疾病可增加GIST发生的风险[9]。组织学上GIST瘤细胞具有形态多变的特点，可分为三类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）及梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。瘤细胞多呈束状或栅栏状排列，核周可有空泡，与平滑肌瘤或神经鞘瘤相似，少数呈上皮样细胞。单凭光镜诊断，难以与神经源性肿瘤、平滑肌肿瘤相鉴别[10]。形态学符合GIST特征，且免疫组化CD117、CD34及DOG1阳性，可作出本症的诊断[10-11]。CD117在GIST的细胞表面及细胞质内均高度表达。DOG1为一种在GIST中特异表达的细胞膜表面蛋白，由DOG1基因编码，即便在CD117阴性的GIST中也有较强的表达，且其过度表达与不良预后有关[12]。研究表明，具有BRAF V600E突变的GIST是具有独特分子机制的相对良性肿瘤[13]。一组研究提示，CD34在胃、小肠GIST的阳性表达率分别为98.5%、72.0%[14]。有学者对89 例GIST免疫组化进行分析，结果提示CD117、CD34、DOG1、SMA 对GIST诊断和鉴别意义较大，p53、Ki-67、PCNA对预后判断有一定价值[15]。另有研究认为，CD117、PDGFRA及DOG1蛋白表达在GIST中的优势有待进一步研究，联合检测可提高GIST诊断的准确度[16]。另外，对c-kit基因检测阳性的患者术后以伊马替尼辅助治疗可明显改善预后[17]。本组全部CD117阳性，DOG1、CD34及Ki-67>10%阳性率依次降低。

胃及大肠的GIST因症状较明显而多较小肠发现早[1]。病变位于小肠可比胃更易复发或转移[18]。对GIST切除后需要长期监测的特点尚不清楚，一组调查提示，29%的患者在切除后10年内发生复发，以局部复发（尤其多见于直肠）为主，其次是肝脏和腹膜转移。因此，应根据手术或病理结果考虑术后定期监测[19]。一组对GIST的CT表现与免疫组化分型的相关性研究，发现十二指肠GIST多为平滑肌方向分化类型，平滑肌方向分化组中，病灶直径>10 cm、肿瘤显著强化及坏死的比例均明显高于神经方向分化组、平滑肌和神经双向分化组及缺乏分化特征组；不同免疫组化分型的病灶形态、界限、生长方式及钙化发生率的无明显差异[20]。有作者对GIST的肉眼播散（肝脏及腹腔转移）、显微镜下播散（淋巴结转移、血管及脂肪浸润、神经及黏膜浸润）以及肿瘤复发定义为恶性组，其余定义为生物学行为不明组，进行肿瘤良恶性的判断，取得较好效果[21]。有学者通过CT与病理对照，发现含气坏死腔是恶性GIST的特征影像[22]。一组对于对于不同良恶性风险分层的研究，认为GIST肿瘤生长方式，大小，形状，脂肪含量，有或无钙化，溃疡，强化方式、肿瘤内外血管生成均有统计学差异，在每个时期（平扫，动脉期，静脉期）肿瘤位置和CT值无统计学差异。以10个成像特征为指标建立的风险分层诊断模型的诊断准确率为70.0%，诊断高危或低危GIST时特别可靠[23]。有研究CT与病理学关联性，发现其复发与边缘欠规则及相邻器官侵犯相关，强化方式、血管生成、坏死、相邻器官的侵犯和边缘与危险分层相关[24]。有笔者发现>10 cm的较大肿瘤、不规则/分叶轮廓、实性成分的强化等CT征象为肿瘤转移的独立预测因素；轮廓不规则/分叶、实性成分的强化更与≤10 cm的肿瘤转移相关[25]。另有研究发现肿瘤边缘、大小、形状，肿瘤生长模式、器官直接侵入、坏死、粗大的供血动脉或引流静脉、淋巴结肿大和对比增强模式等CT成像特征与风险分层相关，而病变大小，生长模式和粗大的供血动脉或引流静脉仍然是独立的危险因素[26]。本组CT与病理结果也显示了较好的相关性。

综上所述，认识GIST的影像学及病理表现特征对于诊断及鉴别诊断具有重要意义。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編辑：任 念）