腹腔镜下食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的影响

艾克拜尔·艾力 麦麦提艾力·麦麦提明 王志 闫海 克力木·阿不都热依木

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指肠内容物反流至食管引起一系列症状的一种消化系统疾病[1]。食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)是导致GERD的重要病因之一，多数HH患者早期无症状，随着食管裂孔疝环口逐渐增大，胃食管连接部(esophagogastric junction，ECJ)及食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力异常而发生胃内容物反流，出现难治性GERD[2]。GERD除烧心和反酸等典型症状外，还包括反流性胸痛综合征、反流性喉炎综合征、反流性咳嗽和/或哮喘综合征，甚或引发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)[3]。Wise等[4]证实有58.6%的OSAS患者同时伴有GERD症状，OSAS与GERD互为因果，相互影响、加重。对于HH合并GERD患者，腹腔镜下HH修补术联合胃底折叠术以创伤小、恢复快、并发症少等优势已成为主要的手术方法[5]。本文回顾性分析2014年7月至2016年4月，新疆维吾尔自治区人民医院住院并确诊HH合并GERD合并OSAS并行腹腔镜下HH修补术联合胃底折叠术的22例患者临床资料，旨在探讨腹腔镜下HH修补术联合胃底折叠术对OSAS的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年7月至2016年4月，新疆维吾尔自治区人民医院微创疝、腹壁外科住院确诊为HH合并GERD合并OSAS并行腹腔镜下HH修补术联合胃底折叠术的22例患者临床资料。其中，男性10例，女性12例；年龄35～68岁，平均年龄(50.4±9.7)岁，平均身高(168.6±7.0)cm,平均体质量(78.2±20.1)kg，平均体质指数(body mass index，BMI)为(27.7±4.2)kg/m2；合并糖尿病3例、高血压5例、冠心病2例、胆囊结石2例、贫血2例、哮喘2例。

OSAS诊断标准[7]：睡眠呼吸紊乱指数(apnea-hypopnea index，AHI)>5次/h即诊断为OSAS。

二.方法

1. 胃食管反流病调查问卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD-Q)评分量表[6]：所有患者术前、术后1年均在专科医师指导下认真、完整地填写GERD-Q量表，问卷按照烧心、反流、上腹痛、恶心、有无睡眠障碍、是否需要服用非处方药物等6项症状和1周内的发作频率进行评分，将烧心、反流、有无睡眠障碍、非处方药物服用情况，按0、1、2～3、4～7 d分别评为0、1、2、3分，将上腹痛、恶心的发作频率，按0、1、2～3、4～7 d分别评为3、2、1、0分，总分18分。

2. 多导睡眠监测(polysomnography,PSG)：本研究所使用多导睡眠监测仪由德国，型号：ApneaLink Air，注册号：20152212132；产品标准：YZB/GER2468-2015。其包括脑电图、心电图、胸腹部呼吸运动监测、氧饱和度(SpO2)监测系统。患者均在术前及术后1年行夜间睡眠监测，记录、报告并分析结果。

3. 手术方法：22例患者均由同一组医师团队，同一位主刀医师施行手术。全身麻醉生效后，采用经典五孔法，即脐上1 cm穿刺建立气腹，气腹压力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜探查，右肋缘下距剑突约15 cm处，置入10 mm trocar后使用克力木教授自制的“L”形牵肝器(“L”形牵肝器为克力木·阿不都热依木教授的专利，专利号：ZL 2010 2 0049682.2，主要作用为术中吊牵肝脏，充分暴露手术区域，给术者带来方便)，暴露食管裂孔。助手经左脐旁的5 mm trocar用无损伤抓钳抓持胃底部并向患者左下方牵拉，帮助显露食管裂孔处增大的环状缺损。术者通过剑突下5 mm及左肋弓下10 mm trocar置无损伤抓钳和超声刀进行解剖操作，游离双侧膈肌脚，将进入膈肌上方的腹段食管游离回腹腔，将根据HH大小，选择合适的补片可采用可吸收线或疝修补钉予以固定，然后超声刀离断胃短血管，充分游离胃底后，用无损伤抓钳抓持胃底大弯边缘处胃壁组织，经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧，自口腔插入食管扩张器至胃内，于食管下端用0号不吸收线间断缝合2～3针，完成宽约2 cm的胃底360°折叠(Nissen胃底折叠术)，缝线可穿透胃壁全层或胃壁浆肌层并固定于食管下段前壁。

4. 观察指标：22例患者术前均完善GERD-Q、食管24 h pH监测、高分辨率食管测压及多导睡眠监测(观察指标为：AHI，夜间SpO2<90%次数，夜间最低SpO2)等，术后1年住院再次复查GERD-Q及多导睡眠监测(观察指标为：AHI，夜间SpO2<90%次数，夜间最低SpO2)。

三、统计学方法

表1 22例HH患者合并OSAS患者的术前及术后1年指标

结 果

22例患者手术顺利，无一例中转术式等情况，术后无一例发生严重并发症；术前、术后1年平均BMI比较，差异无统计学意义(t=1.857，P=0.07)；术后GERD-Q量表评分较术前明显减低，反流症状明显改善；术后多导睡眠监测的各项指标均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

讨 论

HH临床表现交替重叠，涉及到多学科症状，最主要的特点是并发GERD。对于HH合并GERD患者可观察到更普遍的GERD相关性食管外呼吸道症状(如咳嗽或声嘶)，并且可能更容易出现夜间呼吸相关症状[8]。OSAS、GERD两种疾病均较为常见，OSAS与GERD发病机制有较多的相似因素,OSAS患者咽喉部粘膜炎症损伤程度与其AHI正相关[4]。GERD合并OSAS患者反流物对咽喉部和气道黏膜刺激后是否会导致上气道的塌陷性增加或痉挛而引起气道部分或完全阻塞，从而引发OSAS目前尚无大样本临床研究[9]。目前认为HH是导致GERD发病的重要因素，针对食管抗反流屏障减弱致胃食管反流的机制，外科医师设计实施了抗反流手术，通过抗反流手术重建胃食管交界处的抗反流屏障而降低反流时间、频率、量和高度等，只要任何一个反流参数改善，其相应反流相关症状及并发症就会得到改善。

本研究中，对诊断为HH合并OSAS患者22例，均采用腹腔镜下食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术治疗，而对OSAS症状未采取措施，术后1年GERD-Q量表评分较术后明显减低(P<0.05)，证实术后GERD症状有效控制，生活质量明显改善；术后AHI、夜间SpO2<90%次数、夜间最低SpO2等各项指标均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步证实术后患者的OSAS状况得到明显改善。OSAS是多因素诱发的疾病，GERD不是唯一的因素，但对于有些患者，GERD是诱发OSAS发生的持续因素，OSAS患者夜间窒息及觉醒次数等症状可能会由于GERD的存在而加重，若不消除这一因素，OSAS症状可能持续存在并难以控制。本研究发现腹腔镜下食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术治疗GERD相关的OSAS效果良好。GERD既能因酸刺激直接诱发喉痉挛、喉头水肿，也能通过刺激食管远端的黏膜感受器，加速迷走神经反射引起支气管痉挛，从而加重OSAS患者气道阻力，而且长期反复的刺激会增加呼吸道反应性[10]，针对GERD治疗可缓解OSAS症状。然而，OSAS患者中约有58.6%的患者有明显的GERD症状[4]，OSAS患者因睡眠期间上呼吸道易发生塌陷、阻塞而连续用力吸气，导致胸腔压力降低、食管内负压增加[11]；另一方面，OSAS患者夜间反复觉醒亦导致一过性食管下括约肌松弛[12]，这均可诱发或加重GERD。

综上所述，OSAS与HH及GERD可相互影响、互为因果、互相加重，腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术不仅能使HH合并GERD合并OSAS患者食管内症状得到有效控制，还可以有效改善OSAS症状。深入研究两者之间的相关性对于临床疾病的诊断及治疗均具有重要的价值,而机体的其他功能因这两种疾病单独或者共同作用所受的影响还待深入探讨。